La colitis isquémica es una complicación infrecuente, potencialmente catastrófica tras el implante de la endoprótesis de aorta abdominal (EVAR). Existen diferentes mecanismos que explican su aparición: oclusión de la arteria mesentérica inferior, oclusión de las arterias hipogástricas, microembolismos o episodios de bajo gasto asociados al procedimiento. Presentamos a continuación un caso de isquemia mesentérica tras EVAR, en el que poder analizar los mecanismos previamente referidos.
Ingresa una paciente de 83 años para tratamiento de aneurisma de aorta abdominal de 50mm de diámetro, por crecimiento rápido en los últimos 6 meses (43mm en valoración previa). Hipertensa, dislipémica, portadora de marcapasos por bloqueo auriculoventricular completo y hemicolectomía derecha por adenoma tubulovelloso como antecedentes. En el angio-TC diagnóstico se observa aneurisma de aorta abdominal ya descrito, con una ilíaca común derecha de 27mm, e hipogástrica de 18mm en su origen. Se observa también trombo mural en la aorta torácica y abdominal y la arteria mesentérica inferior y el arco de Riolano permeables. Se decide cirugía endovascular ante su avanzada edad y comorbilidades.
Se emboliza la hipogástrica derecha con coils, difiriendo la cirugía 2 meses debido a una colecistitis aguda intercurrente. Se implanta una endoprótesis aortobiilíaca de 20×80mm, con extensión ilíaca de 10×120mm (Treovance®, Bolton Medical). En la arteriografía, al finalizar la intervención, no se observan complicaciones ni fugas.
Veinticuatro horas tras la cirugía la paciente presenta distensión y dolor abdominal, acompañado de leucocitosis 32.100μl, con el 95% de neutrófilos y 278 de LDH como únicas alteraciones analíticas, por lo que se realiza nuevo angio-TC. Se observan permeables arteria mesentérica superior e hipogástrica izquierda (fig. 1a). La mesentérica inferior permanece permeable retrógradamente (fig. 1b). Se observa mínima distensión y edema en sigma. Cuarenta y ocho horas tras la cirugía persisten la clínica y las alteraciones analíticas, por lo que se decide realizar laparotomía exploradora poniendo de evidencia isquemia de colon transverso, izquierdo y sigma (fig. 2). Se realiza colectomía total e ileostomía. En la anatomía patológica se aprecia isquemia de mucosa intestinal sin signos de perforación y sin signos de microembolización. La paciente tras presentar fallo renal e infección respiratoria fallece un mes tras el procedimiento.
La incidencia de la colitis isquémica varía del 1 al 3% en cirugía abierta, ascendiendo hasta un 9-10% en roturas aórticas1,2. En EVAR oscila entre el 0,5% y el 2,9% según las series2-8, presentando una mortalidad elevada, entre el 38-50%2. Es posible infradiagnosticarla, ya que puede cursar asintomática. Se han implicado diversas teorías como causantes tanto en cirugía abierta como endovascular.
La embolización/oclusión uni/bilateral de las arterias hipogástricas es un mecanismo reconocido de claudicación glútea. Sin embargo no queda claro que sea causa de isquemia mesentérica. Miller et al., en su serie de 1.410 EVAR, detectan una incidencia del 3% estadísticamente significativa de colitis isquémicas en pacientes a los que se realizó embolización unilateral de hipogástrica6. Choca con los datos de otros autores3–5,7,9, en cuya experiencia no existe dicha asociación, pudiendo realizar con seguridad incluso la embolización bilateral de hipogástricas. La permeabilidad de la mesentérica inferior no se relacionó en las series consultadas con isquemia mesentérica, ya que en la mayoría de los casos estaba ocluida previa a la intervención3–6. La mayoría de los autores consultados evidencian la importancia de los microembolismos como causante principal. Dadian et al.3 describen este mecanismo detectado mediante muestras de anatomía patológica en 3 de los 8 pacientes de su serie, Miller et al.6 en 2 de los 7 pacientes y Geragthy et al.7 en 3 de los 4. Asocian este mecanismo con la manipulación prolongada de cuellos aórticos con abundante trombo y procedimientos complejos, durante los cuales puede liberarse retrógrada o anterógradamente, microémbolos que provoquen una afectación parcheada y generalizada del colon, así como signos de isquemia aguda a otros niveles. También se han descrito fenómenos asociados a bajo gasto. El ángulo esplénico y el sigma presentan «zonas de penumbra» donde la irrigación es menor. Ante situaciones de alteración hemodinámica puede desencadenarse un colitis isquémica con diferentes niveles de gravedad3,5,6. Existen otros mecanismos implicados. Becquemin et al.5, en un estudio con 1.174 pacientes en los que comparan cirugía abierta y EVAR, refieren como factores de riesgo independientes, la duración de la intervención, la insuficiencia renal y la rotura aórtica. Se reflejan de manera marginal en la bibliografía las alteraciones vasculares debidas a cirugía intestinal. Si bien, puede alterarse de manera iatrogénica la circulación colateral hacia el territorio de la mesentérica inferior, no se ha estudiado este hecho previamente2,3. En la muestra de anatomía patológica de la paciente, no se observaron signos de ateroembolismos, mostrando solo necrosis mucosa. El mecanismo más probable es por tanto una hipoperfusión de la mucosa intestinal. La combinación de oclusión hipogástrica, mesentérica inferior y alteración de la colateralidad por la hemicolectomía (pese a la presencia de un arco de Riolano permeable en angio-TC), justifican dicha hipoperfusión, desencadenando esta dramática complicación. Pese a tratarse de una complicación infrecuente, la colitis isquémica puede presentarse en los pacientes tratados mediante EVAR con catastróficas consecuencias. La previsión de este fenómeno antes de la intervención, así como la vigilancia ante cualquier signo sugerente de isquemia mesentérica en el postoperatorio de llevar a una rápida valoración quirúrgica dada la elevada morbimortalidad que asocia este cuadro.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
