Fístula faringocutánea tras laringectomía total. Estudio de casos y controles de los factores de riesgo implicados en su aparición

Introducción y objetivos

La fístula faringocutánea es la complicación postoperatoria más frecuente de la laringectomía total. Los factores implicados en su aparición han sido estudiados por numerosos autores sin obtener resultados concluyentes. El principal objetivo de este estudio es conocer los factores de riesgo implicados en la aparición de fístulas en nuestro medio.

Métodos

Diseñamos un estudio retrospectivo de casos y controles. Incluimos en ambos grupos a 33 pacientes a los que se practicó laringectomía total con el mismo protocolo en todos los casos. Excluimos a los pacientes en que se realizó una reconstrucción compleja para evitar sesgos.

Resultados

Observamos que la extensión de la cirugía a la faringe es el único factor asociado significativamente (p = 0,04) a la aparición de fístulas en nuestro medio (odds ratio [OR] = 2,83). La asociación de radioterapia previa y vaciamientos cervicales muestra una tendencia importante (OR = 3,2), no significativa (p = 0,099). Otros factores como la edad del paciente, la radioterapia previa, los vaciamientos cervicales, la traqueotomía previa o la hemoglobina postoperatoria no se asocian estadísticamente a la aparición de esta complicación. La mayoría de las fístulas se cierran con medidas conservadoras (72,7 %), pero en pacientes irradiados previamente requieren reparación quirúrgica con mayor frecuencia que en los no irradiados (p <0,01).

Conclusiones

En nuestro medio el factor más asociado a la aparición de fístulas tras laringectomía es la extensión de la cirugía a la faringe. Las fístulas en pacientes irradiados tienen menor tendencia a la reparación conservadora y requieren cirugías más agresivas para solucionarlas.

Introduction and objectives

Pharyngocutaneous fistula is the most frequent complication after total laryngectomy. Risk factors involved in its appearance have been studied by many authors without conclusive results. Our main objective is to identify the risk factors involved in the onset of fistulae at our institution.

Methods

A retrospective case-control study was designed. Thirty-three patients subjected to total laryngectomy with the same protocol were included in both groups. Patients who required a complex surgical reconstruction were excluded in order to avoid biases.

Results

The only risk factor with statistical significance (P=.04) for the onset of fistulae in our setting is the extension of the surgery to the pharynx (OR=2.83). The association of prior radiotherapy and concurrent neck dissection displayed a notable trend (OR=0.32) but without significance (P=.099). Patient age, prior radiotherapy, concurrent neck dissection, prior tracheotomy and post-operative haemoglobin level did not predispose to this complication in our study. Non-surgical closure of the pharyngocutaneous fistula was achieved in most cases (72.7 %) but patients who had pre-operative radiotherapy required surgical closure more frequently (P<.01) than those not irradiated.

Conclusions

At our centre the main risk factor associated with post-laryngectomy fistulae is the extension of surgery to the pharynx. In previously-irradiated patients, fistulae have a lower incidence of non-surgical closure and require more aggressive surgery to resolve them.

INTRODUCCIÓN

La fístula faringocutánea (FFC) es la comunicación del tracto digestivo con la piel cervical, que origina la aparición de saliva en la superficie cutánea tras la deglución¹. La comunicación con la piel suele aparecer a nivel de la incisión quirúrgica o, menos frecuentemente, alrededor del traqueostoma². El flujo continuo de saliva es el principal factor implicado en el mantenimiento de la infección que dificulta el cierre de la FFC³.

Según la clasificación de Funk, se establecen dos grandes grupos de FFC¹: fístula faringocutánea (fig. 1) (trayecto anómalo que comunica la faringe con la piel) y faringostoma (fig. 2) (apertura directa de la faringe a la piel, que suele ir acompañada de pérdida cutánea).

Figura 1.

Fístula faringocutánea situada a nivel de la incisión quirúrgica a la izquierda del traqueostoma. La flecha señala el punto de salida de la saliva.

Figura 2.

Gran faringostoma en la fase previa a la reconstrucción quirúrgica.

La incidencia de FFC tras laringectomía total oscila entre el 3 y el 65 %⁴, aunque la mayoría de los autores la sitúan entre el 9 y el 23 %⁵. Suele aparecer entre los días 7 y 10 del postoperatorio, aunque hay casos de aparición tardía, hasta 153 días después de la intervención⁶.

