Ultrasonido diafragmático como predictor de extubación en paciente crítico: revisión exploratoria

Resumen

Propósito de la revisión

El objetivo de esta revisión exploratoria fue aportar evidencia sobre el uso de la ultrasonografía en la medición diafragmática como predictor de extubación en el paciente crítico.

Fuente de obtención de datos

Dos revisores independientes realizaron la búsqueda sistemática de artículos en la base de datos OVID, MEDLINE, Cochrane, Embase y Google Scholar.

Selección de estudios

Se incluyeron estudios originales observacionales prospectivos o retrospectivos, ensayos clínicos y estudios de revisión. Los resultados iniciales de la búsqueda arrojaron un total de 2086 estudios. Tras selección manual de acuerdo con los criterios de inclusión se obtuvieron 10 artículos.

Extracción y síntesis de datos

Los resultados mostraron que las variables de medición para explorar el diafragma se describen en dos ventanas por US, las cuales son reproducibles y se realizan tanto en la ventana hepática como en la ventana esplénica. Además, se encontró que para la medición de la fracción de engrosamiento se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia de 7 a 10 MHz. De acuerdo con la literatura, el límite inferior de fracción de engrosamiento para realizar una prueba de ventilación espontánea es el 26%, aunque se recomiendan más estudios para confirmar este dato.

Conclusiones

Se refuerza el uso del ultrasonido como herramienta segura, costo-efectiva, práctica, no invasiva, a la cabecera del paciente. Además, con los resultados obtenidos se propone continuar la investigación en torno a la evaluación del efecto del entrenamiento muscular diafragmático con seguimiento ecográfico.

Abstract

Purpose of the review

The objective of this scoping review was to provide evidence on the use of diaphragmatic ultrasound (US) data as a predictor of extubation in the critically ill patient.

Data collection source

Two independent reviewers searched for articles systematically in the OVID, MEDLINE, Cochrane, Embase, and Google Scholar databases.

Study selection

Original prospective or retrospective observational studies, clinical trials, and review studies were included. Initial search results yielded a total of 2,086 studies. After manual selection according to the inclusion criteria, 10 articles were chosen.

Extraction and synthesis of data

The results showed that the measurement variables to explore the diaphragm are described in two windows per US, which are reproducible, and are performed in both the liver and spleen windows. In addition, it was found that a linear high frequency probe from 7 to 10 MHz was used to measure the thickening fraction. According to the literature, the lower limit of the thickening fraction to perform a spontaneous ventilation test is 26%, although more studies are recommended to confirm this data.

Conclusions

The use of ultrasound is reinforced as a safe, cost-effective, practical, non-invasive tool at the patient bedside. Furthermore, with the results obtained, it is recommended to continue the research around the evaluation of the effect of diaphragmatic muscle training with ultrasound monitoring.

Introducción

Desde los años 90, la ultrasonografía (US) ha servido como método diagnóstico a la cabecera del paciente, especialmente en el área de urgencias, el quirófano y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Esta herramienta es ahora indispensable en el manejo de los pacientes críticos, especialmente en situaciones de urgencia donde no es factible el traslado y se encuentran clínicamente inestables. Los pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) están en riesgo de presentar disfunción diafragmática, lo que los predispone a mayor estancia en la UCI, con riesgo de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y mayor mortalidad^1–4. Por esto, la evaluación diafragmática mediante US es cada vez más usada en UCI, por ejemplo, en pacientes con soporte ventilatorio, con lesión de nervio frénico, enfermedades neuromusculares, trauma de tórax o en el seguimiento posterior a cirugías de tórax, cardíacas y de abdomen^5,6.

En la última década la valoración diafragmática en el paciente crítico por US se ha convertido en una herramienta útil, mostrando alta sensibilidad y especificidad como predictor de extubación, incluso por encima de las mediciones estándar utilizadas como predictor de extubación^7,8. Adicionalmente, la US es una técnica no invasiva, costo-efectiva, segura, fácil de realizar a la cabecera del paciente superando muchas de las limitaciones técnicas de procedimientos de imágenes convencionales^9,10. En este contexto, el objetivo de esta revisión sistemática fue revisar la evidencia reportada en el tema de la medición diafragmática por ultrasonido como predictor de extubación en el paciente crítico.

Métodos

Los métodos de esta revisión de alcance se basan en las etapas descritas por Arksey y O’Malley¹¹, y la metodología desarrollada por Levac et al.¹². Para mapear la literatura disponible relacionada con la medición diafragmática por ultrasonografía como predictor de extubación en el paciente crítico.

