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Vol. 69. Núm. 4.
Páginas 214-221 (Julio - Agosto 2017)
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Vol. 69. Núm. 4.
Páginas 214-221 (Julio - Agosto 2017)
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DOI: 10.1016/j.angio.2017.01.003
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Sellado distal en ilíaca externa: ramificación ilíaca frente a la exclusión de la arteria hipogástrica
Extern iliac as distal sealing: Iliac branch device versus hypogastric exclusion
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P. Bargay Juan
Autor para correspondencia
pbargay1798@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Plaza Martínez, L.A. Pepén Moquete, M. Ramírez Montoya, V. Molina Nacher, F.J. Gómez Palonés
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Características de la muestra: factores de riesgo
Tabla 2. Características anatómicas de los 2 grupos
Tabla 3. variables intraoperatorias y días de ingreso
Tabla 4. Causas de reintervención y tratamiento de la muestra
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Resumen
Objetivo

Comparar los resultados del sellado distal del EVAR en ilíaca externa (IE) mediante ramificación ilíaca frente a la exclusión de la arteria hipogástrica.

Pacientes

Incluimos a 67 pacientes desde 2007 hasta 2014, en los que incluimos 25 ilíacas con branched ilíaco (grupo i) y 77 con fijación en IE y exclusión hipogástrica (grupo ii).

Métodos

Mediante análisis retrospectivo valoramos factores sociodemográficos y comparamos parámetros intraoperatorios, estancia hospitalaria, complicaciones en la evolución como claudicación glútea ipsolateral, trombosis de rama, migración, reintervención y crecimiento de la ilíaca común (IC) mediante el seguimiento clínico y radiológico.

Resultados

El seguimiento medio fue de 26,7 y 49,3 meses en el grupo i y ii, respectivamente. Sin diferencias en estancia hospitalaria, el tiempo de escopia, la dosis de irradiación el tiempo quirúrgico y el contraste empleado fue mayor en el grupo i.

En el 50,6% del grupo ii se embolizó la hipogástrica. El éxito técnico del branched fue del 92%.

La tasa de complicaciones entre grupo i y ii: claudicación glútea del 4 y el 36% (p<0,0001), la tasa de trombosis de rama a los 24 meses fue del 6 y el 10,4% (p<0,2) y de reintervención del 6 y el 12% (p: 0,1) respectivamente. El grupo ii presentó 4 casos de migración distal y 4 casos que precisaron extensión de rama. La disminución de la IC en el seguimiento fue de 3,4cm y 2cm, respectivamente (p: 0,09).

Conclusión

En nuestra serie, la menor tasa de complicaciones del dispositivo ramificado en el sellado distal en IE, podría justificar su empleo en pacientes seleccionados.

Palabras clave:
Aneurisma de aorta abdominal
Isquemia glútea
Embolización
Aneurisma ilíaco
Abstract
Objective

To compare the results of endovascular aneurysm repair (EVAR) in external iliac (EI) as distal sealing using an iliac branch device (IBD) versus the exclusion of the internal iliac artery.

Patients

The study included 67 patients treated by EVAR between 2007 and 2014 that were divided into two groups. Group I included 25 iliac arteries receiving an iliac branch device, and group ii with 77 iliac arteries in which their sealing was in EI with hypogastric exclusion.

Methods

A retrospective study was conducted in an assessment and comparison was made using the characteristics, risk factors, intra-operative parameters, and days in hospital. Complications, such as ipsilateral buttock claudication, limb occlusion, device migration, re-interventions, and growth of common iliac (CI), were followed by physical and radiological examinations.

Results

Mean follow-up was 26.7, and 49.3 months in the group i and ii, respectively. There were no differences in days in hospital, but the fluoroscopy time, radiation dose, procedure time, and contrast was higher in group i.

The hypogastric artery was embolised in 50.6% of group ii, with 92% technical success with the IBD in group i.

