Puntos clave
La adopción es un proceso social, emocional y legal que proporciona una nueva familia a los niños cuya familia biológica no puede o no está dispuesta a asumir su crianza1.
España es uno de los países con menor tasa de natalidad, sin embargo en los últimos años se ha producido un aumento significativo del número de adopciones y ha cambiado además el perfil del niño adoptado, pues la mejora en la situación socioeconómica de España, unida al mayor control de la natalidad en los sectores más desfavorecidos, ha disminuido la oferta de niños autóctonos en adopción. Por ello, nos hemos incorporado en la última década a la adopción internacional, que ha aparecido como un fenómeno social de incremento casi exponencial, de tal forma que en 2004 nos convertimos en la segunda nación del mundo en número absoluto de adopciones internacionales, por detrás de EE.UU., y los primeros en tasa de adopciones por número de habitantes.
Según el Ministerio de Educación, Deporte y Política Social, desde 1997 hasta el año 2008 se han adoptado 40.741 menores internacionales en España2,3 (tabla 1).
Adopciones por continentes y países de origen de los niños
| Continente | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| América Latina | 631 | 960 | 895 | 905 | 721 | 593 | 679 | 582 | 564 | 490 | 374 |
| Asia | 217 | 295 | 443 | 686 | 1.105 | 1.586 | 1.194 | 2.577 | 2.854 | 2.041 | 1.269 |
| Europa del Este | 97 | 216 | 645 | 1.439 | 1.569 | 1.395 | 1.915 | 2.111 | 1.727 | 1.567 | 1.460 |
| África | 0 | 16 | 23 | 32 | 31 | 51 | 163 | 268 | 278 | 374 | 545 |
| Total | 945 | 1.487 | 2.006 | 3.062 | 3.426 | 3.625 | 3.951 | 5.541 | 5.423 | 4.472 | 3.648 |
Esta nueva situación ha supuesto la llegada a las familias españolas de niños procedentes de países donde la situación socioeconómica no ha cambiado y el abandono precoz en orfanatos, el abuso de tóxicos por las madres, el mal control sanitario y la malnutrición condicionan un riesgo para su desarrollo físico, psíquico y neurológico4.
Los principales países de procedencia de los niños que se adoptan en España son, por orden de frecuencia, los países del este de Europa (Rusia, Rumanía, Ucrania), Asia, África (Etiopía fundamentalmente) y Latinoamérica (Colombia, Ecuador, Perú, Guatemala y Nicaragua)5,6.
Aunque en los últimos 3 años se ha observado una mejora del nivel medio de estado de salud a su llegada, los niños adoptados internacionalmente son un grupo de alto riesgo pues tienen el antecedente de haber estado expuestos a factores de riesgo sociosanitario potenciales y debemos protocolizar su asistencia mediante una valoración médica sistematizada.
El objetivo de este artículo es llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre este tema. Analizar las características principales de los niños adoptados, los países de procedencia, los trastornos psiconeurológicos encontrados con más frecuencia y los factores que intervienen en su aparición y evolución, de cara a facilitar un mejor tratamiento desde atención primaria a una población cada vez más numerosa.
Factores de riesgoEn la tabla 2 se exponen los principales factores de riesgo, que se analizan seguidamente:
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Edad de adopción: determina el tiempo que el niño ha estado expuesto a situaciones adversas (malnutrición, infecciones, institucionalización, maltrato o privación afectiva). Se ha comprobado que cuanto más duran estas condiciones adversas, más baja es la capacidad de recuperación, pues la intervención precoz es la que marca el pronóstico7.
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Institucionalización: es uno de los principales factores de riesgo relacionados con las alteraciones neuropsicológicas descritas, pues se produce en un período crítico del desarrollo temprano y provoca alteraciones del vínculo que en muchos casos tendrán implicaciones para toda la vida en el desarrollo social, conductual, cognitivo y emocional. Tanto los estudios históricos como los más recientes han demostrado una relación directa entre el tiempo de institucionalización y el desarrollo postadoptivo, siendo este peor cuanto mayor es el tiempo de institucionalización8–12.
