La técnica y los avances tecnológicos han hecho que en la actualidad se realicen una mayor cantidad de procedimientos invasivos en edades cada vez más precoces1,2.
Las causas más comunes de iatrogenia en niños son las cateterizaciones cardiacas y arteriografías, seguidas por las canulaciones para bypass cardiopulmonar, las punciones diagnósticas y las inyecciones intravenosas2,3.
Esta actitud intervencionista hace que complicaciones locales como trombosis arteriales, fistulas arteriovenosas, seudoaneurismas y disecciones, clásicamente pertenecientes a pacientes adultos, sean cada vez menos raras en edades tempranas1,2,4, aunque todavía insignificantes dada su escasa frecuencia5.
Exponemos el caso de una lactante de 2 meses de edad, con bajo peso al nacer (3,6kg en el momento del diagnóstico), con atresia pulmonar con ramas pulmonares confluentes y comunicación interventricular, que precisó a los 16 días del nacimiento conexión de ventrículo derecho a tronco pulmonar con parche de ampliación. Se encuentra colonizada por Klebsiella VIN y presenta insuficiencia tricuspídea moderada con hipertensión arterial pulmonar. Precisa oxigenoterapia domiciliaria a 0,25l de fracción de inspiración de oxígeno y porta sondaje nasogástrico para nutrición enteral.
La paciente es traída por segunda vez en 48h a urgencias del hospital infantil por presentar tumoración inguinal pulsátil en miembro inferior izquierdo de crecimiento progresivo, tras cateterismo cardiaco realizado 5 días antes. En la primera visita se consideró posible adenopatía y se pautó amoxicilina-clavulánico.
A la exploración presenta pulsos distales en ambos miembros inferiores, si bien en la pierna afecta son de menor intensidad. La tumoración pulsátil, de gran tamaño y dolorosa a la palpación, impresiona de seudoaneurisma femoral.
El eco-Doppler objetiva un seudoaneurisma en transición ilíaco-femoral de 22mm por 11mm de diámetro que produce compresión sobre una arteria femoral común de 2mm de diámetro máximo, sin apreciarse cuello del seudoaneurisma (fig. 1).
Tras informar a los padres de las posibilidades terapéuticas en una paciente de alto riesgo quirúrgico, se decidió realizar la trombosis mediante inyección de trombina recombinante humana (porción trombina de Tissucol®, Baxter, Deerfieel, IL, EE. UU.).
Bajo anestesia general se realizó punción ecoguiada de la lesión e introducción de 0,2ml de trombina. Durante la inyección, se objetivó un vasoespasmo distal severo con palidez y frialdad de la extremidad, aunque manteniendo flujo Doppler a nivel femoral (fig. 2). Se heparinizó a dosis plenas a la paciente, produciéndose recuperación de la perfusión distal y pulso pedio, pocos minutos después.
La evolución fue satisfactoria, manteniendo los pulsos distales y disminuyendo la masa inguinal. Fue dada de alta a las 48h, una vez comprobado en la ecografía control la ausencia de flujo en el seudoaneurisma, que aparecía totalmente trombosado con permeabilidad tanto de vena como de arterias femorales.
Se realizó un control ambulatorio primero semanal y después mensual hasta comprobar la completa reabsorción y desaparición del seudoaneurisma a los 2 meses del procedimiento.
La tendencia a la agresividad intervencionista en edades cada vez más temprana asocia de forma inherente un incremento de la morbilidad1.
En particular, las cateterizaciones cardiacas, principal causa de iatrogenia, alcanzan incidencias de entre el 0,3 al 20%4,6,7. Dentro de los factores de riesgo de complicaciones locales encontramos una edad menor a 3 años, la necesidad de múltiples punciones y el uso de catéteres de más de 6 French4, siendo el tamaño del catéter el principal factor de riesgo para la lesión arterial y el vasoespasmo que suele acompañar estos procedimientos8.
Aunque las publicaciones sobre el tema son escasas4, parece claro que la exploración clínica suele ser suficiente para el diagnóstico, corroborada mediante eco-Doppler, que en estas edades suele ser accesible2,4,6.
El tratamiento con trombina está ampliamente validado en adultos, con resultados a corto-medio plazo muy buenos, y con menor morbilidad comparada con la cirugía tradicional9. Es cierto que precisa de características anatómicas para garantizar la seguridad del procedimiento, aunque también hay documentados casos de trombosis en seudoaneurismas que no cumplen estas particularidades10.
No existen recomendaciones para el uso de trombina humana en el tratamiento en niños. No obstante, la alternativa quirúrgica con parche o bypass de vena es un tema controvertido, sobre todo en pacientes de muy corta edad, ya que el tamaño de los vasos y su tendencia al espasmo, hacen de la reparación quirúrgica una técnica muy compleja5. Además, la incidencia de complicaciones isquémicas tras el tratamiento es alto, con hasta un 41,2% de incidencia para isquemia aguda y 17,5% de isquemia crónica4. Por otro lado, como sucede en nuestro caso, se trata de pacientes que con frecuencia van a necesitar en el futuro nuevos cateterismos cardiacos, de manera que el tratamiento con trombina puede evitando un terreno reoperado para un acceso femoral futuro, lo que en nuestra opinión es otra ventaja.
Sobre la isquemia arterial aguda, tanto como consecuencia de la punción como complicación de la cirugía reparadora, es necesario puntualizar que raramente conlleva pérdida tisular dada la reserva funcional en estas edades para producir colateralidad, si bien, sí que pueden suponer secuelas severas con alteraciones sobre el crecimiento de la extremidad afectada, sobre todo en edades tempranas1–3,6. Resaltamos la experiencia vivida del vasoespasmo severo y clínicamente significativo inmediatamente después de la inyección de trombina que revirtió con calor local y heparinización sistémica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
