Objective. To evaluate the clarity and efficacy of the information given to patients by doctors, in the hospital emergency ward (HEW) and the influence of accompaying people on such information.
Design. Descriptive transverse study.
Setting. HEW of the Hospital General of Segovia.
Patients and other participants. 171 patients seen at the HEW between July and September of 1993.
Measurements and main results. An oral questionnaire consisting on 15 items incluiding: age, sex and sociocultural profile of the patient, presence of a companion, knowledge the doctor's identify, oral information recived during the stay and oral and written recommendations at the time of discharge, was used. The report of discharge delivered to the patient was used for contrast. Only 20 patients (11.7%) knew the name of the doctor who attended them; a statistically significant difference (p>0.01) was found in favour of those who were accompanied. In spite of the fact that 97.6% of the patients said that they had received a clear information and that 88.9% of them did referred to have no doubts, only 71.9% of them were able to repeat correctly the treatment recommended at the time of discharge. A 50% of the patients were able to read and understand the written report, while 19% of them did not understand it and another 20% considered it illegible.
Conclusions. In order to guarantee the patient's compliance with recommendations given at the time of discharge of a HEW, it is necessary to improve oral and writen information given to them, relying on the presence of a companion and checking their assimilation.
Objetivo. Evaluar la claridad y eficacia de la información transmitida al paciente por los médicos de un servicio de urgencias hospitalario y la influencia del acompañante en su recepción.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Servicio de Urgencias del Hospital General de Segovia.
Pacientes y otros participantes. Pacientes que acudieron al servicio de urgencias entre julio y septiembre de 1993 (171).
Mediciones y resultados principales. Encuesta oral de 15 ítems que incluía como variables edad, sexo, nivel sociocultural, presencia de acompañante, conocimiento de la identidad del médico, información oral recibida durante la estancia, e información oral y escrita de las recomendaciones al alta. Se utilizó como contraste el informe de alta entregado al paciente. Sólo 20 pacientes (11,7%) conocían el nombre del médico que les atendió, existiendo diferencia estadísticamente significativa (p<0,01) si acudían acompañados. A pesar de que el 97,6% decían haber recibido la información con toda claridad y que el 88,9% no referían tener duda alguna, sólo el 71,9% era capaz de repetir correctamente el tratamiento recomendado al alta. Un 50% había podido leer y entender el informe escrito, mientras que un 19% admitía no comprenderlo y un 20% lo consideraba ilegible.
Conclusiones. Es necesario mejorar la información oral y escrita proporcionada a los pacientes que acuden a un servicio de urgencias, contando con la presencia del acompañante y comprobando su asimilación para garantizar el cumplimiento de las recomendaciones al alta.
Introducción
En las últimas décadas, numerosos autores estudian los aspectos de comunicación y relación médico-paciente analizando diversas situaciones que se presentan en el trabajo habitual y proponiendo herramientas y soluciones adecuadas a las peculiaridades de cada tipo de entrevista clínica1-7.
Sin embargo, la relación entre médico y paciente ha sido poco analizada en ciertos encuentros clínicos, como es el que ocurre en un servicio de urgencias de un hospital. Aquí el contacto es, en general, más breve, existe un mayor grado de ansiedad en el entorno, no es posible realizar un seguimiento posterior del paciente y, a menudo, se ignoran los aspectos psicosociales. Muchas de estas consideraciones están sujetas a matices diferenciadores si el hospital es de nivel secundario o terciario.
En este ambiente la información transmitida al paciente y a sus posibles acompañantes es diferente a la facilitada en la consulta de atención primaria. Si no es bien comprendida en el momento, las posibilidades de que se cumpla lo recomendado tratamiento farmacológico, revisión por su médico de familia u otro especialista, etc., son muy bajas8. Al no existir contacto posterior entre el médico del servicio de urgencias y el paciente, no pueden resolverse las dudas o aclarar las informaciones mal asimiladas.
Con estas premisas nos propusimos evaluar si los médicos de un servicio de urgencias de un hospital de nivel secundario eran capaces de transmitir al paciente una información clara y eficaz sobre el acto médico en la urgencia y, especialmente, sobre la conducta que debían seguir en cuanto a tratamiento o revisiones sucesivas.