Pregunta de investigación

Para orientar la revisión exploratoria se construyó la siguiente pregunta PICO: ¿Qué papel desempeña la medición diafragmática por ultrasonido como predictor de extubación en el paciente crítico?

La pregunta fue diseñada en función de la población, intervención y resultados:

P (población): personas adultas conectadas a ventilación mecánica invasiva.

I (intervención): ultrasonografía diafragmática.

O (resultados): predictor de extubación.

No se tuvo en cuenta la comparación/control debido a que no fue pertinente durante el desarrollo de la investigación ya que no se contará con un grupo control para comparar resultados.

Identificación de estudios relevantes

Dos revisores independientes con más de 10 años de experiencia en el tema realizaron la búsqueda sistemática de artículos en la base de datos MEDLINE, Cochrane, Embase y Google Scholar. La búsqueda se realizó con restricción de tiempo desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de diciembre de 2018 en inglés y en español, usando términos MeSH «ultrasound, ultrasonography, diaphragm, extubate, extubated, extubation, predicting, predict y predictor» en título y abstract, conectadas con operadores booleanos. La ecuación de búsqueda fue la siguiente para todas las bases de datos:

((((“ultrasound”[Title/Abstract] OR “ultrasonography”[Title/Abstract]) OR “ultrasonographic”[Title/Abstract]) AND (“diaphragm”[Title/Abstract] OR “diaphragmatic”[Title/Abstract])) AND ((“extubate”[Title/Abstract] OR “extubated”[Title/Abstract]) OR “extubation”[Title/Abstract])) AND ((“predicting”[Title/Abstract] OR “predict”[Title/Abstract]) OR “predictor”[Title/Abstract])

El proceso de identificación, revisión, elegibilidad e inclusión de los artículos se realizó consensuadamente entre los investigadores.

Selección de estudios

Dos revisores independientes eliminaron los artículos duplicados y revisaron inicialmente título y resumen para evaluar la elegibilidad de los artículos, y posteriormente texto completo. Cuando se presentó divergencias en la selección, la decisión se tomó por consenso entre los autores-investigadores. Dos autores extrajeron de forma independiente los datos de estudios incluidos. Se realizó un enfoque de análisis de contenido cualitativo.

La selección de estudios incluyó estudios originales observacionales prospectivos o retrospectivos, ensayos clínicos y estudios de revisión. La intervención evaluada fue el uso de la medición diafragmática por ultrasonido como predictor de extubación en el paciente crítico. La relevancia de los estudios estuvo en que reportaran la determinación de la excursión diafragmática, grosor diafragmático y de este la fracción de engrosamiento.

Extracción y registro de datos

Una vez identificados los artículos que cumplían los criterios para ser incluidos, los investigadores elaboraron una tabla descriptiva en un documento de Excel con los datos más relevantes de los mismos. Las principales áreas de datos extraídos fueron: uso de la ultrasonografía desde su descripción e impacto en la predicción de extubación, especialmente en pacientes críticos. Los datos extraídos incluidos: primer autor, año de publicación, diseño del estudio, tamaño de la muestra, medidas de resultado, valores de excursión diafragmática y valores de engrosamiento diafragmático. El control de calidad al proceso de selección fue realizado por un tercer investigador quien evaluaba los artículos excluidos para evitar pérdida de información relevante.

Resultados

Los resultados de la búsqueda arrojaron un total de 2086 estudios, una vez se eliminaron duplicados se revisaron 765 artículos, y los registros fueron excluidos por título para evaluar la elegibilidad de los artículos por título y resumen donde se seleccionaron 25 estudios que informaron sobre los lineamientos de medición ultrasonográfica para observar la cinética del diafragma en la condición del paciente crítico. Con la revisión de texto completo se incluyeron finalmente 10 artículos (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de selección de artículos siguiendo la metodología Prisma. Fuente: elaboración propia.

Después de la selección de estudios, los 10 estudios incluidos, ocho fueron estudios de cohorte prospectivos, un estudio de casos y controles y un estudio piloto. Los estudios incluidos se publicaron entre 2009 y 2018, el tamaño de la muestra de los estudios estuvo en un rango de 14 a 210 participantes con el criterio de inclusión de tener ventilación mecánica (tabla 1). Dentro de las medidas de resultados de los estudios incluidos se revisaron los valores de excursión diafragmática y valores de engrosamiento diafragmático (tabla 2).

