Los estudios que han evaluado la efectividad de los implantes cocleares bilaterales en niños sugieren una mejoría de la capacidad auditiva en cuanto a la localización del sonido y la discriminación del lenguaje. En este trabajo mostramos las diferencias en los logros audio-lingüísticos con la implantación coclear bilateral precoz frente a la unilateral, así como las diferencias entre la implantación bilateral secuencial y simultánea.
Material y métodosPresentamos 88 niños diagnosticados de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral tratados mediante implantación coclear bilateral en 32 casos, y unilateral en 56 casos, durante los primeros 12 meses (27 niños) y entre los 12 y 24 meses (61 niños). Se compararon los resultados en la audiometría tonal, en las escalas IT-Mais, Nottingham y LittlEars, así como en las pruebas logoaudiométricas.
ResultadosNo se detectan diferencias significativas en los umbrales auditivos y en los cuestionarios IT-Mais, Nottingham y LittlEars entre los niños implantados bilateral y unilateralmente, tanto en el primer como en el segundo año. Las pruebas verbales sí que muestran diferencias estadísticamente significativas, ya que los niños con un implante coclear bilateral alcanzan antes el 100% en el reconocimiento de bisílabos y frases, sin que los niños con un solo implante lleguen a igualar dichos resultados a los 5 años de la cirugía. No existen diferencias entre implantación bilateral simultánea y secuencial.
ConclusiónCon este estudio remarcamos la importancia de asegurar un buen cribado audiológico precoz, para poder llevar a cabo una implantación coclear temprana, a ser posible bilateral, logrando así un desarrollo de las habilidades audio-lingüísticas equiparable al de los normooyentes.
The studies that have evaluated the effectiveness of bilateral cochlear implantation in children suggest an improvement in hearing about sound localization and speech discrimination. In this paper we show the differences in audio-linguistic achievements with early bilateral cochlear implantation versus unilateral, and differences between simultaneous and sequential bilateral implantation.
Material and methodsWe present 88 children with bilateral profound sensorineural hearing loss, treated with bilateral cochlear implantation in 32 cases and unilateral in 56 cases, during the first 12 months (27 children) of life and between 12 and 24 months (61 children). We conducted a statistical comparison of both groups in the audiometry, IT-Mais, Nottingham, LittlEars scales and verbal tests.
ResultsNo significant differences in hearing thresholds and questionnaires between unilateral and bilateral implantation were detected in either the first or second year. Verbal tests do show statistically significant differences: children with bilateral cochlear implant obtain 100% recognition of disyllabic and phrases within 2-3 years after implantation whilst children with one implant do not obtain those results at 5 years after surgery. No differences between simultaneous and sequential bilateral implantation were detected.
ConclusionWe emphasize the importance of ensuring good early audiological screening, to carry out an early and bilateral cochlear implantation with the consequent development of audio-language skills similar to normal hearing children.
Una hipoacusia es de tipo prelocutivo cuando la pérdida auditiva se origina previamente a la adquisición del lenguaje, es decir, antes de los 2 años de edad. En el caso de que su intensidad sea de grado severo o profundo, dará lugar a graves repercusiones sobre el desarrollo del lenguaje, que discurre durante los primeros 5 años de vida. El lenguaje es una herramienta tan potente que su mal funcionamiento afectará negativamente a toda la economía cognitiva. Ante todo, se producen restricciones en el desarrollo de la comunicación oral; sin una buena base de lenguaje oral se dificulta mucho el aprendizaje lector, y sin lenguaje potente y sin nivel lector el pensamiento no puede expresarse; el resultado será la desigualdad socio-educativo-laboral y el aislamiento social. Es por ello que la intervención sobre personas afectas de una hipoacusia de tipo prelocutivo, en este caso con implante coclear, podrá dar lugar a un amplio abanico de beneficios, que irán más allá de la mera percepción auditiva.
La valoración global de los resultados alcanzados a largo plazo con implantes cocleares en una población infantil menor o igual de 6 años, revela que la mayor parte de los niños son capaces de reconocer la palabra hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la lectura labial o la gestualidad1–5. Los resultados también sugieren que los niños implantados más precozmente, antes de los 3 años, tienen mayores posibilidades de alcanzar dichas capacidades y obtener un mejor desarrollo del lenguaje hablado6–8. No obstante, a medida que la edad de implantación supera el período crítico en el que la vía auditiva desarrolla el mayor potencial de plasticidad y aprendizaje, y que comprende aproximadamente los 5 o 6 primeros años de vida, los resultados pueden sufrir importantes variaciones individuales derivadas de factores médicos, y de la atención educativa y rehabilitadora que el niño reciba después de la implantación.
