Las infecciones odontofaríngeas pueden llevar a una obstrucción grave de la vía aérea superior. La instrumentación de la vía aérea en dicha situación clínica es un momento crítico donde se pueden producir complicaciones que afecten a la permeabilidad de la vía aérea, por lo que es necesario una adecuada valoración teniendo en cuenta no solo los predictores de vía aérea difícil clásicos, sino también las pruebas radiológicas. La disponibilidad actual de pruebas de imagen como la tomografía computarizada ha permitido una valoración más precisa de la localización del absceso odontofaríngeo, así como su relación con la vía aérea, permitiendo de esta manera planear un abordaje seguro de la misma. Presentamos 2 casos donde las imágenes radiológicas influyeron de forma determinante en el manejo de la vía aérea y en la morbilidad de los pacientes.
Odonto-pharyngeal infections can lead to severe obstruction of the upper airway. In this clinical situation, orotracheal intubation is a critical time where complications can occur as regards the permeability of the airway. For this reason an adequate assessment is required that not only takes into account the classic difficult airway predictors, but also the radiological findings. The current availability of radiological imaging techniques such as computed tomography has allowed a more accurate evaluation of the abscess, as well as its relationship with the airway. This information enables the professional to plan a safer approach to the problem. Two cases are presented in which radiological images had a decisive role in airway management and patient morbidity.
Los pacientes con infecciones odontogénicas pueden presentar problemas en la intubación orotraqueal (IO) convirtiéndose en un desafío para los intensivistas, urgenciólogos y anestesiólogos. La obstrucción de la vía aérea (VA) es la principal complicación en estos pacientes, siendo la incapacidad de asegurar su permeabilidad la principal causa de muerte1,2. Algunos estudios recomiendan el desarrollo de habilidades no técnicas como el trabajo en equipo, la toma de decisiones o la conciencia de la situación como herramientas que ayuden al manejo eficiente y seguro de la VA3. Actualmente se encuentran disponibles varias técnicas para asegurar la VA como la fibroscopia, la intubación traqueal retrógrada o el uso de videolaringoscopios como el GlideScope®, que permiten una intubación más segura, incluso en vías aéreas difíciles4. La tomografía computarizada (TC) tiene una sensibilidad próxima al 100% para identificar la extensión y las características de las infecciones profundas cervicales1. La información que proveen estas imágenes radiológicas puede ser muy útil de cara a la ejecución de un plan de IO en estos pacientes. A continuación presentamos 2 casos clínicos en los que los datos radiológicos fueron cruciales para el abordaje de la VA.
Descripción de los casos clínicosCaso 1Paciente de 61 años de edad que consultó en urgencias por cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en fiebre, disfagia y dificultad respiratoria. Al inicio del cuadro, el paciente había comenzado con tratamiento antibiótico por una infección odontogénica con amoxicilina-clavulánico 500/125mg/3 veces al día. Como antecedentes personales presentaba: obesidad (índice de masa corporal >35kg/m2), hipertensión arterial, dislipemia y consumo de tabaco. Al examen físico se objetivó una temperatura de 38 grados, frecuencia cardiaca y respiratoria de 100lpm y 18rpm, respectivamente y edema en la región anterior del cuello.
Se realizó una TC del cuello que mostró la presencia de una imagen hipodensa anexa a la rama mandibular izquierda, que presentaba realce periférico y gas en su interior, compatible con un absceso. Dicha lesión producía compresión y desplazamiento de la VA a nivel de la orofaringe, teniendo esta 4mm de diámetro (fig. 1). Fue valorado por cirugía maxilofacial que indicó drenaje quirúrgico para su tratamiento.
TC de cabeza y cuello. En la rama mandibular izquierda se evidencia una imagen hipodensa que corresponde a una colección con realce periférico y gas en su interior compatible con un absceso (flechas blancas). Además, se objetiva compresión y desplazamiento de la VA al nivel de la orofaringe con diámetro de 4mm (flecha negra).
En la valoración preanestésica el paciente no presentaba criterios clásicos de vía aérea difícil (VAD). A la exploración se objetivó Mallampati grado III, apertura bucal de 4cm, distancia tiromentoniana de 6cm, movilidad cervical conservada y ausencia de trismus. Además, en la exploración clínica inicial, el absceso no aparentaba comprometer la permeabilidad de la VA por lo que se planeó realizar una anestesia general e intubación nasal. La inducción se realizó con 2mg/kg de propofol, 2μg/kg de fentanilo y 1mg/kg de succinilcolina. Para la intubación nasal se introdujo un tubo del n.° 7 a través de la narina derecha con ayuda de laringoscopia directa con una pala Macintosh® del n.° 4.