Tabla 1.

Características de estudios incluidos

#	Autor y año	Diseño del estudio	(n)	Medidas de resultados
1	Pirompanich et al., 2018^13	Estudio cohorte prospectivo	34	Fracción de engrosamiento diafragmático
2	Boussuges et al., 2009^14	Estudio cohorte prospectivo	210	Amplitudes inspiratorias del diafragma (excursiones)
3	Lu et al., 2016^15	Estudio cohorte prospectivo	41	Engrosamiento diafragmático al final de la inspiración y expiración. % Fracción de engrosamiento diafragmático
4	Dhungana et al., 2017^18	Estudio cohorte prospectivo	64	Grosor medio del diafragma
5	Gros et al., 2016 ^19	Estudio cohorte prospectivo	34	Disfunción diafragmática
6	Vivier et al., 2012^20	Estudio piloto	14	Engrosamiento diafragmático al final de inspiración-expiración. Fracción de engrosamiento
7	Farghaly and Hasan 2017^25	Estudio cohorte prospectivo	54	Engrosamiento diafragmático al final de la inspiración y expiración. % Fracción de engrosamiento diafragmático
8	DiNino et al., 2014^28	Estudio cohorte prospectivo	63	Engrosamiento diafragmático al final de la expiración
9	Goligher et al., 2015^33	Casos y controles	128	Grosor del diafragma comparado entre los pacientes con ventilación y los no ventilados (controles)
10	Francis et al., 2016^36	Estudio cohorte prospectivo	18	Engrosamiento diafragmático

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2.

Valores de excursión diafragmática y valores de engrosamiento diafragmático

#	Valores de excursión diafragmática	Valores de engrosamiento diafragmático
1	No reportan	% Fracción de engrosamiento diafragmático (DTF) derecho [48,5 mm ± 24,3 mm] DFT (%) izquierdo [61,9 mm ± 38,1 mm]
2	1,8 mm ± 0,3 mm (lado derecho en hombres)-1,6 mm ± 0,3 mm (lado derecho en mujeres) 1,8 mm ± mm 0,4 (lado izquierdo hombres) –1,6 mm ± 0,4 mm (lado derecho mujeres)	No reportan
3	No reportan	Engrosamiento al final de la expiración,Media de engrosamiento. Disfunción diafragmática: 2,01 mm ± 0,61 mm. No disfunción diafragmática: 2,14 mm ± 0,58 mmEngrosamiento al pico de la inspiración, Disfunción diafragmática: 2,30 mm ± 0,73 mm. No disfunción diafragmática: 2,90 mm ± 0,86 mm % de fracción de engrosamiento diafragmático. Disfunción diafragmática: 14,4 mm ± 3,9 mm. No disfunción diafragmática: 35,4 mm ± 10,7 mm
4	No reportan	Grosor medio del diafragma en la capacidad residual funcional fue de 2,29 mm ± 0,4 mm y el límite inferior de la normal, es decir, el quinto el percentil fue de 1,7 mm (IC 95%: 1,6-1,8)
5	Observador 1: ausencia de disfunción [17,8 mm ± 4,7 mm]. Disfunción diafragmática unilateral [9,5 mm ± 1,5 mm]. Disfunción diafragmática bilateral [9,4 mm ± 6,5 mm]. Observador 2: ausencia de disfunción [16,5 mm ± 6 mm]. Disfunción diafragmática unilateral [9,9 mm ± 2 mm]. Disfunción diafragmática bilateral [9,4 mm ± 6,5 mm]	No reportan
6	No reportan	3,08 mm (2,77 mm ± 4,77 mm) final de la inspiración) 2,19 mm (1,94 mm ± 2,76 mm) final de la expiración Fracción de engrosamiento % 47,5 (35,9-63,2)
7	Media (mm) de excusión diafragmática Extubación exitosa: 16 mm (11,4 mm-18 mm). Extubación fallida: 9,8 mm (8,8 mm-12 mm)	Engrosamiento al final de la expiración Extubación exitosa: 16 mm (11,2 mm-18,7 mm). Extubación fallida: 11 mm (10 mm-15 mm). Engrosamiento al final de la Inspiración. Extubación exitosa: 24 mm (22 mm-28 mm). Extubación fallida: 18 mm (15 mm-20 mm) % de fracción de engrosamiento diafragmático. Extubación exitosa: 58,9 mm (38 mm-84,3 mm) Extubación fallida: 30,8 mm (22,3 mm-85 mm)
8	No reportan	Valores máximo y mínimo del engrosamiento al final de la expiración Extubación fallida (10 mm-30 mm) Extubación exitosa (13 mm-39 mm)
10	No reportan	Media de engrosamiento diafragmático basado en 4 observadores (0,22 mm)

Fuente: elaboración propia.

