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Vol. 61. Núm. 4.
Páginas 293-300 (Julio - Agosto 2010)
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Vol. 61. Núm. 4.
Páginas 293-300 (Julio - Agosto 2010)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2010.03.004
Acceso a texto completo
Dispositivos de avance mandibular para el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño del adulto
Mandibular advancement devices for the treatment of adult sleep respiratory disorders
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Eduard Esteller-Moréa,??
Autor para correspondencia
esteller@abaforum.es

Autor para correspondencia.
, Alex Moyano-Monterob, Francesc Segarra-Isernc, Francesc Amorós-Baixaulib, Eusebi Matiñó-Solera, Eduard Prades-Moreraa, Joan Manel Ademà-Alcovera
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España
b Departamento de Estomatología, Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España
c Unidad del Sueño, Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España
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Tabla 1. Gradación clÍnica de la intensidad del ronquido, apnea y somnolencia diurna
Tabla 2. Distribución de la gradación clínica de la intensidad del ronquido, apnea y somnolencia diurna antes del tratamiento
Tabla 3. Distribución de la gradación clínica de la intensidad del ronquido, apnea y somnolencia diurna después del tratamiento
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Resumen
Introducción

Los dispositivos de avance mandibular se muestran cada vez más útiles en el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño en adultos. En 2008 se inició un estudio prospectivo para adaptar 40 dispositivos sin coste, con el objetivo de evaluar su eficacia en nuestros pacientes.

Material y método

Se analiza su aplicación en 40 pacientes adultos con un índice de apnea hipoapnea inferior a 40. La totalidad de los casos referían ronquido, el 52,5% apneas observadas y el 47,5% somnolencia diurna.

Resultados

Con un seguimiento mínimo de 6 meses, los casos con ronquido descienden a 59%, la mayoría de intensidad significativamente inferior, los casos con apneas observadas al 8,8% y la somnolencia diurna al 14,7%. La mejoria clínica global se consideró en 31 pacientes (91,2%). El índice de apnea hipoapnea medio pasó a 8,4±9,6 y la mejoría polisomnográfica se objetivó en 25 casos (75%). Un resultado positivo global, que requiere la mejoría tanto subjetiva como objetiva, se obtuvo en 23 pacientes (69,7%). Abadonaron su utilización 2 pacientes en los primeros días y otro caso a los 6 meses. Las compliaciones fueron relativamente frecuentes (58,8% de casos), pero leves. Los niveles de cumplimiento fueron satisfactorios: una media de 6,5±1,1 noches a la semana y 7,4±1,09h por noche.

Conclusión

Los dispositivos de avance mandibular son una alternativa terapéutica eficaz para tratar los trastornos respiratorios del sueño. Los niveles de cumplimiento pueden ser satisfactorios si se cuenta con la colaboración de un equipo odontológico experto.

Palabras clave:
Trastornos respiratorios del sueño
Dispositivos de avance mandibular
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Abstract
Introduction

Mandibular advancement devices are being shown to be increasingly useful in the treatment of adult respiratory sleep disorders. A prospective study was started in April 2008 to apply 40 devices free of charge, with the aim of assessing their usefulness in our patients.

Material and methods

The device was applied to 40 patients with an apnoea-hypopnoea index of less than 40. All the cases snored, with 52.5% observed apnoeas and 47.5% diurnal sleepiness.

Results

With a minimum follow-up of six months, the cases that snored decreased to 59%, most with a significantly lower intensity; 8.8% of cases had observed apnoeas and 14.7% mentioned diurnal sleepiness. There was an overall clinical improvement in 31 (91.2%) patients. The mean apnoea-hypopnoea index fell to 8.4±9.6 and polysomnographic improvement could be seen in 25 (75%) cases. An overall positive result, showing subjective as well as objective improvement, was obtained in 23 (69.7%) patients. Two patients stopped using the device in the first few days and another patient after six months. Complications were relatively common, but always slight. Compliance levels were satisfactory: a mean of 6.5±1.1 nights per week and 7.4±1.09 days per week.