Mediante la laringoscopia el absceso no era visible pero la inflamación local dificultaba la visualización de la glotis. Durante el procedimiento el absceso se rompió, drenando abundante pus a la orofaringe, que pese a la correcta aspiración imposibilitó la IO y la ventilación con mascarilla facial. El paciente presentó desaturación arterial de oxígeno hasta del 60%, que precisó el abordaje quirúrgico de la vía aérea. Cirugía maxilofacial realizó, en primer lugar, una cricotiroidotomía, por la que se introdujo un tubo orotraqueal flexometálico n.° 6 remontándose la saturación de oxígeno (SatO2) al 90%. La estabilización de la SatO2 permitió la realización de una traqueotomía en un segundo tiempo y la colocación de una cánula traqueostomía para el postoperatorio. Una vez asegurada la VA, se terminó de drenar y lavar el absceso.
El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde presentó otro episodio de desaturación hasta del 75% a pesar de tener una FiO2 del 100%. En la radiografía de tórax portátil se evidenció una atelectasia del pulmón derecho y se indicó la realización de una broncoscopia flexible para lavado y aspiración de la zona. Tras la extracción de abundante pus y múltiples coágulos el paciente mejoró la oxigenación con SatO2 del 95% con una FiO2 del 50% y se inició tratamiento empírico con tigeciclina 50mg y meropenem 1g c/12h intravenosos (iv). Posteriormente el paciente comenzó con un shock séptico secundario a una infección respiratoria, creciendo en los cultivos Klebsiella pneumoniae. El paciente evolucionó favorablemente durante 3 días con fluidoterapia, medicación vasoactiva y antibioterapia dirigida según los resultados de los cultivos. Al día 15 de estancia en la UCI el paciente presentó un tromboembolismo pulmonar agudo que fue tratado con anticoagulación, sin incidencias. Fue dado de alta de la UCI a los 28 días del ingreso y del hospital al día 36, sin secuelas. La cánula de traqueostomía se retiró durante el ingreso en planta.
Caso 2Paciente de 44 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por un cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en fiebre, disfagia e importante edema en el cuello, para el que no había recibido tratamiento antibiótico. Al ingreso se encontraba afebril con importante edema en la región lateral del cuello, siendo el resto de examen físico normal.
Se realizó una TC cervical que mostró un absceso parafaríngeo izquierdo de 29×65×25mm. Además, presentaba desplazamiento de la VA hacia la derecha sin disminución significativa del calibre (fig. 2). Se planeó como tratamiento definitivo drenaje quirúrgico del absceso.
TC de cabeza y cuello. A) Se evidencia absceso parafaríngeo izquierdo con las siguientes medidas: 29mm transversal × 65mm craneocaudal × 25mm anteroposterior (flechas blancas), que desplaza la VA a la derecha. Epiglotis (flecha negra). B) Diámetro de la vía aérea adecuado a nivel de la faringe (flecha negra).
El paciente no presentaba signos clásicos de VAD con Mallampati II, apertura bucal de 4,5cm, distancia tiromentoniana de 6,5cm, movilidad cervical conservada y ausencia de trismus. Clínicamente el absceso no aparentaba comprometer la permeabilidad de la VA por lo que se planeó asegurar la VA con IO bajo anestesia general. Se administraron 2mg/kg de propofol, 2μg/kg de fentanilo y 1mg/kg de rocuronio utilizando para la intubación un videolaringoscopio C-MAC® (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Tomando en cuenta la información de la TC de cuello evitamos la manipulación de la región supraglótica izquierda realizando la mínima presión posible sobre esa área y dirigiendo la punta de la pala del laringoscopio hacia la derecha para prevenir la rotura del absceso. El absceso no era visible y la visualización de la glotis no era óptima por la inflamación local, pero suficiente para realizar el procedimiento. El paciente fue intubado con un tubo flexometálico n.° 7, drenándose el absceso sin incidencias.
El paciente fue trasladado a la UCI intubado debido al importante edema en las estructuras faríngeas. Se inició tratamiento antibiótico y corticoideo, siendo extubado a las 24h, y trasladado a la sala de hospitalización general a las 48h. El paciente fue dado de alta al 5.° día, sin presentar complicaciones.
DiscusiónLas infecciones de partes blandas cervicales profundas suponen un reto para el intensivista y el anestesiólogo. Una correcta evaluación de la VA permite anticipar las complicaciones y transformar una VAD no conocida en una VAD prevista para evitar posibles eventos críticos5.