Factores de riesgo neuropsicológicos
| País de procedencia |
| Edad de adopción |
| Tiempo de institucionalización |
Agresión prenatal
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| Antecedentes perinatales |
| Abuso físico o psíquico |
| Abandono precoz |
| Malnutrición |
| Infecciones |
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Países del este de Europa incluido Kazajastan: desde 2006 constituyen el primer lugar de origen, y aunque ha mejorado mucho su situación, el aumento en el número de adopciones de niños procedentes de estos países se explica por la precariedad en las condiciones socioeconómicas y sanitarias. El deficiente control y el abuso de tóxicos durante el embarazo, las altas tasas de prostitución y el mayor tiempo de institucionalización en orfanatos convierten a los niños procedentes de estos países en un grupo de alto riesgo en el desarrollo neuroevolutivo posterior.
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Países asiáticos, principalmente China: las razones culturales y su política de control de natalidad hace que haya numerosas niñas en espera de adopción. La colaboración del gobierno chino con organizaciones no gubernamentales ha mejorado las condiciones sanitarias y ha facilitado los trámites para que estas niñas sean adoptadas a menor edad y tras estancias en orfanatos más cortas4.
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África: los niños procedentes de este continente vienen fundamentalmente de Etiopía. Son países con los indicadores de mortalidad infantil (menores de 5 años) y neonatal mayor del mundo, también con mayor número de huérfanos. Sus problemas principales derivan de los antecedentes perinatales, infecciones y malnutrición.
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Latinoamérica: la pobreza extrema, el abandono en las calles, la malnutrición, las infecciones y la mayor edad en el momento de la adopción son los principales factores que determinan la problemática de estos niños13.
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Otros factores de riesgo: antecedentes perinatales, malnutrición, infecciones, entre otros.
España en los últimos años se ha convertido en el primer país en número de adopciones internacionales. Esto ha supuesto la llegada a las familias españolas de niños procedentes de países donde el abandono precoz en orfanatos, la privación afectiva o la malnutrición condicionan un riesgo para su desarrollo físico, psíquico y neurológico. Los principales países de origen son, por orden de frecuencia, los países del este de Europa, Asia, Latinoamérica y África. La patología neuropsicológica esperada en el niño adoptado y su pronóstico depende de varios factores de riesgo que actúan de forma acumulativa. El país de origen por sus características sociosanitarias y la edad de adopción, pues de ella depende el tiempo al que los niños están sometidos a los factores adversos, son determinantes. Las principales alteraciones encontradas son los trastornos de conducta, el retraso psicomotor, alteraciones cognitivas, del lenguaje, trastornos del aprendizaje y de las relaciones sociales. Es crucial conocer la patología neuropsicológica en este grupo de niños y sistematizar su asistencia para una detección y tratamiento específico lo más precoz posible
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Alteraciones del desarrollo psicomotor: el 40-75% de los niños adoptados tienen cierto retraso en una o más áreas en el momento de la adopción. La privación afectiva, la malnutrición y la institucionalización son las causas principales, y este retraso mejora al retirar al niño de su medio. Se estima aproximadamente un mes de retraso por cada 5 meses de institucionalización14. Peor pronóstico tienen aquellos niños con problemas neurológicos complejos secundarios a antecedentes perinatales (prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica, infecciones intrauterinas y tóxicos).
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Alteraciones cognitivas: se ha descrito un retraso mayor del 50% en el test de Denver en el 60% de los niños en el momento de adopción. A mayor tiempo de institucionalización, mayor probabilidad de alteraciones cognitivas. Se estima una pérdida de 10 puntos en el cociente intelectual por cada 6 meses de institucionalización. En estudios de seguimiento a largo plazo y según encuestas a padres se ha observado que el 80% es normal a los 7 años de vida, el 13% tiene alteraciones en el aprendizaje y en el 6% se mantienen alteraciones graves debido a retraso mental, parálisis cerebral infantil (PCI) u otras anomalías más complejas10–12.