Conclusion

Mandibular advancement devices are an effective therapeutic option for the treatment of respiratory sleep disorders. Compliance levels can be satisfactory if working with an expert odontology team.

Keywords:
Sleep-disordered breathing
Mandibular advancement devices
Obstructive sleep apnoea syndrome
Texto completo
Introducción

Es frecuente que en los pacientes con trastornos respiratorios del sueño (TRS), las propuestas terapéuticas de cirugía o de mascarilas nasales de presión positiva nocturna (nCPAP), sean acogidas con reticencia. Ello es especialmente cierto en los casos moderados o leves y con escasa sintomatología diurna, que suelen ser los más frecuentes en las consultas otorrinolaringológicas. En muchos de ellos la aplicación de nCPAP parece desproporcionada a la intensidad de la patología. Otros, o bien no presentan alteraciones anatómicas que justifiquen una cirugía o bien esta es rechazada por el propio paciente.

Se hace necesario, por tanto, encontrar, para este grupo de pacientes, alternativas al nCPAP y a la cirugía. Actualmente disponemos de alternativas terapéuticas como la utilización de dipositivos intraorales o los tratamientos farmacológicos. Estos tratamientos alternativos pueden actuar aislados o asociados a otros, o, incluso, intercalados en el tiempo, y el resultado puede ser suficiente en muchos casos. Es importante disponer del máximo arsenal terapéutico para adecuar a cada caso la mejor solución, es decir, individualizar el tratamiento.

La utilización de los aparatos intraorales para el tratamiento de los problemas obstructivos de la vía aérea superior, no es un concepto nuevo. En 1902 Pierre Robin proponía la utilización de un aparato de estas características para conseguir un avance funcional mandibular en los niños afectos del síndrome que lleva su nombre1. Las primeras publicaciones de los aparatos intraorales en relación a los TRS aparecen en la década de los 80 del siglo pasado2–4, en un intento de buscar terapéuticas alternativas a la cirugía y al nCPAP.

En los últimos años se ha registrado un creciente interés en la utilización de estos dispositivos para el tratamiento del ronquido y del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). La American Sleep Disorders Association5 los define como dispositivos que se introducen en la boca modificando la posición de la mandíbula, lengua y otras estructuras de soporte de la vía aérea superior para el tratamiento del ronquido y/o la apnea del sueño5.

Se han descrito múltiples aparatos intraorales para tratar los TRS. Fundamentalmente, se pueden dividir en 3 grandes bloques: elevadores del velo del paladar, retenedores linguales y dispositivos de avance mandibular (DAM). Estos últimos, en sus 2 versiones, avance fijo y, especialmente, los de avance regulable, son los que parecen más eficaces6,7. Otros estudios recientes han mostrado también la eficacia con estabilizadores linguales8 o dispositivos palatinos9. Recientemente, Deane ha comparado la utilidad entre los DAM y los retenedores linguales, y concluye que, aunque la eficacia para reducir los síntomas resulta similar entre los 2 dispositivos, los de avance mandibular suponían una mejor tolerancia y niveles de cumplimiento que los primeros10.

En 2005 se inició esta línea terapéutica en nuestro hospital en colaboración de la unidad de sueño y el departamento de estomatología. A los 2 años del inicio se realizó un primer análsis de los resultados. En un 50% de los casos la apliación del DAM fue rechazada por el paciente por motivos económicos. Ello implica, obviamente, una dificultad significativa a la hora de recoger suficientes casos para evaluar su utilidad, que, por otra parte, había resultado muy positiva. Posteriormente, en 2008, y gracias al soporte de la empresa Ortoteam y al departamento de estomatología, se inició un estudio prospectivo con 40 aparatos libres de costos y que supone la base de la presente publicación.