Discusión

Esta revisión exploró la evidencia actual relacionada con la medición diafragmática por ultrasonido como predictor de extubación en el paciente crítico.

Valoración US del movimiento diafragmático (excursión diafragmática)

Los resultados mostraron que las variables de medición para explorar el diafragma se describen en dos ventanas por US, las cuales son reproducibles y se realizan tanto en el lado derecho o ventana hepática y el lado izquierdo o ventana esplénica^5,13–15. La excursión diafragmática se mide mediante ultrasonido utilizando una sonda curvilínea de baja frecuencia (3,5 MHz) colocada a lo largo de la línea axilar anterior derecha y anterior izquierda y midiendo el desplazamiento del diafragma. El punto de medición mediante la sonda curvilínea de baja frecuencia se realiza en los puntos más caudales del hígado y el bazo al final de la espiración e inspiración. La distancia entre ellos medida en modo M, definió la excursión diafragmática (DE) del hígado y el bazo^15,16.

Ventana hepática

Con respecto a la ubicación de la sonda en la ventana hepática, se identificó que la mayoría de los estudios reportan la ubicación de forma longitudinal, entre la línea axilar anterior y la línea medio clavicular, inmediatamente por debajo del reborde costal, al nivel donde el diafragma limita con la caja torácica inferior, y el haz del ultrasonido se dirigirá buscando la cúpula del hemidiafragma en relación con el hígado, localizando en modo B el punto de medición diafragmático, para luego pasar a modo M. Una vez en modo M, se registran los movimientos de inspiración y espiración, midiendo la excursión diafragmática¹⁷ (fig. 2).

Figura 2.

Excursión diafragmática a nivel hepático. A) Esquema de localización de la sonda para evidenciar el domo hepático y el punto de referencia del diafragma y el hígado para hacer la medición de la excursión en modo M. B) Esquema que muestra la localización del punto de medición de la excursión diafragmática en modo B. C) Esquema de medición de la excursión diafragmática en modo M. Línea A-A indica inicio de la inspiración y final de la expiración. Línea B indica punto máximo de la excursión diafragmática en inspiración. D) Ultrasonografía real de medición de la excursión diafragmática a nivel hepático en modo M. Fuente: elaboración propia.

Ventana esplénica

Para la venta esplénica, la bibliografía revisada sugiere la ubicación de forma longitudinal, entre la línea axilar anterior y la línea medio clavicular, inmediatamente por debajo de reborde costal, de la misma forma que en el hemidiafragma derecho, para obtener la imagen de la cúpula diafragmática izquierda en relación con el bazo. El movimiento en modo M se registra durante las mismas maniobras respiratorias que para el hemidiafragma derecho midiendo la excursión diafragmática en el lado esplénico^1,14,17 (fig. 3A).

Figura 3.

A) Excursión diafragmática a nivel esplénico con medición en modo M. Línea A-A indica inicio de la inspiración y final de la expiración. Línea B indica punto máximo de la excursión diafragmática en inspiración. B) Engrosamiento diafragmático a nivel esplénico con medición en modo M. Línea A-A indica fase inspiratoria, línea B-B fase espiratoria. Fuente: elaboración propia.

Valoración US de la fracción de engrosamiento diafragmático

La evidencia revisada permitió identificar que para la medición de la fracción de engrosamiento se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia de 7 a 10 MHz, los movimientos diafragmáticos en inspiración y espiración, se registran en modo 2D, y algunas referencias lo realizan en modo M¹. A una profundidad de 2 a 4 cm (dependiendo de contextura corporal), se pueden identificar fácilmente dos capas ecogénicas paralelas: la línea más cercana es la pleura parietal, la más profunda es el peritoneo. El diafragma es la estructura menos ecogénica entre estas dos líneas^{13,14,17–20}.

Ventana hepática

En los estudios incluidos en esta revisión, en la ventana hepática, describen la ubicación de la sonda de forma longitudinal, entre la línea axilar anterior y la línea axilar media, entre 8 a 10 espacio intercostal, exactamente a nivel donde se observa pulmón y el hígado, el haz del US tiene que estar perpendicular, observándose en este punto pleura, diafragma y peritoneo, estando en la mitad el diafragma un poco más hipoecoico. Los movimientos se registran en modo 2D al final de la inspiración y al final de la espiración^1,14,17 (fig. 4).