Los factores de riesgo asociados a la aparición de FFC han sido estudiados en diversas publicaciones, con resultados a menudo discordantes. Por ello nos hemos planteado revisar nuestra casuística para comparar los hallazgos derivados de ella con los resultados establecidos en la literatura.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio retrospectivo sobre 66 pacientes intervenidos de laringectomía total en nuestro servicio por carcinoma escamoso de laringe/hipofaringe. Hemos planteado un estudio de casos y controles porque este tipo de estudio observacional permite estudiar múltiples factores de riesgo, pese a los posibles sesgos que se pueden asociar a todo estudio retrospectivo. Como grupo de estudio incluimos a 33 pacientes en que apareció FFC en el postoperatorio, y los comparamos con los últimos 33 pacientes en que no apareció esta complicación. Las principales variables de los pacientes incluidos en ambos grupos se detallan en la tabla I.

Tabla I.

Principales datos de los pacientes incluidos en los grupos de estudio (casos y controles)

	Casos	Controles	P
Sexo (varones/ mujeres)	33/0	33/0	1^a
Edad (años), media ± DE	63,4 ± 9,2	66,7 ± 7,4	0,49^b
Estadio de la enfermedad (III/IV)	18/15	21/12	0,45^a
Hemoglobina preoperatoria (g/dl)	13,7 ± 2,7	13,8 ± 2,6	0,87^b

a

Prueba de la χ² de Pearson.

b

Prueba de la t de Student.

En todos los casos la intervención fue practicada o supervisada por cirujanos de gran experiencia en cirugía oncológica otorrinolaríngea. Para el cierre de la faringe realizamos una T con puntos discontinuos de Vicryl 0. Se excluyó a los pacientes en que se practicó una técnica reconstructiva más compleja para el cierre, para evitar factores de confusión derivados de la diferente técnica. Empleamos un sistema de drenaje aspirativo que se mantiene como mínimo 48 h. Colocamos una sonda nasogástrica, por la que iniciamos la alimentación a las 48–72 h. Dicha sonda se mantiene hasta la reintroducción de la alimentación oral. Se administra antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 1 g/8 h o clindamicina 600 mg/8 h desde antes de la intervención hasta 48 h después.

En pacientes sin FFC aparente, iniciamos la alimentación oral los días 7 u 8 del postoperatorio, y se los dio de alta una vez reiniciada. En los casos con FFC posponemos la administración de alimentos hasta el cierre. En fístulas persistentes no planteamos el tratamiento quirúrgico hasta pasadas 6–8 semanas de la cirugía inicial.

Estudiamos los siguientes factores potencialmente asociados a la aparición de FFC en estos pacientes: edad, radioterapia previa, vaciamientos cervicales asociados, radioterapia previa y vaciamientos asociados, traqueotomía previa, hemoglobina (Hb) postoperatoria y cirugía ampliada a la faringe.

Para analizar los resultados del estudio hemos utilizado el paquete estadístico SPSS 11.5 para Windows. La comparación de medias se ha realizado con la prueba con mayor potencia estadística en función de las características de la variable (t de Student, test de Welch, U de Mann–Whitney). Para comparación de frecuencias hemos empleado el test exacto de Fisher y la prueba de la χ² de Pearson. Asimismo hemos calculado las odds ratio (OR) para los distintos factores pronósticos, así como sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %.

RESULTADOS

Los 66 pacientes incluidos en el estudio eran varones. La media (intervalo) de edad era 63,8 (39–89) años. No había diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo control respecto a la edad (test de Welch, p = 0,26).

La estancia media fue de 24,6 días, significativamente superior (U de Mann–Whitney, p < 0,001) en los pacientes en que apareció una FFC (35,8 días) respecto a los que no padecieron la complicación (13,4 días).

En total 15 pacientes habían recibido tratamiento previo con quimiorradioterapia, de los que 9 pertenecían al grupo de FFC y 6, al grupo control. Para la radioterapia en la aparición de fístula faringocutánea la OR = 1,69, sin que las diferencias alcancen significación estadística (χ², p = 0,99).

Respecto a la asociación con los vaciamientos cervicales, éstos se practicaron en 46 pacientes, 24 del grupo de estudio y 22 del grupo control (OR = 1,33), sin diferencias significativas entre los grupos (χ², p = 0,59). Se observa, eso sí, una tendencia no significativa (χ², p = 0,099) a la aparición de fístula en pacientes que asociaban vaciamientos y radioterapia preoperatoria. Para radioterapia previa y vaciamiento asociado la OR = 3,2.

Observamos en los dos grupos que 4 pacientes habían requerido una traqueotomía previa por afección de la vía aérea, por lo que en nuestro caso descartamos que se trate de un factor de riesgo de FFC tras laringectomía total.

Al estudiar la relación con la Hb postoperatoria, observamos que el grupo control presentaba 0,15 g/dl más que el grupo de FFC (t de Student, p = 0,73), por lo que no observamos que este dato pueda estar relacionado con la aparión de fístulas.