El objetivo de dicho estudio, fue estudiar la efectividad de dicho tratamiento, en cuanto a la resolución de los síntomas y normalización del cuadro polisomnográfico, en los pacientes con ronquido y SAOS leve y moderado en nuestro entorno. Además, para completar el concepto de efectividad, se debe confirmar que los niveles de cumplimiento y tolerancia sean significativos. Para incorporar los DAM al arsenal terapéutico en nuestro hospital se requiere la confirmación en nuestro medio de las buenas perspectivas publicadas por otros autores en cuanto a efectividad y cumplimiento.

MétodosPacientes. Criterios de inclusión y exclusión

Todos los pacientes entre 20–80 años que acudieron a la consulta con clínica de TRS y que fueron diagnosticados de ronquido sin apneas o SAOS leve o moderado [Índice de Apnea Hipoapnea (IAH) igual o inferior a 40] se consideraron candidatos a participar en el estudio. La decisión final de adaptar o no el tratamiento se confirmó con la posterior exploración odontológica y, evidentemente, con la aceptación del propio paciente. El estudio fue aprobado por el comité de ética y ensayos clínicos del hospital y al paciente que aceptó la participación se le explicó el contenido, se le aseguró confidencialidad y firmó un consentimiento informado.

Se excluyeron de entrada, a parte de los casos que lo rechazaron, los casos con un IAH superior a 40 y aquellos pacientes con patología médica asociada grave en los que la aplicación de nCPAP fuera la indicada, a pesar de un IAH inferior a 40. También se excluyeron aquellos pacientes con alteraciones anatómicas significativas de VAS, en los que se consideró que la cirugía suponía una mejor alternativa. Finalmente no se incluyeron en el estudio los casos de inestabilidad psicológica o emocional que no estuvieran capacitados para seguirlo.

Los criterios de exclusión estomatológicos incluyeron: dentición insuficiente para dar estabilidad al DAM, patología activa de la articulación temporo mandibular (ATM), facilidad excesiva para la nausea, excesiva sobremordida, incapacidad de avance de la mandíbula y macroglosia excesiva.

Evaluación otorrinolaringológica

La primera evaluación incluyó la anamnesis habitual en nuestro servicio, de los pacientes con TRS ya establecida y gradada en relación a los 3 síntomas claves (tabla 1); y la exploración física, que incluía endoscopia de vía aérea superior. Se practicó un estudio polisomnográfico nocturno completo y, en caso de cumplir los criterios antes mencionados, se invitó al paciente a participar en el estudio.

Tabla 1.

Gradación clÍnica de la intensidad del ronquido, apnea y somnolencia diurna

Ronquido 
0. No ronca 
1. Ronca ocasionalmente, con intensidad leve, no todas las noches, dependiendo de las circunstancias (fatiga, alcohol…) 
2. Ronca todas las noches, con intensidad importante, a veces no deja dormir a su pareja 
3. Ronca muy intensamente, se oye desde fuera de la habitación, incluso los vecinos, se despierta por su propio ruido 
 
Apnea 
0. No hace apneas 
1. Alguna noche, en función de las circunstancias (fatiga, alcohol), o bien todas las noches pero aisladas y/o de corta duración 
2. Todas las noches, varias veces por noche y/o de duración moderada, la pareja le preocupa e incluso llega a asustarse alguna noche 
3. Apneas cada noche, muy frecuentes y/o prolongadas, la pareja está muy asustada y/o el paciente se ha despertado con sofocaciones 
 
Somnolencia 
0. No somnolencia diurna 
1. Somnolencia mínima o moderada, sólo después de cenar o comer, por la noche viendo la televisión; relacionado con fatiga o con dormir poco. (EES*<10) 
2. Somnolencia moderada/importante, casi diaria, en actividades que requieren poca concentración o son monótonas (conferencias, conducir por autopista, leer..). (EES >10 y<21) 
3. Somnolencia grave y peligrosa, se duerme continuamente y desarrollando actividades que requieren su atención: trabajando, conduciendo por ciudad. (EES > 21) 
*

Escala de Somnolencia de Epworth48.