En la misma línea debemos abordar la implantación coclear bilateral en estas hipoacusias prelocutivas, tanto sea de un modo simultáneo como secuencial. Las razones para considerar la colocación de un segundo implante coclear incluyen: la posibilidad de capturar el oído auditivamente mejor, mejorar la localización de los sonidos, evitar el efecto sombra de la cabeza o mejorar la percepción de la palabra en ambiente de ruido y alcanzar una estimulación bilateral de las vías y centros auditivos durante el período de mayor plasticidad neural. Hay que recordar que el sistema auditivo, anatómica y funcionalmente, en condiciones normales, está preparado para recibir estímulos desde el exterior a partir de los 2 oídos. Por ello, la intervención de las vías y centros que conforman este sistema confiere a la percepción auditiva binaural una serie de ventajas sobre la audición monoaural9.
Con este escrito pretendemos valorar los resultados auditivos y lingüísticos obtenidos en niños diagnosticados de hipoacusia congénita y tratados con implante coclear durante el primer y el segundo año de vida, y realizar una comparativa de dichos resultados entre los niños sometidos a una implantación bilateral frente a los que recibieron un solo implante coclear.
Material y métodosPresentamos un estudio observacional longitudinal y retrospectivo, que incluye un total de 88 niños procedentes del programa de screening, desde el año 1999 hasta el 2014, con diagnóstico de hipoacusia congénita y divididos según la edad de implantación en 2 grupos: el de los niños implantados entre los 12 y los 24 meses de vida, con un total de 61 pacientes, y el grupo de los 27 niños implantados antes de los 12 meses de vida; y según la uni o bilateralidad del implante en otros 2 grupos: los 32 niños portadores de implantes bilaterales frente a los 56 con implante único. Todos fueron evaluados en los primeros 6 meses y, posteriormente, a intervalos anuales hasta los 5 años después de la activación del implante.
En cuanto a los criterios de inclusión, todos los niños fueron diagnosticados de hipoacusia bilateral profunda con umbrales superiores a 90dBs, sin beneficio o con beneficio mínimo con audífonos (con umbrales a frecuencias conversacionales superiores a 50dBs en las audiometrías conductuales o por refuerzo visual). Además, se realizó una evaluación psicológica y neurológica previa que confirmara el beneficio que aportaría el implante, así como estudios de imagen mediante tomografía computarizada y resonancia magnética que demostraran la existencia de cóclea suficientemente desarrollada para alojar el electrodo y la presencia del nervio coclear.
Respecto a la etiología de la hipoacusia, fue desconocida en la mayoría de los casos y de origen genético en 23 pacientes, de los cuales 13 demostraron tener una mutación en los genes que codifican la conexina 26 y la otoferlina. El resto de causas se muestran en la figura 1.
La valoración posquirúrgica incluyó en todos los casos una audiometría tonal liminar a los 6 meses, si bien estos niños necesitan de un tiempo de entretenimiento para ejecutarla con un grado suficiente de fiabilidad. Estas audiometrías fueron realizadas en una cabina insonorizada, en campo libre y a un metro de distancia de la fuente sonora, con un sonido modulado y sin ruido de fondo. También se incluyeron en esta valoración diversos test: la escala de IT-Mais, que refleja las conductas que presenta el niño ante el sonido en situaciones de la vida cotidiana y que evalúa 10 ítems que se puntúan de 0 a 4; la escala de rendimiento auditivo de Nottinghan, que evalúa 8 categorías, donde la primera corresponde a un desconocimiento absoluto de sonidos ambientales, a pesar de una adaptación protésica correcta, y donde la última corresponde a la capacidad del niño para mantener una conversación telefónica con un interlocutor desconocido y sobre un tema no familiar; y el cuestionario LittlEars, realizado por los padres y que valora las mejoras audiocomunicativas con el implante coclear mediante 35 ítems. Finalmente, las pruebas logoaudiométricas (test de bisílabos y de frases); se realizaron sin apoyo de lectura labial y en contexto abierto, a un metro de distancia y a una intensidad de 65dBs sin ruido de fondo. El test de bisílabos consta de 8 listados de 20 palabras pertenecientes al vocabulario infantil. El test de frases incluye 3 listas de 6 frases cada una, con 4 palabras clave, y requiere de cierta habilidad de memoria auditiva a corto plazo. Para poder realizar estas pruebas, es preciso que el niño tenga un cierto desarrollo del lenguaje oral, motivo por el cual, en la mayoría de casos, se tuvieron que llevar a cabo a los 2 años de la activación del implante.
