El desarrollo de seudoaneurismas en la arteria ilíaca donante de los pacientes trasplantados renales es una complicación infrecuente pero potencialmente grave. Las técnicas endovasculares pueden constituir una alternativa eficaz a la cirugía en este complejo escenario, aunque aún precisan de una validación a largo plazo.
Se trata de un varón 39 años con antecedentes de cifoescoliosis severa, en programa de hemodiálisis desde enero de 1993 por glomerulonefritis membranoproliferativa con depósitos de inmunoglobulina A (IgA). Se le realizaron 2 trasplantes renales, el último en junio de 2000 con rechazo del injerto en diciembre de 2001. Desde entonces reingresó en programa de hemodiálisis. Tras múltiples intentos fallidos de fístulas en miembros superiores, se realizó un acceso femorosafeno con PTFE en miembro inferior izquierdo.
Fue trasladado del servicio de urología por hallazgo accidental de seudoaneurisma de la arteria ilíaca izquierda durante el estudio de una hematuria asintomática autolimitada. En la exploración se observó una masa pulsátil no dolorosa en la fosa ilíaca izquierda, con pulsos distales presentes en las extremidades inferiores.
Se realizó un estudio preoperatorio de urgencia sin alteraciones reseñables, así como hemocultivos y urocultivos seriados. La radiografía de abdomen demostró un efecto de masa en la pelvis izquierda con calcificación del injerto renal. La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominopélvica mostró un seudoaneurisma gigante de 10,5×9,2cm a nivel de la transición de la arteria ilíaca común-externa sin estar en relación con el uréter (fig. 1).
Se realizó una exclusión endovascular de urgencia del seudoaneurisma. Mediante anestesia general y abordaje femoral contralateral se procedió al implante de una endoprótesis VIABAHN 13×100mm (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Ariz) a nivel de la transición de la arteria ilíaca común-externa izquierda. En la arteriografía de control no se encontraron endofugas.
El paciente fue dado de alta al cuarto día post-operatorio sin incidentes de interés con antiagregación simple y antibioticoterapia oral.
En el seguimiento los resultados de los hemocultivos y urocultivos fueron negativos. Al mes de la intervención se realizó una angio-TC abdominopélvica de control donde se observó exclusión del seudoaneurisma con ausencia de endofugas y disminución del diámetro del saco a 9,6 × 6,7cm (fig. 2).
Los seudoaneurismas arteriales tras trasplante renal son una complicación infrecuente < 1%1. Se dividen en 2 grupos según su localización respecto al injerto: intrarrenales o extrarrenales. Los intrarrenales son los más frecuentes, están asociados a biopsias percutáneas del injerto, la mayoría son de pequeño tamaño y frecuentemente se resuelven de forma espontánea2. Los extrarrenales se relacionan fundamentalmente con problemas técnicos de la anastomosis3.
Los síntomas de los aneurismas ilíacos son inespecíficos pudiendo ser debidos a la compresión o erosión de estructuras vecinas, como anorexia o dolor abdominal leve, hematuria por fistulización hacia la vejiga o erosión del uréter, etc.; en el 5% de los pacientes aparece edema de la extremidad por compresión venosa4 y uno de cada 5 pacientes presenta síntomas neurogénicos por compresión nerviosa5.
El diagnóstico se realiza con frecuencia de forma incidental. Las exploraciones complementarias incluyen la ecografía Doppler, siendo esta la técnica no invasiva de elección, así como la angio-TC y la angio-RM para la conformación del diagnóstico.
Las indicaciones y las estrategias terapéuticas son motivo de controversia entre los diferentes autores. Los seudoaneurismas pequeños y asintomáticos se manejan generalmente de forma conservadora. Su reparación quirúrgica está indicada en aquellos mayores de 2,5cm, de crecimiento rápido o bien cuando presentan sintomatología6. El tratamiento clásico de elección es la cirugía abierta, siendo un procedimiento complejo debido a la fibrosis y adherencias previas, y que presenta una elevada morbilidad7.
El tratamiento endovascular mediante endoprótesis recubierta es una alternativa mínimamente invasiva, con una menor tasa de morbimortalidad y un tiempo de recuperación y estancia hospitalaria más reducido, con resultados comparables a la cirugía clásica en pacientes seleccionados de elevado riesgo quirúrgico, anestésico o anatómico8,9.
En nuestro caso optamos por la terapia endovascular por ser un injerto renal no funcionante y la hostilidad del campo quirúrgico: presentaba múltiples intervenciones abdominales previas (laparotomía con cirugía entérica reconstructiva tras lesión por arma blanca, así como 2 trasplantes renales y una trasplantectomía) y distorsión de la anatomía normal por cifoescoliosis severa.
El paciente recibe hemodiálisis a través de un injerto protésico inguinal izquierdo desde el año 2003, tras múltiples accesos arteriovenosos fallidos previos. Si bien los resultados de los hemocultivos y urocultivos seriados fueron negativos, no se puede excluir completamente la posibilidad de un componente infeccioso asociado al seudoaneurisma ilíaco.
Por ello el paciente recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro perioperatorio (ciprofloxacino y Augmentine® por vía intravenosa) y mantiene un régimen de antibioticoterapia oral ambulatorio prolongado (Augmentine® por vía oral durante 6 meses). A este respecto son cada vez más frecuentes las publicaciones de tratamientos endovasculares con éxito en casos de aneurismas infectados asociados a tratamiento antibiótico a largo plazo10.
En conclusión, el manejo terapéutico de estos procesos es complejo. El tratamiento endovascular representa una alternativa válida al tratamiento quirúrgico clásico en casos seleccionados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