Pacientes y métodos
De la población de pacientes que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General de Segovia en el período comprendido entre agosto y septiembre de 1993, se captaron, mediante un muestreo aleatorio simple, 200 pacientes a los que se realizó una encuesta oral, una vez dados de alta de dicho servicio, siendo el tiempo medio entre ambos eventos de 10 minutos. El tamaño de la muestra se calculó para una precisión del 7%, con un nivel de confianza del 95% y en el caso más desfavorable (p=0,5).
La recogida de datos fue llevada a cabo cuando los pacientes salían del servicio de urgencias, por residentes de medicina familiar y comunitaria que no realizaban actividad asistencial en esos días, en un despacho habilitado para tal fin.
En el mes anterior a la puesta en marcha del trabajo de campo se realizó una prueba piloto durante 3 días, lo que permitió homogeneizar los criterios de interpretación de las respuestas del cuestionario.
El cuestionario que se diseñó incluía preguntas abiertas y cerradas. Constaba de una primera parte en la que se recogían los datos de filiación, la presencia o no de acompañante y se valoraba el nivel sociocultural del paciente a partir del máximo nivel de estudios alcanzado. La segunda parte contenía 10 preguntas sobre la información oral recibida por el paciente en relación con pruebas diagnósticas y tratamientos recibidos durante su estancia en urgencias, así como sobre la conducta posterior que debía seguir. Cuatro preguntas evaluaban la comprensión de la información oral y escrita y la presencia de dudas sobre ella. Por último, se les invitaba a expresar libremente tanto su opinión como su grado de satisfacción.
Para la valoración de las respuestas se consideró como una unidad al paciente-acompañante, salvo cuando el primero tenía menos de 14 años (edad pediátrica) o presentaba dificultades físico-psíquicas para responder (sordera, ceguera, retraso, etc.), en cuyo caso se tenía en cuenta al acompañante.
En todos los casos se utilizó como patrón de contraste el informe escrito del servicio de urgencias que se entrega al ser dado de alta el paciente.
Para el procesamiento de la información se utilizó un ordenador equipado con los programas dBASE III-Plus y el paquete estadístico SIGMA. El análisis de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de ji al cuadrado con la corrección de Yates.
Resultados
Sólo fue posible analizar 171 encuestas, desestimándose el resto (29 en total) por diversos motivos (2 por negativa expresa del paciente a ser encuestado, 19 por ingreso hospitalario como destino y 8 por recogida parcial de los datos).
El 56,7% eran varones, y el 43,3%, mujeres. La edad media fue de 40±27,01 años (intervalo: 3 meses a 98 años). De todos los encuestados que acudieron al servicio de urgencias, 72 (42,5%) fueron atendidos en la sala general, 71 (41,5%) en la de traumatología y 28 (16,4%) en la de pediatría. El nivel de estudios se expone en la tabla 1.
En el 77,8% de los casos el paciente acudió con un acompañante al hospital, si bien éste participó en la recepción de la información en un 64,9% de las ocasiones. No se encontró una correlación significativa entre el nivel de estudios y la presencia o ausencia del acompañante en el momento de la información.
Sólo 20 pacientes (11,7% del total) conocían el nombre del médico que les había atendido. Los pacientes que estaban acompañados conocían con mayor frecuencia el nombre del médico, con una diferencia estadísticamente significativa para p<0,01.
Se realizaron pruebas diagnósticas a 114 de los encuestados, de los que 17 (14,9%) no se consideraron informados de su realización. Sólo 31 pacientes señalaron como pruebas diagnósticas realizadas en urgencias la toma de tensión arterial y de la temperatura, determinaciones que, por rutina, se hacen a todos los que acuden a la sala general.
Se pidió al paciente que enumerase las pruebas que le habían realizado durante su estancia en el servicio de urgencias, el diagnóstico que le habían comunicado y el tratamiento que le habían prescrito, cotejándolo con lo que se señala en el informe del alta. Se consideró como coincidencia positiva si el paciente tenía una idea aproximada de las pruebas realizas, del diagnóstico y del tratamiento, aunque no dijera los términos clínicos exactos. La coincidencia fue elevada, tal como se expone en la tabla 2. El no coincidir en el apartado de diagnóstico y tratamiento (48 pacientes) fue por exceso en el 35,4% 17 pacientes decían más de lo que se reflejaba en el informe, y por defecto en el 64,6% 31 pacientes decían menos de lo que aparecía en el escrito.