Figura 4.

Engrosamiento hepático. A) Colocación de la sonda en el nivel donde se puede visualizar reja costal, pulmón derecho e hígado (zona de aposición). B) Tejido celular subcutáneo, músculo intercostal, hígado, pulmón. Modo B, donde se pueden apreciar la ecogenicidad del pulmón y del hígado, con la pared pleural y pared peritoneal, localizándose el punto de referencia para la medición en modo M. C) Medición en modo M del engrosamiento diafragmático a) fase inspiratoria b) fase inspiratoria. D) Ultrasonografía real de medición del engrosamiento diafragmático en modo M a nivel hepático. Fuente: elaboración propia.

Ventana esplénica

Con respecto a la ventana esplénica, los artículos mencionan que la sonda lineal debe ubicarse de forma longitudinal, entre la línea axilar anterior y la línea axilar media, ubicando entre últimos espacios intercostales, en la unión del bazo y el pulmón separados por el diafragma, al igual que el hemidiafragma derecho el haz del ultrasonido tiene que estar lo más perpendicular y el movimiento se registrará durante las mismas maniobras respiratorias^14,17 (fig. 3B).

Mediciones de excursión diafragmática y grosor diafragmático

Los valores normales de excursión diafragmática en individuos sanos identificados en la revisión exploratoria se muestran en la tabla 1¹⁴. En pacientes con VMI, la evaluación de la excursión diafragmática mediante US durante una prueba de ventilación espontánea (PVE) ayuda a visualizar los esfuerzos respiratorios espontáneos del paciente²¹.

En los artículos revisados fue identificado que, el mejor punto de corte establecido para diagnosticar una disfunción diafragmática con mediciones de excursión diafragmática al medir el desplazamiento en la ventana hepática y esplénica durante la PVE varió de 1,0 a 1,4 cm durante la respiración espontánea normal y de 2,5 cm para el esfuerzo inspiratorio máximo^1,5,22. De acuerdo a lo anterior, para la retirada de la VMI se utiliza un punto de corte de 1,1 cm del desplazamiento hepático y esplénico como un buen predictor de desenlace en la retirada de la VMI con una sensibilidad de 84,4% y una especificidad del 82,6%, superando a los parámetros utilizados de manera rutinaria como son el índice de respiración superficial y la Pimax^23–25.

Con respecto al porcentaje «grosor diafragmático», los artículos revisados reportan el cálculo con la siguiente fórmula^13,24,25: grosor al final de la inspiración - grosor al final de la espiración/grosor al final de la espiración, multiplicado por 100. Los valores normales del engrosamiento diafragmático en individuos sanos van de acuerdo a su capacidad residual funcional, con rangos de 1,8 a 3,4 mm. Conforme el pulmón aumenta el volumen residual de la capacidad pulmonar total con un porcentaje de grosor diafragmático de 42-78%, con un valor medio de espesor del diafragma de 0,173 cm (rango 0,11- 0,29) cuando se midió al final de la expiración en voluntarios sanos^17,26,27 (tabla 1).

Para fines de la retirada de la VMI, los artículos revisados describen que se evalúa el porcentaje de grosor diafragmático encontrando rangos entre el 29% hasta 36%, y como predictor de éxito, un porcentaje menor del 30% con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 71%, un valor predictivo positivo de 91% y un valor negativo de 63%, con un área bajo la curva de 0,79^24,27,28. El uso combinado de estos dos métodos de valoración de función diafragmática durante las PVE son herramientas útiles para la determinación de pacientes en riesgo de fracaso de retirada de la VMI, en riesgo de retirada difícil o prolongada, la combinación de estos métodos dan una sensibilidad del 64,7% y una especificidad del 100%²⁵.

En el estudio de Dres et al.²⁹, se reportó un límite inferior de fracción de engrosamiento para realizar una prueba de ventilación espontánea, dando como resultado un 26%. Son necesarios más estudios multicéntricos para confirmar si el valor del 26% es el límite. Sin embargo, hasta el momento es lo que reporta la literatura como cifra inferior.