The complication rate between group i and ii: buttock claudication was 4% and 36% (P<.0001), the limb occlusion rate at 24 months was 6% and 10.4% (P<.2), and re-intervention was 6% and 12% (P=.1), respectively. Group II had 4 cases of distal migration, and 4 cases requiring extension to EI. The CI diameter decreased by 3.4cm and 2cm, respectively (P=.09).

Conclusion

In our series, the low rate of complications in distal sealing with iliac branch devices could justify their use in selected patients.

Keywords:
Aortic aneurysm
Buttock ischaemia
Embolisation
Iliac aneurysm
Texto completo
Introducción

La reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal (EVAR) ha conseguido disminuir la morbilidad con respecto a la cirugía abierta1. No obstante, existen inconvenientes anatómicos desfavorables que dificultan el sellado y la fijación, como los cuellos infrarrenales complejos por angulación, morfología o longitud limitada y la afectación del sector ilíaco en el sellado y fijación distal2.

Para el sellado proximal desfavorable, se han desarrollado endoprótesis ramificadas y fenestradas con el propósito de obtener un sellado suficiente y de garantías sin comprometer la permeabilidad de las ramas viscerales.

En los aneurismas de aorta abdominal (AAA), la afectación aneurismática del sector ilíaco se estima en un 20-40%3. En este grupo de casos se puede realizar la exclusión de la arteria hipogástrica (AH) mediante extensión de rama hasta la arteria ilíaca externa (IE), que convencionalmente requieren embolización del tronco común de la AH, si bien esto aumenta el riesgo de complicaciones isquémicas pélvicas, como la claudicación glútea, la disfunción eréctil, la colitis isquémica o la isquemia medular4-7.

Existen otras opciones intravasculares de recurso que pueden mantener el flujo hacia la AH de forma directa o indirectamente por flujo retrógrado, como lo son la técnica Bell-bottom, en la que se fija la endoprótesis a la arteria ilíaca común (IC) dilatada con extensión endoprotésica de gran diámetro; la técnica de doble barrel, en la que se colocan dos dispositivos diferentes sobre la extensión ilíaca uno hacia la IE y otro hacia la AH, y también existen otras técnicas que precisan cirugía abierta asociada y perfunden la AH de forma indirecta desde la femoral contralateral por medio de derivación extraanatómica.

Los iliac branch device (IBD) son dispositivos que han sido fabricados de forma específica para la preservación del flujo directo sobre la AH y en el momento actual son 2 los dispositivos aprobados por la Food and Drugs Administration:

  • El IBD de Cook, el ZBIS (Cook Medical Inc, Bloomington, Indianápolis. EE. UU.), que está formado por una malla de poliéster con un cuerpo metálico de acero y con un Z-stent de nitinol en la parte distal de la rama hipogástrica. Este dispositivo incluye un catéter y una guía premontados sobre la ramificación para su correcta cateterización. El perfil de este dispositivo es de 20 Fr de diámetro externo, ya que se encuentra montado sobre el introductor. La extensión hipogástrica se realiza mediante abordaje femoral contralateral o bien desde acceso húmero-axilar con un stent cubierto balón-expandible (fig. 1).

    Figura 1.

    Dispositivo ramificado para la arteria hipogástrica de Cook (ZBIS).

    (0,07MB).
  • El IBD de Gore, el IBExcluder (Gore, Flagstaff, Arizona, EE. UU.), que está formado por una malla de ePTFE® con un cuerpo metálico de nitinol sinusoidal. Este dispositivo incluye un tutor metálico en la ramificación que se intercambia por una guía que posteriormente será «cazada» por vía femoral contralateral para colocar la extensión hipogástrica, que en este dispone de una específica del mismo material y autoexpandible. El perfil del dispositivo precisa de un introductor de 16 Fr para su colocación (fig. 2).

    Figura 2.

    Dispositivo ramificado para la arteria hipogástrica de Gore (IBExcluder).

    (0,12MB).