Evaluación estomatológica

En la primera visita, el profesional estomatólogo encargado de diseñar y adaptar el DAM realizó un examen oral que incluía la historia médica y dental, una valoración de tejidos blandos, evaluación periodontal, examen oclusal y temporomandibular, valoración de hábitos y parafunciones, control detallado de los dientes y sus restauraciones, estudio de telerradiografía y ortopantomografía y los moldes de yeso.

El dispositivo que se confeccionó constaba de 2 férulas de resina epoxi. Una quedaba fijada en la arcada superior y la otra en la inferior. Estas 2 férulas estaban unidas por un tornillo que nos permitía realizar el avance deseado (fig. 1). Después de ajustar el dispositivo se adiestraba al paciente en como colocarlo y llevar a cabo el mantenimiento. En visitas posteriores se realizó un avance gradual, por parte del médico estomatólogo, hasta conseguir la posición efectiva, que se valoró como desaparición del ronquido, y confortable.

Figura 1.

Dispositivo de avance mandibular en posición

(0,14MB).
Control postadaptación

A partir de los 6 meses se citó al paciente a la consulta otorrinolaringológica para una nueva anamnesis y exploración y se repitió el estudio polisomnográfico con el DAM en posición. El tiempo de seguimiento en el que se realizó el control clínico y polisomnográfico fue entre un mínimo de 6 meses y un máximo de 12, con una media de 9,97 meses±1,9. La Polisomnografía (PSG) se llevó a cabo en el control, tanto a los pacientes diagnosticados de SAOS como a los roncadores sin apneas nocturnas. Se debía descatar la eventualidad de un empeoramiento del IAH con el DAM en posición. De forma paralela el paciente fue evaluado por el departamento de estomatología donde se realizó de nuevo la exploración física y radiológica de la primera visita, se recogieron las complicaciones y se evalúó el nivel de cumplimiento.

La evaluación subjetiva del nivel de comodidad conseguida con el DAM se realizó mediante una escala analógica visual valorada de 0–10. Se consideró un buen resultado a nivel de sintomatología cuando ninguno de los 3 síntomas principales, ronquido, apneas observadas y somnolencia diurna se valoró como superior a 1 y al menos 2 de ellos bajaron un nivel respecto al previo, en la valoración realizada a partir de los 6 meses de la aplicación (tabla 1). Se consideró un buen resultado a nivel objetivo, cuando el IAH de la polisomnografía de control con el DAM en situación, hubiera descendido y se situara en un nivel inferior o igual a 10. Finalmente, se definió como buen resultado global, cuando el paciente se catalogó de buen resultado tanto subjetivo como objetivo.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 15.0.

Para el análisis de los datos se han realizado los cálculos a nivel de estadística descriptiva, calculando la media, DE y extremos para las variables cuantitativas, frecuencia y porcentajes para las cualitativas.

En el caso de la comparación del índice de apnea hipoapnea entre las polisomnografías basal y de control se ha realizado un test no paramétrico de Wilcoxon (para grupos relacionados), dado que los datos no tenían una distribución normal. Se ha considerado el nivel de significancia p<0,05.

ResultadosDescripción de la población

Desde abril de 2008, en que se inció el estudio, hasta el momento del cierre, se han propuesto 45 adaptaciones de DAM. Únicamente un caso rechazó el tratamiento (2,2%) y 4 casos más fueron excluidos después de la primera evaluación estomatológica (8,8%). Tres casos por falta de piezas dentales y el cuarto por patología activa de ATM. En los 40 casos restantes se adaptó el DAM y suponen el grupo de estudio. De ellos, 4 pacientes se han perdido de seguimiento y en 2 casos el dispositivo debió retirarse por intolerancia inmediata (5%). Por tanto, restan 34 pacientes con seguimiento. Un caso rechazó la realización de la PSG de control y en este, únicamente se dispone de seguimiento clínico.

