Introducción
Son cada vez más numerosos los trabajos y medios de comunicación que nos hablan de los efectos beneficiosos derivados del consumo de alcohol y su repercusión sobre la mortalidad1. Sin embargo, la relación entre mortalidad y alcohol resulta mucho más compleja, y recomendar su consumo de forma generalizada sin realizar un balance de los riesgos y beneficios en cada caso concreto resulta en exceso simplista2-4. Como la definición que los autores hacen del consumo moderado no siempre es la misma, se estableció un único criterio: en bebedores diarios hasta 3 unidades por día (30 g/día) o su equivalente semanal, y en bebedores ocasionales hasta 5 unidades en 24 h, una vez al mes5.
La relación entre consumo moderado de alcohol y mortalidad varía según el riesgo que cada persona tenga respecto a las diferentes causas de muerte6. Además, hay evidencia de la relación dosis-dependiente, sin un umbral de consumo seguro, que presenta el alcohol con algunas causas de muerte, como la cirrosis hepática, los accidentes cerebrovasculares, determinados tipos de cáncer y otras enfermedades secundarias al consumo de alcohol2,3,7.
Hasta ahora, gran parte de los estudios que argumentaban estos efectos beneficiosos habían sido realizados en poblaciones con importantes factores de riesgo cardiovascular y demostraron una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas, que era producido básicamente por una importante disminución de las muertes de origen coronario6,8.
En las poblaciones en las que la causa predominante de muerte presenta una relación directa con el rango de consumo de alcohol cabe esperar que estos datos varíen sustancialmente7. En varones y mujeres < 40 años, cualquier rango de consumo de alcohol se asocia con un incremento de la mortalidad por todas las causas, aun tratándose de consumos ligeros, ya que en este grupo de población el riesgo de muerte por causa coronaria constituye un porcentaje insignificante3. Por ello, incluso importantes descensos en este tipo de muerte no modifican de forma significativa la mortalidad global1,8.
Una vez se ha demostrado que el consumo de alcohol puede resultar, en términos absolutos, beneficioso para la salud debemos llegar a un consenso acerca de las cantidades recomendables9. En consecuencia, no podemos recomendar 3 unidades diarias para todos los sujetos argumentando que se trata de un consumo moderado, sino que el concepto de consumo moderado variará según factores como la edad, el sexo y el tipo de población4,8,10.
Las directrices referidas al consumo de alcohol que se publican son cada vez más restrictivas, y conceptos como «bebedor responsable» han quedado obsoletas y han ido dando paso a otros términos más específicos, como «bebedor de bajo-alto riesgo»10. La característica común a todas ellas es el énfasis puesto en la necesidad de considerar cada caso individualmente, con sus factores de riesgo y su situación específica2,3. Así, la recomendación para la mayor parte de los grupos es la restricción del consumo de alcohol, lo cual se resume en la frase: «alcohol, cuanto menos mejor»9,10.
A pesar de esta tendencia restrictiva, al elaborar directrices que sean aceptadas y puestas en práctica de una forma generalizada por la población, hay un riesgo importante de aparición de consecuencias negativas en la salud pública4,10. Problemas psicosociales, sobre todo en el área de la productividad y las relaciones, pueden aparecer incluso en los casos de consumo ligero-moderado de alcohol7,10. Son precisamente este tipo de complicaciones, tan difíciles de valorar de una forma objetiva, las que nos llevan a cuestionarnos tanto la presencia de este tipo de directrices de aplicación generalizada como su libre difusión en los medios de comunicación2.
Son escasos los estudios que analizan la relación entre mortalidad y consumo de alcohol en la población joven, si bien la relación directa que presenta en este grupo poblacional parece bastante clara8. Partiendo del punto de que las causas más importantes de muerte en jóvenes son los accidentes de tráfico, las agresiones y el suicidio, y que el denominador común de todas ellas es el alcohol, parece lógico que sean escasos los estudios que buscan efectos beneficiosos capaces no sólo de contrarrestar estos importantísimos efectos negativos, sino también de crear un balance positivo que «justifique» el consumo de alcohol1,8.