El objetivo del presente estudio es comparar los resultados del sellado distal del EVAR en IE mediante ramificación ilíaca frente a la exclusión de la AH.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, unicéntrico y comparativo, en el que se incluyeron de forma consecutiva los aneurismas de aorta tratados de forma intravascular entre enero del 2007 y diciembre del 2014 mediante EVAR con al menos una de las ramas ilíacas con el sellado distal en la IE.

Todos los pacientes incluidos debían presentar al menos una angio-TC preoperatoria y un seguimiento clínico, físico y radiológico con tomografía.

En el periodo que comprende el estudio se realizaron 198 EVAR de forma programada. Se excluyó a los pacientes que el sellado distal se había realizado exclusivamente en la IC. Esto redujo la muestra a 81 pacientes con 162 ilíacas (de las cuales 126 su sellado fue en IE) y por pérdida de seguimiento o falta de la tomografía preoperatoria la muestra final resultó de 67 pacientes y 102 ilíacas con sellado en la IE.

La muestra se dividió en 2 grupos según el tipo de dispositivo ilíaco implantado: el grupo i correspondió a los casos de dispositivo ramificado para la AH y el grupo ii al sellado en la IE con exclusión de la AH. Para los parámetros analizados por pacientes, los pacientes que presentaran sellado en IE con IBD y con sellado simple en IE contralateral se incluyeron en el grupo i (fig. 3).

Figura 3.

Algoritmo de la muestra y división de los 2 grupos.

(0,09MB).
Estudio preoperatorio

Se valoraron las variables sociodemográficas de comorbilidad y los factores de riesgo mediante anamnesis, estudio preanestésico y analítico.

Las imágenes Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) de la tomografía preoperatoria fueron procesadas para su estudio en una estación de trabajo tipo Oxiris imagen software® (Pixmeo Sàrl, Bernex, Suiza) y mediante la realización de la línea central (center lumen line o CLL) se valoraron los diámetros máximos aórticos, de la IC y el diámetro en la zona de sellado en la IE.

Estudio perioperatorio

Se recogieron las variables de tiempo quirúrgico, dosis de irradiación, tiempo de escopia y volumen de contraste empleado.

Se cuantificaron el número y el tipo material empleado en relación con el sellado distal. Y el sobredimensionamiento en el sellado de la IE.

También se valoró la tasa de éxito técnico inmediato, que en el grupo del IBD se consideró como la correcta colocación del dispositivo ramificado con permeabilidad tanto de la extensión para la IE, como la de hipogástrica, y en el grupo ii se valoró el éxito de embolización hipogástrica.

Se analizó el tiempo de estancia hospitalaria tanto para el tratamiento del aneurisma, como si había precisado ingreso previo para embolización hipogástrica, diferenciando entre los días de ingreso en unidad de cuidados intensivos y en planta hospitalaria.

Estudio postoperatorio

En el último control tomográfico se valoraron la permeabilidad del dispositivo, las complicaciones como la trombosis de la rama hipogástrica o de la IE, endofugas tipo ib, iii, ii desde la hipogástrica o la migración del sellado distal (desplazamiento de la endoprótesis en la zona de sellado > 10mm). Mediante la realización del CLL, se midieron de nuevo los diámetros máximos de la IC.

Mediante exploración física y anamnesis, se valoró la claudicación glútea. Además de la mortalidad relacionada con el aneurisma, mortalidad global y causas de la muerte. En el seguimiento se analizó también la tasa de reintervención por todas las causas o por complicación del sellado ilíaco.

Estadística

El procesamiento de datos se realizó con el programa IBM SPSS Stadistics® (versión 20) y el análisis estadístico mediante el test t de Student para la comparación de medias de muestras independientes, tablas de contingencias para variables dicotómicas, chi al cuadrado de Pearson para el contraste de proporciones y el método de Kaplan-Meier con el test de log-rank para la comparación de supervivencia y complicaciones en el seguimiento.

Resultados

Las características preoperatorias y los factores de riesgo de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 1. Destacando el menor riesgo cardíaco por parte del grupo i.

Tabla 1.