Los datos clínicos y epidemiológicos de los 40 pacientes del estudio fueron: edad media de 46,7±9,6 con unos extremos situados entre 30–68 años. El 77,5% (31 casos) fueron varones y el 30% eran fumadores y el 37,5% bebedores. La clínica de TRS basada en los 3 síntomas principales, ronquido, apneas observadas y somnolencia excesiva diurna, según la gradación antes mencionada (tabla 1), se pudo recoger en 37 de los 40 casos (tabla 2). Los 3 casos restantes estaban en tratamiento activo con nCPAP y por tanto la evaluación de los síntomas no era valorable.

Tabla 2.

Distribución de la gradación clínica de la intensidad del ronquido, apnea y somnolencia diurna antes del tratamiento

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  Casos  Porcentaje 
Ronquido
R0 
R1  8,1 
R2  19  51,4 
R3  15  40,5 
No valorable  7,5 
Total  40  100,0 
Apneas observadas
A0  16  40,0 
A1  22,5 
A2  11  27,5 
A3  2,5 
No valorable  7,5 
Total  40  100,0 
Somnolencia diurna
S0  18  45,0 
S1  11  27,5 
S2  20,0 
S3 
No valorable  7,5 
Total  40  100,0 

El IMC medio fue de 26,3±3,3 con unos valores extremos entre 18,5–34. El 67,5% de los casos presentan alteraciones nasales, el 37,5% hipertrofia de paladar blando y/o amígdalas, el 87,5% mostraban un Friedman lingual superior o igual a 2 y a nivel endoscópico, el 70% tenían obstrucción retropalatal y el 57,5% retrolingual.

A nivel estomatológico la exploración realizada en la primera evaluación aportaba los datos siguientes. El 60% de los casos tenían una clase esquelética de Steiner II, el 10% III y el 30% I, cifras equivalentes a las de la población adulta normal española11. El porcentaje de sobremordida medio fue de 39,3±33,1 y la protrusiva máxima media en mm, que nos indica la capacidad de avanzamiento máxima posible, fue de 9,9±2,4.

El IAH medio de los 40 pacientes fue de 15,05±11,2 con unos valores extremos situados entre 0–45,3. Únicamente un caso superó el IAH prestablecido como límite para inclusión, ya que el propio paciente insistió en su participación en el estudio al rechazar la aplicación de nCPAP. Si consideramos la frontera entre ronquido sin apneas y SAOS en un IAH de 5 o más, 30 pacientes fueron catalogados de SAOS (75%) y el resto, 10 (25%) de roncadores sin apneas.

Resultados subjetivos: sintomatología

El número de visitas necesarias para la adaptación definitiva del DAM fue de 3,4±1,4 con unos extremos entre 2–9 visitas y la distancia de avance final en la que el paciente se encontraba confortable y con aparente efectividad clínica, valorada como desaparición del ronquido, fue de 6,6±2mm con unos extremos situados entre 4–12. En la evaluación realizada a partir de los 6 meses de la adaptación definitva del DAM, el IMC (26,5±3,4) no fue significativamente diferente al basal (p=0,930).

En el control clínico a partir de los 6 meses de la aplicación del DAM, los pacientes referían los siguientes niveles de sintomatología. El 59% (20 casos) referían algún nivel de ronquido persistente. Sin embargo únicamente 2 casos (5,8%) referían niveles por encima de R1. Es decir, más del 90% de los casos tenían niveles de ronquido, ausentes o muy leves. Las apneas observadas persistían en el 8,8% (3 pacientes) de los casos y la somnolencia excesiva diurna en 14,7% (5 pacientes). Ninguno de estos 2 síntomas superaba el grado 1 en el control post-aplicación (tabla 3). Siguiendo el criterio antes expuesto para catalogar de buen resultado subjetivo, de los 34 pacientes con seguimiento clínico, 31 (91,2%) lo consiguieron.