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Trastornos de conducta: existe un riesgo 5 veces mayor en los niños adoptados de padecer alteraciones del comportamiento15. El más descrito en todas las series es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con una prevalencia en torno al 15% de la población adoptada. Según el Grupo de estudio Inglés sobre la adopción de Rumanos8–11 la prevalencia de TDAH aumenta cuanto mayor es el tiempo de institucionalización, y pasa del 13,6% en los niños que han estado menos de 6 meses institucionalizados hasta el 38% en aquellos que han estado más de 24 meses en orfanatos. Otras alteraciones descritas son esterotipias aisladas, trastorno reactivo del vínculo (TRV) y conducta autista. Esta última ha sido descrita por Rutter16 en niños procedentes de orfanatos rumanos cuya sintomatología es indistinguible del autismo clásico, con la diferencia de una mejor evolución al retirar las condiciones que lo desencadenan16.
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Alteraciones del lenguaje: el retraso en la adquisición del lenguaje suele ser uno de los motivos de consulta más frecuente, sin embargo en estudios a largo plazo se ha observado que lo adquieren con una trayectoria similar a los nativos una vez que inician su nueva vida en la familia de adopción. Peor pronóstico se ha descrito en aquellos niños que ya conocían su lengua nativa. Esta adquisición rápida de la nueva lengua no se relaciona con un éxito futuro en los aspectos académicos relacionados con el lenguaje17,18. Ante un niño adoptado con alteraciones del lenguaje habrá que preguntarse por su audición, el nivel lingüístico preadoptivo y el tiempo que lleva en su nuevo entorno.
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Trastornos del aprendizaje: generalmente no suponen un problema en el momento de la adopción, sino al inicio de la escolarización. Suelen ser secundarios a un déficit de atención, problemas neurosensoriales no identificados, retraso mental, etc.
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Trastornos de las relaciones sociales: son muchas las alteraciones emocionales y conductuales descritas en niños adoptados, derivadas de la adaptación a una nueva familia, cultura, religión e incluso nombre. Una etapa crítica para el desarrollo de estos trastornos es la adolescencia, momento en el cual estos niños suelen plantearse preguntas acerca de sus padres biológicos, su cultura, etc. Un trastorno importante, por su desconocimiento y difícil diagnóstico, es el TRV, clasificado en la cuarta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) con 2 subtipos: tipo inhibido (F94.1) y tipo desinhibido (F94.2). Se define por relaciones sociales alteradas o inadecuadas al grado de desarrollo del sujeto, iniciadas antes de los 5 años y se manifiesta clínicamente por relaciones sociales inhibidas o por sociabilidad indiscriminada con incapacidad para establecer vínculos selectivos apropiados. Estos síntomas no se pueden explicar por un retraso en el desarrollo y no cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo9,11,12,19,20. Pueden manifestarse en todos aquellos niños que hayan experimentado un trastorno en el desarrollo del vínculo en los primeros 18 meses de vida, como ocurre en otras situaciones de privación afectiva (divorcio, maltrato, hospitalizaciones prolongadas, etc.).
Los niños adoptados internacionales experimentan típicamente antes de unirse a sus nuevas familias unas circunstancias de vida, fundamentalmente la institucionalización, que suponen un gran impacto para su salud y desarrollo madurativo postadoptivo. La mayoría de los estudios publicados han relacionado el tiempo de institucionalización y los cuidados recibidos durante este tiempo con un mayor riesgo de presentar alteraciones del desarrollo neurológico, del comportamiento, del lenguaje y alteraciones emocionales después de la adopción8–12. A partir de estos estudios parece bastante claro que los niños adoptados internacionales son un grupo de riesgo psiconeurológico y es necesario el conocimiento de la patología que pueden presentar para realizar un diagnóstico precoz e iniciar un programa personalizado de atención temprana según el trastorno.