Características de la muestra: factores de riesgo

Factor de riesgo  Grupo I  Grupo II 
Edad (años)  72,4  73,3  0,6 
Varón  100%  98%  0,9 
Fumador  39%  20%  0,08 
Exfumador  44%  69%  0,06 
DM  56%  37%  0,5 
HTA  78%  91%  0,4 
Dislipidemia  61%  67%  0,9 
Cardiopatía  11%  41%  0,0006 
Revascularización coronaria  12%  22%  0,4 
ACV  6%  8%  0,6 
EPOC  11%  20%  0,4 
IRC  16%  12%  0,6 

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica.

Las características anatómicas aortoilíacas se muestran en la tabla 2, siendo significativo el menor diámetro del AAA y el mayor diámetro de la IC del grupo i.

Tabla 2.

Características anatómicas de los 2 grupos

Característica  Grupo I  Grupo II 
Diámetro AAA (mm)  53,3 (r: 2,5-7,2)  63,1 (r: 3,2-11)  0,03 
Diámetro IC (mm)  28,8 (r: 18-60)  20,9 (r: 10-66)  0,001 
Diámetro IE (mm)  9,6 (r: 7-11)  9,4 (r: 7-12)  0,3 
Sobredimensión IE  19,6% (r: 9-50)  27,3% (r: 9-62,5)  0,005 

AAA: aneurisma de aorta abdominal; IC: arteria ilíaca común; IE: arteria ilíaca externa; Sobredimensión: entre el diámetro de la IE y el de la rama endoprotésica.

El grupo de IBD o grupo i constaba de 25 ilíacas (24,5%) tratadas en 18 pacientes, de las cuales en 20 casos el dispositivo implantado fue el ZBIS de Zenith® (Cook Medical Inc, Bloomington, Indianápolis, EE. UU.) y en 5 el IBD de Excluder® (Gore, Flagstaff, Arizona, EE. UU.).

Y el grupo ii o grupo de exclusión hipogástrica constaba de 77 ilíacas en 49 pacientes.

Resultados intraoperatorios

En el grupo i se objetivó una tasa de éxito técnico del 92% para la colocación del IBD. En este grupo, en la extensión de la rama hipogástrica se empleó un único stent cubierto en 21 casos (84%), en 2 casos se utilizaron 2 stents cubiertos y en uno se emplearon 5 stents. El 79% de los stents cubiertos de sellado distal fueron balón-expandibles: 14 Advanta V12 (Atrium Medical Corporation, Hudson, NH, EE. UU.), 5 Begraft (Bentley, InnoMed, Hechingen, Alemania); y el 21% autoexpandibles: 5 extensión hipogástrica de Excluder y un caso de Viabahn (Gore, Flagstaff, Arizona, EE. UU.). En 4 casos se asoció un stent descubierto, en un caso balón expandible y los otros 3 autoexpandible.

Las extensiones ilíacas empleadas en el grupo ii fueron 29 Zenith® (Cook Medical Inc, Bloomington, Indianápolis, EE. UU.), 37 Excluder® (Gore, Flagstaff, Arizona, EE. UU.) y 11 Endurant® (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EE. UU.). En el 62,3% se emplearon únicamente una extensión, en el 36,3% 2 extensiones y en el 4% (3 casos) se emplearon hasta 3 extensiones ilíacas para el sellado distal. En este grupo, el porcentaje de embolización hipogástrica fue del 50,6%, con un éxito técnico del 90%. Para la embolización de la AH se precisó en un 88% 2 o más coils. En un caso, la embolización se realizó con amplatzer.

Otras variables intraoperatorias estudiadas, como el tiempo quirúrgico, el tiempo de escopia y la dosis de irradiación, se mostraron favorables al grupo ii de forma significativa (tabla 3). Sin embargo, estas diferencias no tuvieron repercusión en el tiempo de ingreso, siendo este menor en el grupo i, sin ser este estadísticamente significativo. Además, en el grupo ii el 22,1% precisaron ingreso previo para la embolización hipogástrica.