Es en la población de mediana edad donde comienzan a aparecer los beneficios, en términos de mortalidad, y en la que más estudios se han realizado2,3,8. Las personas de edad avanzada constituyen el grupo poblacional en el cual este beneficio neto derivado del consumo ligero-moderado de alcohol es más marcado, pues es frecuente la presencia de factores de riesgo coronario y la posibilidad de complicaciones por consumos prolongados es menor7,11,12.
El objetivo de este trabajo consiste en realizar una revisión de los artículos publicados que analizan la relación entre consumo moderado de alcohol y mortalidad, con el fin de valorar si la relación beneficiosa entre alcohol y mortalidad por causa cardiovascular8 podría extrapolarse a la mortalidad por otras causas o bien a la mortalidad global. Asimismo, establecer las características de los grupos poblacionales para los cuales queda demostrado (edad, factores de riesgo, sexo, origen, etc.) y las cantidades a las que se atribuye este efecto beneficioso para la salud9. Sólo de este modo podremos establecer unas directrices basadas en la evidencia, es decir, en el equilibrio entre riesgos y beneficios absolutos3,4.
Metodología
Se utilizó como fuente de información la base de datos MEDLINE, en la cual se realizó una búsqueda de los artículos que analizan la relación entre el consumo moderado de alcohol y la mortalidad. Para ello se introdujeron como palabras clave «moderate alcohol», «mortality», «liver diseases», «violent death», «cancer» «alcoholic cardiomyopathy» y «coronary disease», y se realizó una primera selección según sus títulos.
Posteriormente se realizó una segunda selección y se descartaron los que no cumplieran alguno de estos 3 criterios: estudios que fuesen ensayos clínicos, estudios de cohortes prospectivos y estudios caso-control; por tanto, los que no perteneciesen a alguno de estos 3 grupos fueron desechados. No obstante, aunque no fueron incluidos como tales para este estudio, se solicitaron también los artículos de revisión con el fin de buscar si en la redacción del artículo o en la bibliografía se mencionaba algún artículo que fuese de interés y que no estuviera ya incluido. El período de revisión abarca desde 1990 hasta finales de 2003. Se rechazaron los artículos que no estuviesen redactados en inglés o castellano.
Finalmente, se realizó una tercera selección en función de los resúmenes y se descartaron los artículos cuyo tema de estudio no coincidiese con el de esta revisión, obteniendo un total de 74 artículos.
Con el fin de poder comparar los resultados obtenidos en cada uno de estos 74 artículos se elaboró una lista con las variables que se debían recoger en cada uno de ellos, que son las siguientes: tipo de estudio (caso-control, cohortes, ensayo clínico), número de casos, período de observación, intervalo de edad, sexo, rangos de consumo de alcohol, patrón de consumo, tipo de bebida, variables de estudio, riesgos relativos e intervalos de confianza.
Los datos de consumo de alcohol se convirtieron a una medida estándar de unidades de consumo por día. De este modo se facilita la comparación directa de los resultados obtenidos en cada uno de los artículos, para evitar que la gran variedad de medidas utilizadas pueda llevarnos a confusión en la interpretación de tales resultados. En algunos estudios el autor utiliza igualmente, como medida del consumo de alcohol, las «unidades». Sin embargo, la equivalencia de dichas unidades en cuanto a su contenido en gramos de alcohol no siempre es la misma (refiriéndonos con el término «alcohol» al alcohol etílico puro). En otros casos, el problema es que no se ha definido el contenido de alcohol de estas unidades. En la revisión se consideró que el contenido de alcohol de cada unidad es de 12 g en Estados Unidos, 10 g en Europa y Australia y 21,2 g en Japón, realizando las adaptaciones necesarias para que los riesgos de mortalidad que establecen los distintos autores hagan referencia a las mismas cantidades de alcohol. Si la medida utilizada era mililitros de alcohol, se calculó el contenido de alcohol asumiendo el siguiente porcentaje: cerveza 4%, vino 12% y licores 40%. Una vez obtenidos estos datos se calcularon los rangos de consumo de alcohol a los cuales se atribuye cada riesgo relativo.