Parece que la afección de la faringe por la tumoración favorece la aparición de FFC, ya que 17 pacientes del grupo con FFC presentaban afección hipofaríngea y únicamente aparecía en 9 pacientes del grupo control, diferencias estadísticamente significativas (χ², p = 0,04). Para la afección de la faringe en la aparición de FFC la OR = 2,83. En la tabla II resumimos las OR de los principales factores estudiados.

Tabla II.

Odds ratio (OR) de los principales factores estudiados

Factor de riesgo	Casos	Controles	OR	P
Radioterapia previa	9/33	6/33	1,69	0,38
Vaciamientos cervicales asociados	24/33	22/33	1,33	0,59
Radioterapia + vaciamientos	8/33	3/33	3,2	0,099
Traqueotomía previa	4/33	4/33	1	1
Cirugía extendida a faringe	17/33	9/33	2,83	0,04

De los 33 pacientes en que se desarrollaron FFC, 9 (27,3 %) requirieron cirugía para el cierre, mientras las restantes se cerraron con medidas locales. En 5 casos la fístula se cerró mediante cierre directo, mientras que 4 pacientes requirieron colgajos pectoral mayor y deltopectoral para su resolución (fig. 3). Observamos que los pacientes en que se desarrollaron FFC tras cirugía de rescate tras quimiorradioterapia requirieron cirugía con mayor frecuencia (66 %) que los pacientes que no habían realizado tratamiento previo (12,5 %), diferencias estadísticamente significativas (test exacto de Fisher, p = 0,005). Además, los 4 pacientes que requirieron colgajos pediculados para la reconstrucción habían recibido quimiorradioterapia.

Figura 3.

Imagen intraoperatoria del cierre de un gran faringostoma con colgajos regionales. La flecha negra señala el colgajo fasciocutáneo deltopectoral desplegado. La flecha blanca muestra el colgajo miocutáneo pectoral mayor suturado a un lado del remanente faríngeo en su ubicación prácticamente definitiva.

La estancia media de los pacientes en que se desarrollaron fístulas tras radioterapia (46,8 días) fue mayor que la de los pacientes con FFC que no habían sido irradiados anteriormente (31,7 días), aunque dichas diferencias no alcanzaron significación estadística (U de Mann–Whitney, p = 0,13).

DISCUSIÓN

La FFC es la complicación postoperatoria más frecuente tras la laringectomía total⁵. Su manejo incrementa de forma considerable la estancia y el coste de la hospitalización y puede retrasar el inicio de la radioterapia postoperatoria⁷. Además, puede producir complicaciones e incluso la muerte por rotura carotídea⁸. La detección preoperatoria de los pacientes con alto riesgo de aparición de FFC permitiría realizar un soporte nutricional perioperatorio, valorar técnicas más complejas de reconstrucción de la faringe y establecer una vigilancia más estrecha de la evolución, con el objeto de disminuir la incidencia de fístulas¹.

Son múltiples los autores que señalan que los pacientes que han recibido tratamiento previo con radioterapia tienen mayor incidencia de FFC^6,9,10. En nuestro estudio no hemos podido demostrar tal relación, aunque observamos una mayor tendencia a la aparición de FFC en pacientes previamente irradiados. Se ha propuesto que la radioterapia previa no sólo incrementaría la incidencia de fístulas, sino que aumentaría la estancia hospitalaria y la necesidad de tratarlas quirúrgicamente. Estos hechos se observan en nuestros pacientes, aunque lo único que se demuestra de forma estadísticamente significativa es la mayor necesidad de tratamiento quirúrgico. Pero sí se observa que los pacientes irradiados tienen fístulas de mayor tamaño y más difíciles de cerrar, por lo que en ocasiones requieren técnicas reconstructivas complejas. Se ha propuesto que la radioterapia con cobalto podría originar una mayor incidencia de fístulas que la radioterapia con fotones⁶, debido a que ésta no afecta al tejido subcutáneo. Pero, como en todos los factores estudiados, existen diversas publicaciones^11–13 en las que no se observa una relación significativa entre la radioterapia preoperatoria y la FFC. Pese a ello, en esas publicaciones la incidencia suele ser superior en el grupo con radioterapia previa.

Otro factor que suele asociarse en múltiples publicaciones^1,12,14 a la aparición de fístula es la extensión de la cirugía a la hipofaringe, ya sea por la localización tumoral en ella o por extensión de la tumoración laríngea. En nuestro estudio ha sido el único factor que analizado de forma aislada se ha mostrado asociado significativamente a la aparición de esta complicación.

Son múltiples los trabajos en los que se ha intentado profundizar en la etiología de las FFC con el objetivo de prevenirlas y evitar con ello los riesgos y los gastos innecesarios que conllevan. En la tabla III^16–21 exponemos algunos de los factores que han sido estudiados más habitualmente, con las referencias bibliográficas que los asocian o no a la aparición de esta complicación. Asimismo incluimos los resultados obtenidos en un metaanálisis sobre los factores de riesgo implicados en la aparición de FFC publicado recientemente por Paydarfar et al¹⁵ y los obtenidos en nuestro estudio. Comparando los resultados, observamos que la tendencia de ambos estudios es similar, pero la potencia del nuestro es menor, por lo que hay resultados que no alcanzan la significación estadística.