Para hacer patentes las posibles diferencias en el rendimiento que pudiera haber, se aplicó de forma sistemática la prueba de la «t» de Student entre los 2 grupos de edad y los 2 grupos divididos según el número de implantes, previa normalización de las muestras, y se estableció el umbral de significación estadística en p<0,05.
ResultadosLa edad mínima de implantación fue de 9 meses. El promedio de edad de implantación fue de 11,9 (±0,8) meses en los operados el primer año y 18 (±2,6) meses en los operados en el segundo año de vida.
En lo que a la bilateralidad se refiere, 14 de los 27 pacientes pertenecientes al grupo de menores de un año recibieron implantes cocleares en ambos oídos, de forma simultánea en 6 casos y secuencial en los 8 restantes. Por su parte, de los 61 pacientes implantados en los 2 primeros años de vida, 18 fueron bilaterales, y de ellos 7 simultáneos y 11 secuenciales.
La figura 2 muestra los umbrales auditivos medios en cada grupo de edad a lo largo de nuestro estudio. Estos umbrales, tanto en el grupo de implantados el primer año de vida como en los implantados entre los 12 y 24 meses, alcanzaron valores similares, en torno a los 25±dB a los 3 años de la colocación del implante coclear, manteniéndose estables a lo largo del tiempo. Situación parecida encontramos si comparamos los umbrales promedio que obtienen los portadores de implantes unilaterales frente a los bilaterales. La prueba «t» de Student para comparar los umbrales audiométricos de los distintos grupos no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de ellos, con resultados con niveles de significación superiores a los establecidos en este trabajo (p>0,05).
Umbrales auditivos promedio obtenidos en los niños con un solo implante frente a los implantados bilateralmente, de forma secuencial y simultánea, en los 5 años posteriores a la cirugía, comparando los que recibieron el implante en el primer año de vida y los que fueron implantados a lo largo del segundo año.
En la figura 3 se comparan los resultados obtenidos para la escala IT-Mais en los menores de un año frente a los implantados entre los 12 y 24 meses de vida, apreciándose un comportamiento similar en ellos, con unas puntuaciones máximas a partir de los 3 años postimplantación. Si hacemos referencia a los resultados para los pacientes con implantes unilaterales frente a los portadores de bilaterales, podemos observar cómo no existen diferencias remarcables en las puntuaciones anuales, pese a que los pacientes con implantes bilaterales, tanto secuenciales como simultáneos, consiguen alcanzar los 40 puntos a los 3 años postimplante, mientras que los unilaterales lo logran a los 4 años post-implante. No obstante, estas diferencias no tienen significación estadística.
La figura 4 muestra los resultados para la escala de rendimiento auditivo de Nottingham, y nos permite observar cómo la gran mayoría de los niños de sendos grupos de edad alcanzan la categoría 8 entre los 3 y los 5 años postimplante. La comparación estadística de los resultados alcanzados por los 2 grupos de edad en este test arroja niveles de significación estadística superiores al establecido (p>0,05), motivo por el cual no podemos hablar de diferencias estadísticamente significativas en este aspecto entre ambos grupos tras la implantación. Si comparamos los resultados de este cuestionario en los niños con un solo implante frente a los portadores de 2, se detecta un logro de puntuaciones máximas para los implantados bilateralmente a los 3 años de la implantación, mientras que los portadores de un solo implante obtienen ese resultado a los 5 años de la cirugía, e incluso en el grupo de los implantados entre los 12-24 meses de vida no se llega a alcanzar la puntuación máxima ni a los 5 años postimplantación. Sin embargo, la comparativa estadística no nos proporciona niveles de significación menores de 0,05.
En el test de LittlEars los niños normooyentes deben alcanzar la máxima puntuación a los 2 años de edad. La figura 5 nos muestra cómo los niños con implante coclear alcanzan esas capacidades audio-comunicativas máximas a partir de los 3 años de la utilización del implante, igualándose entonces las puntuaciones a las obtenidas en los normooyentes. Podemos decir, por tanto, que los niños implantados llevan un año de retraso en la evolución del lenguaje. En este test se detecta una mínima diferencia entre los 2 grupos de edad estudiados, siendo mejores las puntuaciones obtenidas en el grupo de los implantados antes de los 12 meses de vida que en los que recibieron el implante entre los 12 y 24 meses, no siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). Resultados prácticamente idénticos los obtenidos por los portadores de un solo implante frente a los implantados bilateralmente, evidenciado por la ausencia estadística de diferencias significativas.