En 67 de los 74 artículos revisados se reflejaban los riesgos relativos y los intervalos de confianza (IC) del 95% para cada rango de consumo de alcohol, por lo que no fue necesario calcularlo en el momento de la revisión. En uno de los artículos, los riesgos relativos y sus correspondientes IC eran calculados para cada una de las causas de muerte y no para la mortalidad global. No obstante, el grupo de referencia utilizado para calcular estos riesgos no siempre es el mismo. Así, si bien en la mayoría de ellos se utilizaba el grupo de no bebedores como referencia, en un pequeño número de artículos se utilizaba el grupo de consumo moderado, al cual se atribuía un riesgo relativo de 1. Es necesario tener en cuenta esto a la hora de comparar el valor numérico de los distintos riesgos relativos.
Refiriéndonos al grupo de no bebedores, utilizado como referencia en la mayor parte de los casos, el tipo de sujetos incluidos en él tampoco coincide en todos los artículos. Así, si bien algunos autores hacen distinción entre sujetos no bebedores y sujetos ex bebedores, para otros quedan incluidos dentro de la misma categoría. Teniendo en cuenta que el riesgo de mortalidad puede variar de unos a otros, esto puede llevarnos a un sesgo por el que se atribuye al consumo moderado de alcohol un mayor efecto beneficioso del que realmente presenta.
Una vez obtenidos los datos de todas las variables que se habían seleccionado, se elaboró una tabla para plasmar los valores de cada una de las variables para cada uno de los artículos, con el fin de reflejar de forma explícita el contenido del estudio y permitir, así, una comparación rápida y directa.
Resultados
Hasta ahora, la mayor parte de los estudios publicados con referencia al consumo de alcohol tenían como objetivo valorar el efecto producido sobre la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular. En el presente estudio se ha pretendido realizar una revisión de los últimos resultados obtenidos en cuanto a la relación entre consumo moderado de alcohol y mortalidad global, así como otras causas.
De los 74 artículos revisados, solamente en 2313-34 se incluye en el estudio a individuos < 30 años y en 301,8,13-39, a < 40 años, de lo que se concluye que los estudios sobre el consumo de alcohol realizados en sujetos jóvenes son limitados. La conclusión uniforme a la que llegan estos 30 artículos es que, en individuos jóvenes, cualquier consumo de alcohol produce un aumento de la mortalidad, tanto la mortalidad global como por cada causa específica, debido a la baja incidencia de factores de riesgo coronario en este grupo de edad y a la alta incidencia de otras causas de muerte, como los accidentes de tráfico, las agresiones o el suicidio, que presentan una relación directa con el consumo de alcohol.
El riesgo de mortalidad por todas las causas en bebedores moderados de alcohol en comparación con no bebedores es significativamente menor en la población de mediana y avanzada edad, como muestran 19 de los 21 artículos1,4,6-8,11-13,15,16,35,36,40-46 que analizan la mortalidad global. De los 2 restantes14,47, en uno de ellos no se encuentran evidencias de esta disminución de la mortalidad47 y en el otro se compara únicamente entre consumidores de alcohol14. La relación que presentan alcohol y mortalidad tiene forma de «U» y 5 autores4,15,16,40,41 atribuyen el riesgo más bajo tanto al consumo moderado como al ligero.
Este descenso del riesgo es más evidente en poblaciones con importantes factores de riesgo cardiovascular y en sujetos de mayor edad. La dosis definida como consumo moderado es sensiblemente inferior para las mujeres.
Los riesgos atribuibles a los distintos tipos de bebidas alcohólicas son analizados por 5 autores12,36,41,42,46: 4 de ellos12,36,42,46, que comparan el vino, la cerveza y los licores, establecen que únicamente el consumo moderado de vino está asociado con este descenso de la mortalidad global, no siendo así para el resto de bebidas alcohólicas. Sin embargo, es precisamente el consumo moderado de vino el que presenta una relación más directa con el riesgo de padecer cáncer de mama en la mujer joven26.