De la teoría a la evidencia en la práctica clínica

Existe suficiente evidencia científica y datos obtenidos a partir de diferentes estudios observacionales, que han usado la medición diafragmática por US como predictor para la extubación en el paciente crítico^22,27, sin embargo, la decisión de suspender la VMI sigue basándose principalmente en la evaluación clínica y los predictores del éxito del destete de ventilación. La evidencia soporta el uso de estrategias para mejorar los resultados del destete de ventilación, tales como es el US y la valoración diafragmática, asociado a entrenamiento muscular diafragmático. De esta forma se evita la reintubación, el aumento de días de estancia en UCI, los costos y patologías asociadas a la ventilación prolongada². Desde inicios de los años 1990, Balaji et al.³⁰, evaluaron la medición con US vs. fluoroscopía para el diagnóstico de parálisis diafragmática, en un estudio prospectivo observacional, realizado en una UCI pediátrica cardíaca (n = 16), concluyendo que el US permite identificar la parálisis diafragmática sin fluoroscopía. De igual forma, estudios como el de Urvoas et al.³¹ y el de Kim et al.³², describen el uso del US para detectar signos de DD. De hecho, Kim et al.³² sugieren que la medida menor a 1 cm puede predecir falla en del destete de ventilación y la extubación. En general, estos estudios demuestran la utilidad del US para disminuir riesgos en el paciente crítico, como el de traslado, irradiación y exposición a medios de contraste.

Los trabajos recientes de DiNino et al.²⁸, Ferrari et al.²¹ y Goligher et al.³³, por su parte, reafirman la importancia de la movilidad y la fracción de engrosamiento diafragmático como predictores en del destete de ventilación mecánica. También resulta interesante destacar el trabajo de Petrof y Hussain³⁴, quienes explican desde la fisiopatología, cómo se asocia la disfunción diafragmática y la ventilación mecánica y todos los mecanismos que competen, a lo que se denomina «deterioro del paciente crítico».

La literatura respecto a la estandarización de la medición del diafragma por US es creciente. Boussuges et al.¹⁴, realizaron un estudio de confiabilidad interevaluador, valorando la excursión diafragmática por US en modo M, con 170 sujetos voluntarios (123 hombres y 47 mujeres), concluyendo que la evaluación es realizable y reproducible. Farghaly et al.²⁵, en el 2017, mostraron estandarizaciones en las medidas de la fracción de engrosamiento diafragmático, mayor a 34% con sensibilidad del 90% y especificidad del 64,3% (buen predictor de extubación por encima del 30%). Además, movilidad diafragmática mayor a 1,05 cm con sensibilidad 87,5% y especificidad del 71,2%²⁵. Fernández et al.³⁵, resalta la importancia que tiene el diafragma para la respiración, decidieron reconectar al paciente en ventilación mecánica durante 1 hora después de una prueba de respiración espontánea satisfactoria. Los investigadores encontraron que este procedimiento reduce la tasa de reintubación en las primeras 48 h, a pesar de no encontrarse diferencias con el grupo control en cuanto a mortalidad y estancia en UCI/hospitalaria³⁵. Pese al uso creciente de la ultrasonografía en la práctica clínica en UCI, en nuestro medio no se identifican estudios que describan la confiabilidad interevaluador de las mediciones de US diafragmática.

Con los resultados de esta revisión, se pone en manifiesto la importancia del uso del ultrasonido como predictor de extubación en el paciente crítico en pacientes con difícil destete de ventilación mecánica o prolongada. La bibliografía revisada refuerza el uso del ultrasonido como herramienta segura, costo-efectiva, práctica, no invasiva, a la cabecera del paciente, superando limitaciones técnicas que se presentan en otro tipo de estudios de imágenes convencionales^2,20,36. Además, a partir del análisis de los artículos seleccionados en esta revisión, se despierta el interés en la necesidad de realizar investigaciones futuras relacionadas con evaluar el efecto del entrenamiento muscular diafragmático con seguimiento ecográfico. De igual forma, se necesitan estudios que identifiquen a través de US, el éxito del destete de ventilación mecánica, relacionándolo con la nueva guía clasificación «The WIND (Weaning according to a New Definition) study» propuesta por Béduneau et al.³⁷.

Como limitaciones de la presente revisión exploratoria pueden ser consideradas la posible omisión de artículos relevantes, a pesar de la exhaustiva búsqueda en diversas fuentes, el tamaño de muestras pequeñas en muchos de los estudios revisados.

Con los resultados de esta revisión se puede concluir que la mayoría de los artículos describen el uso de la medición diafragmática por ultrasonido como predictor de extubación en el paciente crítico, en tiempo real, de manera no invasiva, al lado de la cama del paciente, lo que soporta el uso en la práctica clínica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.