Las pruebas logoaudiométricas estudian la capacidad del niño para discriminar, identificar, reconocer y comprender auditivamente la palabra hablada. La figura 6 muestra los resultados del test de bisílabos en el tiempo, con unas ganancias reseñables a partir de los 3 años postimplante, siendo mínimas las diferencias entre los 2 grupos de edad estudiados, con resultados algo mejores para los implantados en el primer año. Situación similar la que se observa para el test de frases (fig. 7), donde se aprecia una gradual ganancia en el tiempo a partir de los 3 años postimplante, y siendo levemente mejor esa ganancia en los niños que recibieron el implante en los 12 primeros meses de vida. En ambas pruebas logoaudiométricas la comparación con la «t» de Student confirma que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p>0,05). No obstante, los tests de bisílabos y frases muestran claramente que los niños con un implante coclear bilateral, ya sea simultáneo o diferido, alcanzan antes el 100% en el reconocimiento de bisílabos y frases, sin que los niños sometidos a una implantación unilateral lleguen a igualar dichos resultados a los 5 años de la cirugía. Importante también es el aprendizaje espontáneo del lenguaje detectado en los niños implantados antes del año de vida. En este caso, al llevar a cabo la comparación estadística entre uni y bilaterales, sí que se detectan diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (p<0,05).
Finalmente, si comparamos los resultados en todos los cuestionarios y pruebas logoaudiométricas entre los niños con implante bilateral de menos de un 1 año con los implantados bilateralmente entre los 12 y 24 meses de vida, no detectamos diferencias estadísticamente significativas en ningún caso, obteniendo puntuaciones similares a lo largo de las pruebas anuales y consiguiendo puntuaciones máximas a los 3 años postimplante en sendos grupos.
Del mismo modo, si comparamos los resultados en los umbrales auditivos, así como en el IT-Mais, Nottingham, LittlEars y en las pruebas verbales entre los niños implantados bilateralmente de forma simultánea y los implantados bilateralmente pero de forma secuencial, independientemente de la edad de implantación, no podemos encontrar diferencias estadísticamente significativas, pese a que en casi todas las pruebas, y sobre todo en el test de bisílabos, los resultados de la implantación bilateral simultánea son aparentemente más favorables (figs. 2-7).
DiscusiónMediante este trabajo pretendemos no solo demostrar la importancia de la implantación coclear temprana, incluso antes de los primeros 12 meses de vida, en niños con hipoacusias neurosensoriales bilaterales severas y profundas prelocutivas, sino también descubrir si existen diferencias auditivas y en las capacidades comunicativas de estos niños en función de si han recibido un solo implante o son portadores de 2.
El diseño del estudio ha permitido excluir sesgos que podrían enmascarar resultados; de hecho, todos los niños fueron sometidos a las valoraciones pre y postimplante por el mismo equipo de facultativos, y fueron intervenidos por el mismo cirujano; la metodología de programación del dispositivo fue la misma en todos los casos, pese a que estos dispositivos pertenecían a distintos fabricantes (AB®, Cochlear® y Medel®). Nuestra edad mínima de implantación es de 9 meses. La cirugía no se realiza antes a pesar de tener el diagnóstico incluso desde los 3 meses de edad, ya que para obtener un diagnóstico fiable en niños tan pequeños que no colaboran se requieren varios meses de pruebas10. La edad de implantación promedio fue de 11,9 meses en los implantados el primer año y de 18 meses en el segundo grupo. Fryauf-Bertschy et al.11 analizaron a 34 niños con hipoacusia prelocutiva con implante coclear, concluyendo que el rendimiento auditivo está relacionado inversamente con la edad de implantación. Otros trabajos han demostrado que los niños con hipoacusia desarrollan un lapso en el desarrollo del lenguaje, comparado con los normoacúsicos, y que una vez que se instaura en etapas tempranas la estimulación auditiva empiezan a desarrollar el lenguaje con un crecimiento casi normal12,13. Nosotros también hemos constatado este hecho, pues los niños implantados precozmente, como son la totalidad de los que conforman nuestra muestra, llegan a las máximas puntuaciones de los test ejecutados en los primeros 2-3 años tras la cirugía del implante coclear. Esto indica que los niños con hipoacusias congénitas pueden desarrollar habilidades de lenguaje a un ritmo casi normal, siempre y cuando se instauren las aferencias lo suficientemente temprano en la vida. Así, Svirsky et al.12 compararon las habilidades de lenguaje de niños normoacúsicos con niños afectos de hipoacusia prelingual que fueron implantados a los 2, 3 y 4 años de vida. En este trabajo se ponen de manifiesto diferencias entre la implantación en edades por debajo de los 4 años, y encuentran los mejores resultados cuando la implantación se realiza con menos de 2 años. En nuestro caso no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en nuestros 2 grupos de edad, tal vez porque ambos incluyen implantaciones por debajo de los 2 años de vida; si bien es cierto que, en las pruebas logoaudiométricas, fueron mejores los resultados alcanzados por los niños implantados durante el primer año de vida, aunque sin que estas diferencias alcanzaran significación estadística. Aun así podemos decir que cuando se interviene en los primeros 12 meses de vida se aprecia un aprendizaje espontáneo del lenguaje, sin que existan mayores riegos quirúrgicos14.