En el caso de las infecciones odontogénicas, la localización anatómica de la lesión y la dirección de la diseminación de la infección son de vital importancia, y tienen que ser tomadas en consideración para realizar un adecuado plan de abordaje de la VA. Existe evidencia de que, además de la exploración clínica, los hallazgos en las pruebas de imagen son de gran utilidad para dicho abordaje1,6.
Para entender cómo las infecciones odontogénicas pueden influir en el abordaje de la VA es necesario identificar la profundidad y la dirección de la propagación de la infección6 (fig. 3).
La evaluación precisa de la localización del absceso será fundamental para decidir el abordaje más seguro de la VA. En pacientes con infecciones odontogénicas no complicadas que comprometan el espacio mandibular anterior de modo unilateral, la VA rara vez se compromete. En casos dudosos, la intubación nasal con fibroscopio con el paciente despierto es una buena opción, sobre todo cuando existe trismus y no es posible una correcta valoración de la VA6.
Una situación especial son los pacientes con angina de Ludwig. Estos no pueden adoptar la posición supina debido a la dificultad para tragar adecuadamente, por lo que si se decide asegurar la VA precozmente, se recomienda hacer una intubación nasal con el paciente despierto y semisentado. La administración de relajantes musculares no se aconseja por la posibilidad de perder irremediablemente el control de la VA6. A pesar de que la traqueostomía con paciente despierto se ha realizado de forma estándar, nuevas técnicas para el manejo de la VA como la intubación con fibroscopia, el uso de videolaringoscopios como el GlideScope® o la intubación retrógrada traqueal permiten que esta técnica no sea necesaria de forma rutinaria4.
Si la infección compromete el espacio retrofaríngeo y el diagnóstico se ha realizado con una imagen radiológica, la realización de una VA artificial debe ser seriamente considerada. Si el paciente tiene solo un leve trismus y el médico responsable considera que una laringoscopia directa es posible, esta se podría realizar. En el primer caso que presentamos se realizó este abordaje sin tener en consideración la localización anatómica en las pruebas radiológicas, produciéndose la rotura del absceso y la consiguiente morbilidad. En estos pacientes un plan óptimo puede ser la IO con fibroscopio con el paciente despierto para evitar una manipulación excesiva de la VA. Esta opción está además indicada en el paciente con trismus moderado a severo donde la laringoscopia técnicamente es difícil5. En caso de decidir intubar al paciente despierto con fibroscopio tenemos que tener en cuenta que el diámetro de la VA tiene que estar entre 5 a 6mm para permitir el paso del fibroscopio7. En el caso de nuestro primer paciente el diámetro de la orofaringe era de 4mm por lo que tampoco hubiera sido una opción adecuada intubarlo con fibroscopio. Según el algoritmo propuesto el mejor abordaje hubiera sido la realización de una traqueostomía con anestesia local y el paciente despierto.
En el segundo caso que describimos la información en la TC de cuello permitió la localización especifica del absceso y de esta manera se evitó la manipulación de la zona afectada realizando la IO con el videolaringoscopio CMAC y se logró la intubación sin incidencias. Análogamente una opción válida según el algoritmo planteado hubiera sido la IO con fibroscopia con el paciente despierto, ya que el diámetro orofaríngeo del paciente era mayor de 5mm.
Ante la incertidumbre de que nuestras técnicas de intubación disponibles puedan asegurar la VA de una forma segura, la realización de una cricotiroidotomía o traqueostomía con anestesia local es el abordaje más seguro8. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que la anatomía en la región anterior del cuello en estos pacientes está distorsionada por el edema, por lo que el abordaje quirúrgico de la VA puede ser también una técnica compleja9. Además, la traqueostomía en estos pacientes asocia un riesgo sustancial de infección por diseminación al mediastino y de estenosis traqueal. Otras complicaciones descritas de la traqueostomía son la aspiración de pus, rotura de la arteria innominada, diseminación de la infección al tórax o la pérdida de la VA10.
ConclusiónNo hay un acuerdo universal sobre el método ideal para asegurar la VA en los pacientes con infecciones profundas del cuello debido a que su abordaje depende de varios factores locales como la experiencia del médico que ejecuta la técnica, así como los equipos disponibles. La información que brindan las pruebas radiológicas puede ser muy útil cuando se planea el manejo de la VA. Es necesario un abordaje multidisciplinar entre cirugía maxilofacial y/o otorrinolaringología, medicina intensiva, anestesiología y radiología con el objetivo de escoger el plan de intubación más seguro para el paciente, sobre todo en cirugía de urgencia.
FinanciaciónLa financiación del presente trabajo se realizó con recursos propios de los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los compañeros que cada día colaboran con nuestra labor asistencial e investigadora.