Tabla 3.

variables intraoperatorias y días de ingreso

Variables  Grupo I  Grupo II 
Tiempo quirúrgico (min)  288  210  0,001 
Tiempo de escopia (min)  63  30  0,013 
Dosis irradiación (Gy/cm2228  95  0,001 
Contraste  233  196  0,1 
Días en UCI  1,08  1,4  0,5 
Días ingreso  4,84  5,4  0,4 
Días total (ingreso previo+EVAR)  5,9  7,3  0,2 

Gy: Gray; EVAR: reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Resultados de seguimiento

El seguimiento medio fue de 26,7 meses para el grupo i (r: 91-12m) y en el grupo ii de 49,3 meses (r: 101-12m), con p<0,004.

Durante el seguimiento en el grupo i se objetivó una tasa de trombosis de rama IE del 6% (un caso) a los 24 meses, permaneciendo en este caso la rama hipogástrica permeable. En el grupo ii, la tasa a los 24meses fue del 10,4% (8 casos), todos ellos durante el primer año (p<0,2) (fig. 4).

Figura 4.

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier de la trombosis de rama en los 2 grupos.

(0,11MB).

La tasa de reintervención por causa ilíaca a los 24meses fue del 6% en el grupo i y del 10,4% en el ii (p<0,3) (fig. 5).

Figura 5.

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier de la tasa de reintervención por causa ilíaca en los 2 grupos.

(0,11MB).

Las tasa global de reintervención del grupo i fue del 8%: un caso por trombosis de IE que precisó de angioplastia+stent a los 8 meses y otro caso por embolización de endofuga tipo ii desde arterias lumbares con crecimiento del saco aneurismático aórtico a los 71 meses.

Y en el grupo ii la tasa fue del 16% (12 casos): 7 casos por trombosis de rama con cuadro de isquemia aguda, 2 casos por migración del sellado distal, 2 casos por embolización de endofuga tipo ii y un caso de rotura ilíaca en el postoperatorio inmediato (tabla 4).

Tabla 4.

Causas de reintervención y tratamiento de la muestra

Caso  Complicación  Tiempo  Tratamiento 
Caso I (G. ITrombosis IE  8 meses  ATP+stent 
Caso II (G. IEF-II (crecimiento del saco)  71 meses  Embolización con coils 
Caso III (G. IIRotura ilíaca  4 h  Stent cubierto 
Caso IV (G. IIOclusión rama ilíaca  5 días  BP fémoro-femoral 
Caso V (G. IIOclusión rama ilíaca  10 días  BP fémoro-femoral 
Caso VI (G. IIOclusión rama ilíaca  14 días  Fibrinólisis+stenting 
Caso VII (G. IIOclusión rama ilíaca  47 días  BP fémoro-femoral 
Caso VIII (G. IIOclusión rama ilíaca  53 días  Endoprótesis aortomonoilíaca+trombectomía BP fémoro-femoral 
Caso IX (G. IIOclusión prótesis AUNI  105 días  BP axilo-femoral 
Caso X (G. IIEF-II (crecimiento del saco)  25 meses  Embolización de rama epigástrica con coils 
Caso XI (G. IIOclusión rama ilíaca  60 meses  BP axilo-femoral 
Caso XII (G. IICrecimiento de IC y migración de la rama ilíaca  60 meses  Embolización hipogástrica (amplatzer)+extensión ilíaca 
Caso XIII (G. IIEF-II (crecimiento de saco)  64 meses  Embolización AMI con coils 
Caso XIV (G. IIMigración de la rama ilíaca  85 meses  Extensión ilíaca 

AMI: arteria mesentérica superior; ATP: angioplastia transluminal percutánea; BP: bypass; EF-II: endofuga tipo ii; IC: ilíaca común; IE: ilíaca externa; G. I: grupo i o branch ilíaco; G. II: grupo ii o exclusión hipogástrica.