Tabla III.

Factores de riesgo de aparición de fístula propuestos en diversos artículos

Factor de riesgo estudiado	Ejemplo de publicación en que observan asociación	Ejemplo de publicación en que no observan asociación	Metaanálisis Paydarfar et al^15	Palomar et al
Radioterapia previa	Ganly et al^9	Markou et al^2	Sí (RR = 2,28)	No (OR = 1,69)
Vaciamientos cervicales asociados	Virtaniemi et al^6	Ikiz et al^16	No (RR = 1,12)	No (OR = 1,33)
Radioterapia + vaciamientos	Joseph et al^17	Natvig et al^18	Sí (RR = 2,96)	No (OR = 3,2)
Traqueotomía previa	Cavalot et al^7	Qureshi et al^19	Sí (RR = 2,1)	No (OR = 1)
Cirugía extendida a faringe	Redaelli de Zinis et al^12	Schwartz et al^20		Sí (OR = 2,83)
Localización supraglótica	Virtaniemi et al^6	Markou et al^2	No (RR = 1,31)
Márgenes de resección invadidos	Markou et al^2	Redaelli de Zinis et al^12
Estadio tumoral	Soylu et al^11	Ikiz et al^16	No (RR = 0,88)
Diferenciación tumoral	Seven et al^21	Markou et al^2
Hemoglobina postoperatoria	Redaelli de Zinis et al^12	Qureshi et al^19	Sí	No
Hipoalbuminemia	Boscolo-Rizzo et al^22	Redaelli de Zinis et al^12
Miotomía faríngea	Ikiz et al^16
Material de sutura de la faringe	Soylu et al^11	Qureshi et al^19

Respecto al cierre de las fístulas, observamos que en la gran mayoría de los casos vamos a ser capaces de conseguir su cierre con medidas conservadoras. En este sentido, nuestros resultados concuerdan con los obtenidos en publicaciones recientes^22,23, que sitúan la tasa de cierre con tra tamiento no quirúrgico en alrededor de 3/4 pacientes. Algunos autores²³ proponen el empleo de tubos de derivación salival en los pacientes en que aparece una FFC, con lo que consiguen minimizar todavía más la necesidad de reparación quirúrgica de las fístulas. Otras estrategias propuestas por diversos autores, como la inyección de toxina botulínica para disminuir temporalmente la producción de saliva²⁴ o la aplicación tópica de becaplermina²⁵ (factor de crecimiento recombinante derivado de plaquetas) no han alcanzado un importante grado de difusión, por lo que la gran utilidad que refieren en los estudios realizados debe ser validada por trabajos con mayor número de casos.

En nuestro estudio la mayoría de los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico se solventaron con cirugías de escasa agresividad, pero en 4 casos fue necesario el empleo de colgajos para el cierre. En nuestro centro em pleamos habitualmente los colgajos regionales pediculados para el cierre de las FFC, fundamentalmente el miocutáneo pectoral mayor y el fasciocutáneo deltopectoral, ya que nos permiten realizarlo sin tener que solicitar la intervención de otros especialistas. En nuestra opinión suponen una buena solución, ya que permiten el cierre de estas fístulas sin que conlleve excesiva morbilidad (fig. 4).

Figura 4.

Resultado del cierre de un faringostoma con colgajos regionales, previo a la retirada de los puntos de sutura del segundo tiempo del colgajo deltopectoral.

Por último, nos gustaría destacar el hecho de que no hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre la radioterapia preoperatoria y la aparición de fístula, pero sí que observamos una relación estrecha entre las fístulas que no se solventan con medidas conservadoras y el empleo de radioterapia preoperatoria. Nuestra opinión coincide con la de otros autores^6,16 en que las fístulas en pacientes previamente irradiados alcanzan mayor tamaño, tardan más en curarse y su curación requiere con mayor frecuencia del empleo de colgajos.

CONCLUSIONES

La fístula faringocutánea es la complicación postoperatoria más frecuente en los pacientes intervenidos de laringectomía total.

La aparición de FFC incrementa de forma significativa la estancia hospitalaria de los pacientes sometidos a esta intervención.

En nuestro medio el principal factor asociado a la aparición de esta complicación es la realización de una cirugía ampliada a la faringe.

La gran mayoría de las FFC van a curarse mediante el empleo de tratamientos conservadores.

Las FFC que aparecen en pacientes irradiados previamente tienen menor tendencia a la curación y en caso de persistencia requieren cirugías más agresivas para su resolución.