Tabla 3.

Distribución de la gradación clínica de la intensidad del ronquido, apnea y somnolencia diurna después del tratamiento

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  Casos  Porcentaje 
Ronquido
R0  14  41,2 
R1  18  52,9 
R2  5,8 
R3 
Total  34  100,0 
Apneas observadas
A0  31  91,2 
A1  8,8 
A2 
A3 
Total  34  100,0 
Somnolencia diurna
S0  29  85,3 
S1  14,7 
S2 
S3 
Total  34  100,0 
Resultados objetivos: IAH

Con un mínimo de 6 meses de la adaptación definitiva del DAM, se realizó la PSG de control. Los resultados mostraron, en esta exploración, un IAH medio de 8,4±9,6 con unos extremos situados entre 0–43. La diferencia fue significativa en relación a la media de IAH inicial (p-valor de 0,001). Siguiendo el criterio mencionado para considerar un buen resultado objetivo, de los 33 pacientes en que se practicó el estudio de control (un caso rechazó la realización de la PSG de control), cumplían el criterio de buen resultado 25 (75,8%). Los casos que consiguieron un buen resultado subjetivo y objetivo a la vez fueron 23 (69,7%). Cabe señalarse que de los 10 pacientes que no consiguieron un buen resultado global, 7 referían buen resultado clínico y en 4 de estos 7, además, el IAH bajó más del 50%, aunque sin llegar a situarse por debajo de 10.

La realización de la comparación entre el grupo de pacientes con y sin mejora global respecto a los diferentes parámetros clínicos y de exploración física no mostró ningún valor con significación estadística. Por tanto, en el presente estudio no se ha hallado ningún factor pronóstico que pudiera predecir una mayor posibilidad de éxito en la aplicación del DAM.

Tolerancia y complicaciones

El dispositivo fue altamente tolerado y utilizado. Los pacientes referían un nivel de utilización semanal medio de 6,5±1,1 noches con unos extremos situados entre 1–7. La utilización media en horas de sueño fue de 7,4±1,1 con unos extremos situados entre 4–8h. El nivel medio de comodidad referido y evaluado con una escala analógica visual, fue de 7,2±1,5 con unos valores extremos de 4–10.

En 20 de los 34 pacientes (58,8%) se recogieron complicaciones derivadas de la utilización del DAM. Todas ellas, sin embargo, de baja intensidad y no suficientes, excepto en un caso, para obligar al abandono del tratamiento. Además, en 4 de los 20 pacientes, estas complicaciones desaparecieron después de las primeras semanas de utilización. Cinco pacientes relataron dolor dental, 5 dolor de ATM, 3 casos aumento de la salivación y 3 casos parestesias faríngeas. Hubo, además, un caso de cada una de las siguientes manifestaciones: gingivitis, rozadura del labio, movimiento de piezas dentales y dificultad de limpieza del dispositivo. Durante el período de seguimiento no hubo ningún caso de rotura del DAM. Tampoco ningún caso, quizás porque el seguimiento no supera el año, requirió nuevos ajustes a los ya realizados hasta la adaptación definitiva.

Discusión

Los DAM provocan un movimiento anterior e inferior de la mandíbula que fija a esta y al hioides, impidiendo la posterorrotación de estas estructuras durante el decúbito y evitando el colapso de la vía aérea superior6. Aparece una nueva situación de equilibrio de la musculatura suprahioidea, que favorece la permeabilidad de la vía aérea superior12.

Se ha demostrado que el aumento del diámetro de la luz faríngea es superior a nivel lateral más que sagital y que se consigue tanto a nivel retropalatal como retrolingual13. Por otro lado, la rotación horaria de la mandíbula y el aumento pasivo de la dimensión vertical activan al músculo geniogloso, que será, en parte, responsable de los cambios que tienen lugar en la lengua. Esta se desplaza hacia delante y ocupa una posición más superior dificultando, así, su caída hacia atrás durante el sueño14.

