Halo nevus vs. melanoma en regresión, perspectiva dermatoscópica, histopatológica e inmunohistoquímica

García Valencia, Vanessa; Rodríguez Schotborgh, Reinhard; Arango Abisaad, Juanita; Rocha Aguirre, Juan Eduardo; González Álvarez, Tatiana; Flórez Posada, Harvey Andrés
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          "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Im&#225;genes histopatol&#243;gicas&#46; A&#41; Microfotograf&#237;a&#44; representaci&#243;n panor&#225;mica de la lesi&#243;n melanoc&#237;tica&#44; se identifica una adecuada simetr&#237;a de la lesi&#243;n &#40;HE 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;&#41;&#46; B&#41; Se reconoce la piel con la lesi&#243;n melanoc&#237;tica a nivel de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica e intrad&#233;rmica&#44; acompa&#241;ada de un infiltrado inflamatorio &#40;HE 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;&#41;&#46; C&#41; La lesi&#243;n melanoc&#237;tica se encuentra acompa&#241;ada de un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario difuso que destruye las c&#233;lulas n&#233;vicas y dejan restos de pigmento mel&#225;nico en el proceso inflamatorio&#46; No se reconocen criterios de malignidad&#44; como asimetr&#237;a de la lesi&#243;n&#44; diseminaci&#243;n pagetoide ni atipia significativa &#40;HE 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;&#41;&#46; D&#41; Hacia la periferia se observa una degeneraci&#243;n vacuolar y edema de la dermis papilar acompa&#241;ado de un infiltrado linfoc&#237;tico con patr&#243;n liquenoide &#40;HE 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;&#41;&#46;</p>"
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Presentamos el caso de un paciente en quien se hizo el diagn&#243;stico de halo nevus&#44; siendo de gran ayuda los hallazgos histopatol&#243;gicos para descartar una lesi&#243;n maligna&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a un var&#243;n de 39&#8239;a&#241;os&#44; con antecedente de s&#237;ndrome de nevus at&#237;picos y melanoma de extensi&#243;n superficial con un Breslow de 2&#44;5&#8239;mm en la espalda&#44; por lo que se encuentra en seguimiento digital anual&#46; En septiembre de 2020 asiste a un mapeo corporal total en el que se le encuentran cambios en una lesi&#243;n localizada en la espalda&#44; consistente en una m&#225;cula caf&#233; clara de bordes regulares que presentaba en la dermatoscopia un ret&#237;culo invertido central con gl&#243;bulos escasos en la periferia y gl&#243;bulos densos que se un&#237;an hacia el centro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; En la nueva consulta se evidenci&#243; una regresi&#243;n cl&#237;nica de dicha lesi&#243;n del 20&#37; de su superficie con cambios en su patr&#243;n dermatosc&#243;pico&#44; observ&#225;ndose un halo homog&#233;neo acr&#243;mico perif&#233;rico y una red de pigmento asim&#233;trica central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Ante los cambios dermatosc&#243;picos se realiz&#243; una biopsia escisional de la lesi&#243;n&#46; Histol&#243;gicamente&#44; se reconoce una lesi&#243;n de aspecto melanoc&#237;tico en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y d&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>A y B&#41; con un marcado infiltrado inflamatorio linfohistiocitario con un patr&#243;n liquenoide asociado a la ca&#237;da del pigmento mel&#225;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>C y D&#41;&#46; Se realizaron estudios de inmunohistoqu&#237;mica&#44; identific&#225;ndose con SOX10 y Melan A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41; nidos de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica &#40;sin ascenso pagetoide&#41; y en la dermis&#44; inmersas en el infiltrado inflamatorio&#46; La tinci&#243;n para HMB45 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>C&#41; fue d&#233;bilmente positiva en el componente de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y negativa en el componente d&#233;rmico con una adecuada maduraci&#243;n&#44; expresi&#243;n de P16 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>D&#41;&#44; y negatividad para PRAME &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>E&#41;&#46; El infiltrado inflamatorio consisti&#243; en