Sin embargo, el efecto del deterioro del rendimiento del lenguaje con la edad de implantación, argumentado por distintos autores15,16, no se observa en el análisis de los promedios de los umbrales audiométricos. Esto apunta a que, si bien la activación de la vía auditiva periférica puede conseguirse de manera eficiente a distintas edades de implantación, la adquisición y el desarrollo del lenguaje alcanzan sus mejores puntuaciones cuando la activación de la vía se realiza a edades tempranas. Esto es así porque la adquisición del lenguaje precisa de un cerebro plástico, capaz de realizar nuevas conexiones y relaciones para adquirir habilidades complejas como el habla, y no únicamente aferencias periféricas16.
En cuanto a la bilateralidad frente a la unilateralidad de la implantación, el reciente artículo de Asp et al.17 confirma que la principal ventaja del implante coclear bilateral se detecta en un mejor reconocimiento del habla en entorno ruidoso, y una mejor localización del sonido, pero no demuestra diferencias significativas con los niños portadores de un solo implante en la mejora específica de la audición. Otros trabajos confirman esos beneficios en la localización sonora18–20, en la evitación del efecto sombra de la cabeza21,22 y en la percepción de la palabra en ambiente de ruido22,23, con la implantación bilateral, además de alcanzar una estimulación bilateral de las vías y centros auditivos durante el período de mayor plasticidad neural24. Los resultados conseguidos en nuestro estudio hablan de un logro de puntuaciones máximas en las escalas de IT-Mais, Nottigham y LitllEars similar en ambos grupos; no obstante, en los test de bisílabos y de frases vemos claramente cómo los niños con implantación bilateral, simultánea o diferida, alcanzan antes el 100% en el reconocimiento de bisílabos y de frases, siendo estas diferencias estadísticamente significativas y, confirmando, por tanto, los beneficios de la implantación bilateral frente a la unilateral en el mejor reconocimiento del habla y, por tanto, en la mejor adquisición de las habilidades sociolingüísticas necesarias para un desarrollo adecuado.
Finalmente, si comparamos los resultados en todos los cuestionarios realizados entre los niños con implante bilateral de menos de un 1 año con los implantados bilateralmente entre los 12 y 24 meses de vida, no detectamos diferencias estadísticamente significativas en ningún caso, obteniendo puntuaciones similares a lo largo de las pruebas anuales y consiguiendo puntuaciones máximas a los 3 años postimplante. Con este hecho se deduce que cobraría más importancia la bilateralidad de la implantación frente a la edad de la misma, siempre y cuando esta se lleve a cabo antes de los 2 años de vida; sin embargo, dentro de la importancia de esa bilateralidad no se hacen patentes diferencias estadísticamente significativas en función de la colocación simultánea o secuencial de los implantes.
ConclusionesA modo de conclusión, podemos decir que los niños menores de 2 años con hipoacusias congénitas sometidos a un implante coclear desarrollan el lenguaje de forma similar a los normooyentes; además, si se interviene antes de los primeros 12 meses de vida se consiguen excelentes resultados en las pruebas logoaudiométricas, pudiendo apreciar un aprendizaje espontáneo del lenguaje. Todo ello se traduce en la adquisición de una capacidad de comunicación funcional con su entorno, que se hace máxima entre los 2 y los 3 años tras la activación del implante coclear.
Sin embargo, tanto más importante que la precocidad es la implantación coclear bilateral, que demostramos que consigue mejores resultados que la unilateral, sobre todo a efectos de discriminación del lenguaje, algo muy importante en estas edades. No obstante, estas diferencias se disipan entre la implantación bilateral simultánea y secuencial, sin que tengamos argumentos para abogar por una de ellas.
Con todo ello queremos insistir en que nuestro objetivo no solo es asegurar un buen cribado auditivo precoz en niños con hipoacusias neurosensoriales severas y profundas, para así poder llevar a cabo una implantación coclear, sino conseguir que esta se lleve a cabo a ser posible en el primer año de vida y, sobre todo, de forma bilateral, logrando de esta manera en estos niños un desarrollo de las habilidades auditivas y lingüísticas totalmente equiparable al de los normooyentes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.