Había 140 pacientes (81,9%) que recordaban el diagnóstico y el tratamiento recomendado, considerando como tales los que su relato coincidía con el informe escrito (123 casos) y los que aportaban información por exceso (17 personas). No se encontró correlación estadística significativa entre el nivel de estudios o la presencia de acompañante, y el conocimiento de las pruebas diagnósticas y tratamientos instaurados.
Cuando se invitaba a los pacientes a que leyeran el informe escrito facilitado al alta, 32 (19%) podían leerlo aunque admitían no entenderlo, mientras que 34 (20%) lo consideraban ilegible y por tanto no lo entendían (fig. 1). Sólo 5 pacientes (2,9%) habían leído el informe antes de salir de urgencias. La presencia del acompañante aportó una mejora significativa (p<0,01) en la comprensión y legibilidad del informe escrito.
A pesar de todo, el 97,6% de los pacientes encuestados referían haber recibido toda la información con claridad y casi la totalidad (95,9%) se mostraban satisfechos con el trato recibido. El 88,9% declaraba no tener dudas, no existiendo correlación estadística significativa entre la presencia de acompañante y la existencia de dudas al terminar la estancia en el servicio de urgencias.
Discusión
La información que los sanitarios transmitimos a nuestros pacientes debe ir encaminada a conseguir una «conducta eficaz». Es decir, el paciente debe estar informado de lo que tiene que hacer para aliviar sus síntomas o para no recaer cuando sale de una consulta o, en nuestro caso, de un servicio de urgencias hospitalario. También debe saber a dónde tiene que acudir para ser revisado o estudiado con el fin de llegar a un diagnóstico o tratamiento adecuados. El ambiente en el que transcurre la información y las técnicas que se emplean condicionan, en gran medida, su asimilación4,8.
Un dato destacable de nuestro estudio es que cerca del 88% de los pacientes que acudieron a urgencias no sabían qué médico les había atendido. A pesar de no conocer el nombre, la relación fue buena, pues los pacientes salieron contentos con el trato recibido. La idealización del médico hospitalario y la situación estresante pueden ser la causa de que los pacientes vean esta despersonalización como algo normal9. Por otra parte, el médico de urgencias tiene una escasa relación con el paciente, pues en general sólo lo ve una vez y la situación condiciona que se dé poca importancia a estos detalles. A todo esto debemos añadir que ambos quieren resolver el problema puntual de forma rápida. Sin embargo, parece demostrado4,8,10-12 que el hecho de presentarse es una herramienta que condiciona una actitud más receptiva por parte del paciente para mejorar la conducta terapéutica. Aunque el encuentro médico-paciente sea tan especial como el que ocurre en la urgencia, creemos necesaria la presentación del personal que va a atender al enfermo, siempre y cuando la situación de éste lo permita.
Los acompañantes estuvieron presentes en más del 75% de los casos en que el paciente acude a urgencias. Este porcentaje resulta más elevado del que se plantea en estudios referidos a una consulta de atención primaria13, quizás porque piensan que el tipo de enfermedad es más importante o grave. Es destacable que en el 65% de los casos se informa estando presente el acompañante, lo que es de gran ayuda en la comprensión de la información, ya que, probablemente, éste no se encuentre tan estresado como el propio paciente y sea más receptivo a las pautas que podemos darle14. Además, la presencia del acompañante aporta una mejora significativa en el hecho de entender el informe de alta, como se demuestra en nuestro trabajo. Sin embargo, su presencia o ausencia en el momento de la información no aporta un mayor conocimiento de las exploraciones realizadas al paciente (puede ser porque se les obliga a esperar fuera), ni condiciona la presencia o ausencia de dudas (en general los pacientes dicen no tener dudas con acompañante o sin él).