Si se analiza por otra parte la relación del consumo moderado de alcohol con las distintas causas de muerte, se encuentra que únicamente hay una relación beneficiosa con la mortalidad por causa cardiovascular33,48-55, y en una población muy determinada. Así, estos efectos beneficiosos aparecerían en una población de mediana edad48-55 (definida por la mayor parte de los autores por el intervalo entre 40 y 70 años) que no haya presentado episodios coronarios previamente56, con un patrón de consumo regular34,48 y que no inicie el consumo de alcohol a una edad «madura»57. Los sujetos que no adopten un patrón de consumo regular sino esporádico34, que estén diagnosticados previamente de enfermedad coronaria56 o bien que inicien el consumo a una edad avanzada58 no sólo no presentan una disminución del riesgo de muerte por causa cardiovascular, sino que presentan un aumento del riesgo de muerte por otras causas35,57,58. Se debe considerar también que de los 13 artículos33,34,48-58 que analizan la mortalidad por causa cardiovascular 10 de ellos49-53,55-59 obtienen sus resultados de una población predominantemente masculina. Podría suceder, pues, que estos resultados no fueran extrapolables a la población general.
La mortalidad por miocardiopatía alcohólica38,39,59-71, cirrosis hepática19-21,37,72-75 y muerte violenta17,18,76, así como por la mayor parte de los distintos tipos de cáncer22,33,77, se ve aumentada de forma significativa incluso con consumos ligeros de alcohol, independientemente de la edad o factores de riesgo de la población analizada. De los 74 artículos, sólo en 4 de ellos29,30,33,77 no se obtienen estos resultados: en 329,30,77 en que se estudia el riesgo de presentar cáncer de pulmón y no se encuentran resultados significativos y en 133 en el que se establece un menor riesgo de cáncer de endometrio en las mujeres < 55 años con un consumo moderado de alcohol.
Parece evidente, por tanto, que en determinados grupos poblacionales el consumo moderado de alcohol se asocia con un menor riesgo de mortalidad global en comparación con el de los no bebedores. No obstante, de los 21 artículos que analizan la mortalidad global, únicamente 316,44,47 diferencian entre sujetos no bebedores y ex bebedores y, sin embargo, el riesgo de muerte es distinto para ambos grupos. Cabe la posibilidad de que se esté creando un sesgo a la hora de establecer los distintos rangos de consumo, lo cual haría que la comparación posterior de los resultados no fuese válida. Si esto fuese así, este efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol sobre la mortalidad, incluso en este grupo poblacional específico, podría no ser cierto o, por lo menos, no en la medida en que ahora se le atribuye.
Podemos decir que la relación beneficiosa entre consumo moderado de alcohol y mortalidad está reducida a un grupo poblacional específico y siempre que la principal causa de muerte de dicha población sea de tipo cardiovascular. No se consideran como factores de riesgo de dicha población los problemas psicosociales, familiares, laborales o el riesgo de dependencia, cuyo riesgo de aparición se encuentra ya desde consumos moderados y que podrían modificar los resultados obtenidos. Así, los sujetos bebedores ligeros o moderados de alcohol presentan un mayor riesgo de dependencia alcohólica que los no bebedores y esta dependencia se asocia, de forma significativa, con un aumento de la mortalidad, tanto en el propio sujeto como en los que conviven con él.
Conclusiones
1. No hay un nivel de consumo moderado de alcohol que, de forma universal y para todos los grupos de edad y sexo, disminuya la mortalidad global.
2. El efecto protector cardiovascular del consumo moderado sólo sería aplicable a individuos de 40-70 años, varones con consumo regular y siempre que el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular sea mayor que el de otras enfermedades relacionadas con el alcohol (cirrosis, miocardiopatía, cáncer, agresiones, suicidio, etc.).
3. Los mensajes sobre los beneficios del consumo moderado deben individualizarse y limitarse al ámbito de la comunicación médico-paciente.
4. En términos generales, lo único que debe transmitirse con claridad a la población es que, en ningún caso, el incremento de la ingesta de alcohol es una medida recomendable para prevenir la cardiopatía isquémica. Aunque los bebedores moderados pueden mantener su consumo, jamás se debe recomendar el consumo de alcohol en los abstemios.