Inicialmente aparece un aumento de la rigidez y un ensanchamiento entre los pilares anterior y posterior de la faringe. El palatogloso y palatofaríngeo se tensan con lo que se reduce o incluso se anula la vibración de los tejidos blandos15.

Los DAM generan cambios en las presiones faríngeas locales que contribuyen a normalizar las propiedades fisiológicas de la vía aérea superior16. La relación anatómica alterada induce un aumento de la estimulación neurosensorial que incrementa el tono muscular motor y reduce la colapsabilidad de la vía aérea superior. De la misma manera se incrementa el vector de acción de los músculos dilatadores faringeos que al desplazarse ventralmente aumentan su longitud y mejoran su contractibilidad17,18. En un reciente estudio se demuestra, además, un aumento de la actividad eléctrica de los músculos geniogloso, genihioideo y masetero con el DAM en posición19.

En relación a su eficacia, aparecen, cada vez más, ensayos clínicos que la apoyan15,20,21. Por tanto se puede afirmar que existen suficientes avales en la literatura científica que demuestran la eficacia de los DAM6,22. El presente estudio es prospectivo pero presenta ciertas limitaciones que pueden condicionar el valor de sus resultados. No se dispone de grupo control, el seguimiento puede considerarse insuficiente y la muestra resulta heterogénea. Sin embargo, y a pesar de dichas limitaciones, los porcentajes de eficacia demostrados, en los pacientes estudiados, confirman estas buenas cifras. De los 40 casos más del 90% consiguieron una mejoría clínica significativa y el 75% polisomnográfica. Cerca del 70% de nuestros pacientes muestran una mejoría evidente tanto clínica como polisomnográfica. A nuestro entender, un valor significativo del presente estudio, radica en el hecho de ser el primer trabajo prospectivo conducido por un otorrinolaringólogo y publicado en revistas nacionales de la especialidad.

En los últimos años, se ha publicado que los porcentajes de mejora se han incrementado gracias a la utilización de los DAM de avance regulable, como el utilizado en el presente estudio, si se comparan con los utilizados inicialmente de avance fijo23–25. Se puede acceder a diversos estudios que demuestran su efectividad para reducir el ronquido26,27, para mejorar la calidad del sueño28–31 y los trazados polisomnográficos25,27,31–34.

Hoffstein en 2007 publica una amplia revisión donde señala una efectividad de los dispositivos en bajar los IAH por debajo de 10, del 54% y reducción del ronquido en 45%35. A pesar de estas buenas cifras, se debe estar atento a los seguimientos más prolongados. Recientemente, Ghazal, ha publicado un estudio donde lleva a cabo un seguimiento superior a 2 años en 103 pacientes tratados con DAM. A los 6 meses los resultados, tanto subjetivos como objectivos, son muy buenos, pero a los 2 años empeora ligeramente el resultado subjetivo, lo que provoca una reducción del cumplimiento a largo plazo36.

La respuesta a la aplicación del DAM no es la misma en todos los pacientes. Parece ser que existe un efecto dosis dependiente23, ya que al aumentar el grado de avance mandibular, mejora la situación clínica del paciente24,31. En la presente serie se han requerido más de 3 visitas de media por paciente para conseguir el avance final efectivo y confortable. La distancia media que se han requerido para conseguir la eficacia deseada han sido de más de 6mm. Se requiere, por tanto y en opinión de los autores, una adecuada colaboración por parte de un dentista especializado si se quieren conseguir los niveles idóneos de efectividad.

Diversos trabajos han señalado una serie de condiciones esqueléticas y faciales para obtener una respuesta más favorable con la terapia de los DAM. Entre los factores señalados como predictores de éxito encontramos, la altura facial anterior reducida, la base craneal anterior larga, una longitud maxilar aumentada o un plano mandibular reducido, capacidad de protrusión mayor de 5mm o una vía aérea superior estrecha6,37–39. También se ha asociado a una mejor respuesta los pacientes con bajo IMC, baja circunferencia cervical, los pacientes jovenes, un IAH bajo y la presencia de episodios apnéicos asociados a la posición supina6,38,40.