En la evolución observamos 4 casos de migración distal, todos ellos en el grupo ii (p<0,05). En 2 casos se trató de forma conservadora, evolucionando uno a la angulación extrema entre stents del cuerpo metálico de la rama (efecto kinking), que evolucionó a la oclusión, siendo esta tolerada con clínica de claudicación.

En ninguno de los 2 grupos se observó endofuga tipo ib o endofuga tipo iidesde hipogástrica.

El diámetro máximo de la IC, en los 2 grupos, mostró una tendencia a la disminución de tamaño, siendo esta de 3,4mm en el grupo i y de 2mm en el grupo ii (p<0,09).

En lo que hace referencia a la clínica de isquemia pélvica, ningún paciente presentó sintomatología de colitis isquémica, tanto en el postoperatorio como en el seguimiento; sin embargo, la clínica de claudicación glútea persistente en la última revisión ambulatoria fue del 4% en el grupo i (un caso trombosis hipogástrica intraoperatoria) y del 36% en el grupo ii (p<0,0001).

La mortalidad global de la muestra a los 5 años fue del 11,9%, siendo la mortalidad del grupo i del 16% y del grupo ii del 9,1% (p: 0,4). Únicamente en un caso la mortalidad se asoció al tratamiento del aneurisma por endofuga tipo ii con crecimiento del aneurisma y reintervenido.

Discusión

En un tercio de los tratamientos aórticos mediante EVAR el sellado distal se encuentra comprometido por afectación aneurismática de las propias IC3. A día de hoy, el sellado distal en estos casos todavía no se encuentra estandarizado ni homogenizado, existiendo diferentes opciones, tanto intravasculares como con cirugía abierta, para preservar el flujo anterógrado en la AH o bien para la exclusión del mismo.

La exclusión de la AH implica el aumento de morbilidad por las posibles complicaciones isquémicas. La complicación más frecuente es la claudicación glútea con una tasa del 30-35%, la disfunción eréctil se presenta en un 17,5-25% de los casos y, a diferencia de la claudicación, no se objetiva mejoría en el tiempo. Otras complicaciones menos habituales pero de mayor gravedad son la colitis isquémica o la isquemia medular, con una incidencia del 0,2-2% y < 0,2%4,6-9.

Estas complicaciones isquémicas presentan mayor incidencia si la exclusión hipogástrica es bilateral o asocia embolización9,10. En el grupo ii de nuestra serie, el subgrupo con embolización de AH presenta mayor riesgo de clínica de isquemia pélvica, con una tasa del 43% frente al 29% de los casos tratados sin embolización (p<0,2).

La desaparición o atenuación de la claudicación glútea se estima en el 80% de los casos al año de tratamiento4,6,7. Sin embargo, en nuestra serie se observa una persistencia más elevada de la clínica de claudicación glútea (36%), al igual que en el estudio de Farahmand et al., donde observaron en el grupo de sellado en IE una tasa de claudicación persistente en el tiempo del 33%11. No se ha observado ningún caso sintomático de isquemia colónica o medular en nuestra serie.

Otra complicación isquémica no pélvica es la trombosis de rama, la cual representa la tercera causa de reintervención en el EVAR y con una incidencia del 0-15%12-14. Los factores de riesgo predisponentes a la trombosis en el sellado distal son: la angulación o tortuosidad, la calcificación o trombo mural y los diámetros pequeños15-17. Estos factores afectan en mayor medida a la región de la IE, observándose una mayor incidencia de trombosis frente al sellado en IC18-21. A su vez, la alteración de la salida distal u outflow también aumenta el riesgo de trombosis, siendo la exclusión de la propia AH una forma de empeoramiento de esta salida distal. La menor tasa de trombosis observada en el grupo de IBD en nuestra serie (el 6% frente al 10,8%) puede relacionarse con la preservación del flujo directo hacia la AH y con la selección de anatomías concretas para este grupo16,22,23.

