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Vol. 68. Núm. 6.
Páginas 309-376 (Noviembre - Diciembre 2017)
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Vol. 68. Núm. 6.
Páginas 309-376 (Noviembre - Diciembre 2017)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.otorri.2016.08.005
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Resolución espontánea de atelectasia maxilar crónica en paciente pediátrico: un caso excepcional
Spontaneous resolution of chronic maxillary atelectasis in a paediatric patient: An exceptional case
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Claudia Gonzáleza,
Autor para correspondencia
cgonzaga@uc.cl
clau_gonzalez@vtr.net

Autor para correspondencia.
, Karen M. Garcíab, Soledad Palmaa, Claudio A. Callejasa
a Departamento de Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
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Caso clínico

Paciente de género masculino, sin antecedentes mórbidos relevantes.

Comienza a los 3 años y 5 meses con el diagnóstico de celulitis post-septal izquierda, con hallazgo tomográfico de atelectasia maxilar bilateral (fig. 1). En ese momento evolucionó con buena respuesta a tratamiento antibiótico intravenoso, con resolución clínica completa. En consideración a la edad del paciente se decidió mantener en control estricto, y diferir cirugía de senos maxilares.

Figura 1.

Tomografía axial computarizada de cavidades paranasales en cortes coronales (A-C) y axial (D). Ocupación con densidad de partes blandas, y reducción del tamaño de ambos senos maxilares, a expensas de lateralización de pared medial (flecha blanca).

(0,15MB).

A los 6 años presentó cuadro de edema palpebral derecho, por lo que consultó en el servicio de urgencia. Se controló con tomografía de cavidades paranasales, que descartó complicación rinosinusal de ese lado, evidenciando resolución espontánea de atelectasia maxilar derecha y persistencia de la izquierda, esta última asociada a cambios inflamatorios etmoidales y maxilares (fig. 2). Se interpretó el cuadro como una celulitis preseptal derecha de foco no sinusal. Respondió favorablemente al tratamiento antibiótico. La evaluación oftalmológica no reveló alteraciones de la agudeza visual, ni de la posición del globo ocular izquierdo. No se evidenció deformidad facial. Se discutieron las posibilidades terapéuticas con los padres, quienes decidieron mantener conducta expectante por la edad del paciente. Se indicó control estricto, tratamiento con lavados nasales y corticoides intranasales.

Figura 2.

Tomografía axial computarizada de cavidades paranasales en cortes coronales (A-C) y axial (D). Resolución espontánea de atelectasia del seno maxilar derecho (asterisco) con la aparición de ostium accesorio (flecha blanca). Persistencia de atelectasia maxilar izquierda (flecha negra).

(0,16MB).

A los 8 años consultó por nuevo episodio de edema y eritema palpebral derecho. En servicio de urgencia se solicitó nueva tomografía, que no mostró cambios significativos con respecto al examen previo. Se interpretó el edema palpebral, nuevamente como una celulitis preseptal derecha de foco no sinusal. Respondió favorablemente al tratamiento médico. Se derivó a evaluación por inmunología, encontrando una sensibilización positiva a la picadura de abeja. Se sugirió a los padres resolución quirúrgica de la atelectasia maxilar crónica (AMC) izquierda.

Discusión

La AMC consiste en la disminución persistente del volumen del seno maxilar, con retracción centrípeta de sus paredes. Se produce por oclusión completa de tipo valvular del ostium natural. Esta condición genera presión negativa dentro del seno maxilar, conduciendo a atelectasia y colapso de la pared1.

La progresión de esta enfermedad puede manifestarse como síndrome de seno silente, caracterizado por enoftalmo espontáneo, lagoftalmo y asimetría facial indolora (retracción del párpado superior, depresión malar, surco superior profundo)2–4. Síntomas visuales como diplopia y visión borrosa, son menos frecuentes2,3.

Esta enfermedad se presenta generalmente en adultos2,4, con un promedio de edad descrito de 44,2 años2.

Brandt y Wright, en su revisión sistemática de casos, proponen adoptar solo el término AMC, ya que este incluye adecuadamente la fisiopatología e historia natural5.

En la endoscopia nasal rígida, es posible observar el proceso uncinado completamente adherido a la lámina papirácea, con atelectasias evidentes del uncinado en la ubicación del ostium del seno maxilar6.

Los hallazgos radiológicos son característicos. La tomografía axial computarizada puede demostrar una opacificación completa del seno maxilar, asociado a retracción lateral de la pared medial y cornete medio, con aumento de tamaño del meato medio. Además, se hace evidente retracción hacia la cavidad del seno de una o más de sus paredes (piso, anterior, medial y posterolateral) con disminución del volumen del seno4,7. El proceso uncinado se ve adherido a la lámina papirácea, demostrando la oclusión del seno maxilar2.

Este es el primer reporte documentado en la literatura de un paciente con AMC bilateral, que evoluciona con resolución espontánea de su atelectasia maxilar derecha. El análisis tomográfico revela la aparición de un ostium accesorio.

Planteamos como hipótesis que la perforación espontánea de la fontanela posterior, permitió la descompresión del seno maxilar, el que recuperó su anatomía normal, a diferencia de la evolución observada en el lado contralateral.

Es importante destacar que el seguimiento tomográfico de un paciente pediátrico no estaba en los planes del equipo tratante. Este fue solicitado durante la evolución, por la aparición de cuadros compatibles con celulitis preseptal, en los que se sospechó como causa un proceso inflamatorio rinosinusal. Sin embargo, estos episodios fueron observados en el lado de la resolución espontánea de la AMC, sin evidencia de infección etmoidal ni maxilar ipsilateral, y probablemente, secundarias a un fenómeno alérgico. Por otra parte, considerando la edad del paciente al inicio de los episodios, buena evolución radiológica y normalidad del examen oftalmológico, la familia ha decidido mantener por ahora una conducta expectante, pese a la recomendación quirúrgica indicada por el equipo tratante.

El tratamiento de elección para la AMC es la cirugía. Esta permite corregir la posición del proceso uncinado obstruido, ampliar el ostium del seno maxilar y evacuar las mucosidades retenidas8. La cirugía endoscópica ha demostrado ser una herramienta útil para realizar uncinectomía y antrostomía maxilar, siendo actualmente el estándar terapéutico9. Es un procedimiento seguro, bien tolerado, que requiere anestesia general. La lateralización del proceso uncinado característica en pacientes con AMC, obliga a realizar la cirugía con máximo cuidado para evitar lesiones orbitarias10.

Existen casos recientes descritos en la literatura, de resolución exitosa efectuada por medio de dilatación con balón. Los autores plantean que podría ser una alternativa al tratamiento tradicional, con menores costos y riesgos. Sin embargo, no está claro en qué casos podría ser el tratamiento de elección y cuál es la permeabilidad del seno a largo plazo6,8.

En conclusión, este es el primer caso de resolución espontánea reportado y documentado, apoyando la teoría de que la AMC corresponde a una entidad dinámica, que puede tener un curso diferente en su historia natural, a lo clásicamente descrito.

Igualmente se requiere de monitorización estricta del paciente para evitar las deformidades faciales y oftalmológicas asociadas. El tratamiento quirúrgico continúa siendo la indicación de elección.

Conflicto de intereses

Los autores reportan no tener ningún conflicto de intereses.

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