En el presente estudio, y debido al número de casos aún escaso, los análisis estadísticos intentados para verificar los factores pronóstico no han sido posibles. Lo que sí es evidente, como ya ha sido presentado en la literatura, es que existe un porcentaje relativo de pacientes en los que por alteraciones dentales o de ATM, resulta imposible su adaptación6. En la presente serie este hecho se ha presentado en 4 pacientes (8,8%).

Otro factor interesante cuando se analiza la eficacia de los DAM, es la valoración del nivel de cumplimiento en su utilización. En el estudio que se presenta, los niveles de utilización han sido bastante elevados: Un nivel de utilización semanal medio de 6,5±1,1 noches con unos extremos situados entre 1–7 y una utilización media en horas de sueño fue de 7,4±1,1 con unos extremos situados entre 4–8h. En la literatura las cifras son similares. En una revisión de Ferguson de 2006 se refiere una media de 77% de noches anuales de utilización21. Estos niveles se han mejorado gracias a la adaptación de dispositivos de avance regulable, como el utilizado en el presente estudio41.

De las 45 aplicaciones propuestas inicialmente, únicamente 2 pacientes abandonaron su utilización en los primeros días por intolerancia (5%). En el curso del ulterior seguimiento solo un paciente dejó de utilizar el DAM por alteraciones en su ATM. Diferentes estudios han mostrado niveles de cumplimiento significativos y que se sitúan entre un 50–82%31,35,42–44.

Los efectos adversos de la utilización de los DAM son poco significativos. Existen una serie de efectos adversos menores relativamente frecuentes, pero los considerados mayores son muy poco frecuentes35,45. Los más comunes son la excesiva salivación y las molestias o incomodidad dental. En algunos casos después del uso prolongado se pueden ver pequeños movimientos dentales o mínimos cambios en la oclusión, y su significación a largo plazo es, aún, incierta21,31,46,47. Tanto los porcentajes como la descripción de los efectos adversos observados en la presente serie coinciden con los publicados.

Estos efectos adversos pueden condicionar el tratamiento a largo plazo con DAM y ello junto al hecho de que pueden ser previstos en la exploración inicial estomatológica, refuerza la idea de la colaboración estrecha con un equipo de estomatólogos especializado e implicado42,46.

Conclusiones

Los casos con ronquido sin apneas o SAOS leve o moderado en nuestras consultas son frecuentes y los DAM suponen una herramienta de tratamiento que debemos añadir al arsenal terapéutico. Su principal inconveniente se centra en la carga económica que suponen para el paciente. Se hace necesario encontrar estrategias para reducir los costes y, en consecuencia, incrementar su utilización.

Según los datos del presente estudio, y, a pesar de las limitaciones de su diseño, los DAM suponen una alternativa terapéutica eficaz para el tratamiento de los pacientes con ronquido o SAOS leve o moderado en nuestras manos. Las cifras de resolución clínica y polisomnográfica de la presente serie confirman que en nuestros pacientes es un tratamiento efectivo.

La tolerancia por parte del paciente y el nivel de cumplimiento son significativamente elevados. Aunque las complicaciones son relativamente frecuentes, son muy leves y, en muchos casos, desaparecen con el tiempo. Para mejorar estos aspectos es necesaria una colaboración estrecha con un grupo de dentistas experimentado y con implicación en el tratamiento de los TRS.

Conflicto de intereses

Estudio patrocinado por Ortoteam Empresa de Ortodoncia dirigida por Tessa Llimargues.

Agradecimientos

A Montserrat Girabent i Farrés, responsable del Departamento de Bioestadística de la Universitat Internacional de Catalunya, por su importante y exhaustivo trabajo estadístico.

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