Una complicación terminal de las neoplasias laríngeas y esofágicas es la extensión a los tejidos adyacentes. Estos tumores pueden penetrar al mediastino, bronquios, tráquea y, ocasionalmente, a las estructuras vasculares como la aorta y las arterias carótidas1. En este caso informamos de la extensión del tumor a los tejidos blandos de la zona cervical y a la arteria carótida izquierda, lo que produjo una fístula carótido-faríngea. Las fístulas carotídeas son raras y su diagnóstico se hace postmortem en la mayoría de los casos, en los pacientes que fallecen por sangrado digestivo alto masivo2. A pesar de que las lesiones penetrantes de la carótida son inusuales, las complicaciones potenciales con el manejo inapropiado de la lesión primaria pueden llegar a ser devastadoras3.
Presentamos el caso de un varón de 77 años, con el antecedente de un carcinoma de laringe en el año 1988, dislipemia e hipertensión arterial. Tratado mediante una laringectomía total y tratamiento coadyuvante con radioterapia. En noviembre de 2013 presenta un cuadro de shock hipovolémico secundario a una epixtasis masiva, que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Se solicita la colaboración al servicio de radiología intervencionista que realiza una arteriografía selectiva del sector carotídeo, donde se observa una fístula carótido-faríngea izquierda activa. El tratamiento de choque empleado fue el implante de 3 stents cubiertos desde la arteria carótida común a la interna para controlar el sangrado activo (fig. 1). Progresivamente se recupera el estado general hasta ser dado de alta un mes posterior al cuadro inicial.
Tres meses después del sangrado inicial, presenta nuevamente un episodio de hemorragia masiva. La angiotomografía-computarizada muestra una angulación de las prótesis implantadas hacia la hipofaringe; el servicio de otorrinolaringología realiza una fibroscopia donde hay una visión directa de los stents que protruyen hacia la cavidad hipofaringea con erosión de la pared arterial. Se interviene quirúrgicamente de forma urgente por el servicio de cirugía vascular para controlar el sangrado activo mediante el explante de los stents. En el procedimiento se observa la ausencia de pared arterial de aproximadamente 4cm en la carótida común e inicio de carótida común izquierda, con exposición de la mucosa de la hipofaringe y material acumulado alrededor de los stents implantados anteriormente. Debido al sangrado activo y la infección de los tejidos circundantes se realiza ligadura directa de la carótida común y carótida interna, y se hace una dificultosa reconstrucción de la hipofaringe por otorrinolaringología (fig. 2). Se mantiene la sedación por 3 días, y al iniciar la disminución de la medicación, el paciente presenta una afasia generalizada y hemiplejia flácida derecha; el scanner cerebral de control muestra un infarto isquémico témporo-parieto-occipital izquierdo extenso. El paciente fallece al día 29 del postoperatorio a causa de las secuelas de la enfermedad isquémica cerebral.
A) Tomografía axial computarizada que muestra la presencia del material protésico dentro de la cavidad faríngea. B) Campo quirúrgico con la exposición de los stents implantados anteriormente por la pérdida de tejido arterial. C) Extracción de material protésico. D) Ligadura de la carótida común e interna, con visualización directa y amplia de la faringe.
El desarrollo de una fístula carotídea a la hipofaringe es una complicación tumoral poco frecuente y muy grave4. Actualmente se reportan pocos casos en la literatura sobre lesiones penetrantes a la arteria carótida en los tumores laríngeos, que produzcan como complicación una fistulización. Hemorragias masivas debidas a la comunicación entre el esófago o la laringe con una estructura vascular son extremadamente raras. Probablemente se han reportado menos de 100 casos en la literatura desde 1896, cuando Knout informó sobre una serie de 50 casos de perforación de un gran vaso por causa tumoral esofágica1. Las fístulas carotídeas son raras y su diagnóstico se hace postmortem en la mayoría de los casos, en los pacientes que fallecen por sangrado digestivo alto masivo2. La arteriografía es un estudio fiable y de mucha ayuda en la evaluación en los casos que se sospecha penetración a un gran vaso. La decisión terapéutica a emplear (cirugía convencional o endovascular) en este tipo de enfermedades es controvertida. El manejo inicial inapropiado de este tipo de enfermedades puede tener consecuencias devastadoras finales para el paciente. En particular, un fuga en la reparación esofágica o faríngea en el periodo postoperatorio puede producir un fallo en la reparación carotídea realizada3. Particularmente en este caso la reparación endovascular inicial de la fístula carótido-faríngea produjo una contención de la hemorragia, pero la persistencia del contacto de la saliva, material alimentario, etc., provocó un avance de la lesión carotídea y una nueva complicación hemorrágica. A pesar de que no hay actualmente un manejo óptimo para las lesiones penetrantes de la carótida, es importante el reconocimiento de la lesión, tratamiento de la lesión vascular y el cierre de la hipofaringe. La interposición de tejido viable entre el vaso y la zona de fistulización es una técnica útil para evitar complicaciones secundarias con la reparación primaria4. El uso de un flap con el músculo esternocleidomastoideo puede ser una técnica fiable y fácil para reforzar la reparación faríngea3.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Caso presentado como comunicación oral en la Reunión Ordinaria de la Sociedad Aragonesa de Angiología y Cirugía Vascular el 21 de mayo de 2014, Zaragoza.