Los 4 casos de migración de la fijación ilíaca ocurren en el grupo ii, por crecimiento de la IC. La ausencia de esta complicación en el grupo i se relaciona con la mayor superficie de fijación de los dispositivos ramificados con 2 zonas de sellado, una en la AH y otra en la IE; además, este grupo presenta una disminución mayor del diámetro de la IC, disminuyendo la posibilidad de migración24.

En lo que hace referencia al grupo del IBD, la bibliografía muestra una tasa de éxito técnico operatorio del 85-100% y una tasa de permeabilidad a medio plazo del 63-88%, encontrándose nuestros resultados en ambos intervalos. El tiempo quirúrgico medio de nuestra serie se encuentra en la parte superior de la literatura (101-290 min), al igual que la dosis de contraste empleada, la cual se encuentra algo por encima de la media (58-208ml)25-29.

La tasa de reintervención de los dispositivos IBD es del 0-18% en la literatura publicada, siendo en nuestra serie del 6% a los 24 meses, y la tasa de claudicación en los casos de oclusión de la hipogástrica ramificada del 25-100%, que en nuestra serie se observa en uno de los casos de fracaso técnico (50%), sin presentarse ninguno en el seguimiento, ya que no se observó ninguna trombosis de la rama hipogástrica en la evolución25-29. La tasa de complicaciones por endofugas tipo ib o iii relacionadas con el IBD son escasas, lo que concuerda con las presentadas en nuestra serie, en la que no se observaron. Este tipo de complicaciones tampoco se observaron en el grupo ii.

En un estudio similar entre el sellado distal mediante IBD y la extensión simple en IE de Verzini et al., no se observaron diferencias en el éxito técnico ni en la tasa de reintervención, pero mostraron diferencias significativas en la clínica de isquemia pélvica, planteando el IBD como primera opción para pacientes jóvenes con anatomía ilíaca favorable30.

En la revisión de Karthikesalingam et al., en la que se incluyeron 196 IBD, estos dispositivos se mostraron como una técnica segura y efectiva, con una buena permeabilidad a medio plazo, pero se deberían identificar los grupos de pacientes que más se pudieran beneficiar para su colocación31.

Al igual que ocurre con las endoprótesis aórticas ramificadas y fenestradas, las principales desventajas de los dispositivos ramificados son el aumento de la complejidad del procedimiento, disminuyendo según aumenta la experiencia del grupo de trabajo. En los IBD precisan de unas anatomías ilíacas concretas para poder colocarse, siendo estas excluyentes de un gran número de pacientes que precisan el sellado distal en la IE32,33.

Además, estos dispositivos elevan los costes de la intervención; no obstante; no se han realizado estudios de coste-efectividad al respecto31.

Pese a estos inconvenientes, la preservación de la perfusión hipogástrica, además de disminuir la incidencia de la isquemia pélvica, es una vía de compensación por colateralidad de la perfusión de miembros inferiores en caso de arteriopatía periférica por medio de la comunicación al sistema pélvico contralateral y al sistema femoral profundo ipsolateral; también permite preservar parte de la perfusión medular y que, en caso de precisar un tratamiento aórtico más extenso, disminuye el riesgo de isquemia medular34.

Al igual que otros grupos de trabajo referenciados previamente, creemos que los IBD son dispositivos efectivos a corto y medio plazo pero hay que realizar una selección de los pacientes que pueden beneficiarse de este tipo de tratamiento, como lo son pacientes jóvenes, con buena calidad de vida y con una anatomía favorable para la colocación de los dispositivos.

Conclusión

En nuestra experiencia con el sellado en IE, el IBD asociado al EVAR es un tratamiento efectivo, con una menor tasa de complicaciones y con disminución de riesgo de la clínica de isquemia pélvica frente a la exclusión de la AH, por lo que podría justificarse su empleo en pacientes seleccionados.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Existe conflicto de interés por parte del Dr. Gómez Palonés (Proctor de Gore y Cook) y del Dr. Plaza Martínez (Proctor de Bard; esta casa comercial no relacionada con el material empleado en el estudio).

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