Entre nuestros pacientes hubo quienes no consideraron pruebas diagnósticas técnicas tan rutinarias como la toma de tensión arterial y la determinación de la temperatura. La información que reciben los pacientes debería servir, también, para que fueran adquiriendo educación y cultura sanitaria. De ser así, sería posible aumentar el número de pacientes que reconocen como tratamientos la realización de suturas, colocación de escayolas, de sueros, etc.
Sorprende que bastantes pacientes relaten verbalmente más información de la que se recoge en el informe. Este dato puede ser positivo porque indicaría una buena información por parte del profesional, pero tiene el inconveniente de que su recuerdo dependerá de la memoria, existiendo mayor posibilidad de olvido. La situación contraria es más frecuente y no plantearía problemas. El paciente siempre tiene el informe de alta que puede enseñar a su médico de familia/general para que se lo explique. Esta conducta eficaz se refuerza cuando el médico lo reseña en el propio informe (práctica muy habitual). Además el paciente dispone del informe para leerlo con tranquilidad y sin el estrés de la urgencia. Bien es cierto que casi un 20% de los informes resultaron ilegibles (algunos incluso para el encuestador). Esto se podría mejorar con una mayor concienciación médica respecto a su importancia15. El informe, además de ser una ayuda para el paciente, debe constituir el compendio de la actividad asistencial, incluyendo una serie de datos mínimos sobre el diagnóstico, plan de seguimiento y tratamiento16,17. De esta manera será una fuente de información muy valiosa para el médico de atención primaria15.
En nuestro estudio, alrededor de un 20% de los pacientes no recordaba, 10 minutos después de ser dados de alta, cuál era su diagnóstico, cuál el tratamiento recomendado y si eran necesarios controles posteriores. De nuevo señalamos el estrés como causa principal, ya que no hemos hallado relación estadística con otros factores como el nivel de estudios. El médico puede contribuir a mejorar este hecho confirmando la información que posee el paciente antes del alta, «perdiendo» algo más de tiempo en una comunicación más efectiva8,14,18.
Es de destacar, a pesar de todo, el alto porcentaje de pacientes que expresaron haber recibido la información con claridad y no tener dudas. Aunque estos hechos pudieran estar relacionados con el «efecto examen» que ocurre al pasar una encuesta y el agotamiento del paciente, ya escasamente motivado una vez solucionado su problema, el dato es en sí mismo muy elocuente. También puede verse influido porque el cuestionario se entregaba a los pacientes nada más salir del servicio de urgencias.
Durante su estancia en urgencias el paciente suele estar bloqueado y, aunque no haga preguntas, es gratuito pensar que no está interesado en su proceso9. De ahí lo meritorio de que el paciente se sienta informado tanto de las pruebas que se le han solicitado como de los tratamientos administrados. Esto permite que tenga sensación de participación y no de olvido. El dedicar unos segundos, siempre y cuando no haya cosas más urgentes, cumpliendo el papel de informador reforzará los aspectos positivos de la relación medico-paciente y repercutirá más tarde en el cumplimiento del tratamiento7-9.
A la vista de estos resultados, podemos extraer como conclusiones:
La escasa personalización de la relación médico-paciente en el servicio de urgencias hospitalario.
La mejora en la recepción de la información que ocurre cuando el acompañante está presente.
La dificultad que tienen los pacientes para entender y leer el informe de alta que se le entrega (confiando mucha información a la memoria del paciente).
La afirmación de los encuestados de haber recibido la información con claridad, no tener dudas y estar satisfechos con el trato recibido.
Aunque los resultados pueden considerarse como buenos, ciertos aspectos podrían mejorarse. Entre otras posibles soluciones apuntamos:
Una mayor personalización de la relación (presentación por parte del personal sanitario, explicación o aviso de las pruebas diagnósticas o tratamientos a que se les va a someter, etc.).
La elaboración de una hoja de tratamiento aparte del informe de alta, muy fácilmente inteligible.
La comprobación sistemática de la asimilación de la información por parte del paciente y/o acompañante.
La posibilidad de apoyo por parte de agentes parasanitarios adiestrados para explicar y traducir la información en casos determinados.
Agradecimientos
Queremos agradecer a Francesc Borrell i Carrió la inestimable ayuda en la elaboración del estudio y las sugerencias aportadas.