linfocitos T reactivos para CD3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>H&#41; y con menor reactividad para CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>I&#41; que CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>J&#41;&#46; Hubo escasos linfocitos B acompa&#241;antes con expresi&#243;n para CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>G&#41; y con P40 se resaltan los queratinocitos epid&#233;rmicos de aspecto usual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>F&#41;&#46; Con los hallazgos cl&#237;nicos&#44; dermatosc&#243;picos&#44; histopatol&#243;gicos y el perfil inmunohistoqu&#237;mico de la lesi&#243;n&#44; se hizo el diagn&#243;stico de un halo nevus&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de halo se puede observar en las lesiones melanoc&#237;ticas cong&#233;nitas o adquiridas&#46; Se presenta con mayor frecuencia en los ni&#241;os y los adultos j&#243;venes&#44; sin distinci&#243;n de raza o sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque suele darse como una lesi&#243;n solitaria&#44; ocasionalmente se presentan m&#250;ltiples lesiones&#44; incluso de manera eruptiva&#44; lo cual se puede asociar a las enfermedades autoinmunes como el vit&#237;ligo&#44; o incluso se ha considerado como un marcador de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de esta entidad a&#250;n es desconocida&#46; Se sabe que existe un aumento en la interacci&#243;n entre CXCL10 y CR3 inducidas por IFN-&#947;&#44; que asociadas con el estr&#233;s oxidativo llevan a la apoptosis y el reclutamiento de linfocitos T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; que contribuyen con la destrucci&#243;n de melanocitos en el halo nevus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y dermatosc&#243;picas pueden orientar para distinguir entre el fen&#243;meno de halo en distintas entidades como nevus melanoc&#237;ticos benignos y melanomas en regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente el halo nevus consiste en un halo hipopigmentado alrededor de un nevus en regresi&#243;n que puede presentar cambios como eritema o hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s usual es el tronco&#44; principalmente la espalda superior&#46; La cabeza&#44; el cuello y las extremidades son zonas de localizaci&#243;n infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los halo nevus tienen un proceso de involuci&#243;n que var&#237;a de meses a a&#241;os y consta de 4 estadios&#58; inicialmente hay aparici&#243;n del halo hipopigmentado y el nevus persiste con la pigmentaci&#243;n caf&#233; &#40;estadio I&#41;&#44; luego el color del nevus puede desvanecerse tomando un tono rosado &#40;estadio II&#41;&#44; posteriormente la lesi&#243;n central desaparece dejando una zona hipopigmentada &#40;estadio III&#41;&#44; finalmente esta zona se puede repigmentar&#44; recuperando el aspecto normal de la piel &#40;estadio IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No todos los halo nevus cursan por los 4 estadios&#46; Se ha descrito que hasta la mitad de los casos pueden no presentar cambios en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos m&#225;s frecuentes en la dermatoscopia son el patr&#243;n globular y homog&#233;neo&#44; lo cual corresponde con lo esperado para la edad en que tienen mayor incidencia los halo nevus&#44; la infancia y adolescencia&#46; El patr&#243;n reticular se puede encontrar en un menor n&#250;mero de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El fen&#243;meno de halo en la dermatoscopia se suele observar como una zona blanca homog&#233;nea y sim&#233;trica que puede presentar telangiectasias o coloraci&#243;n rosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En estos casos el comportamiento de los nevus suele ser benigno y se puede vigilar cl&#237;nicamente sin necesidad de realizar m&#225;s estudios&#46; Sin embargo&#44; en algunas ocasiones se hace importante realizar una biopsia de la lesi&#243;n pigmentada para descartar malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Entre los hallazgos que deben hacer sospechar un melanoma&#44; adem&#225;s de ser pacientes de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; est&#225; la asimetr&#237;a del anillo perilesional&#44; un patr&#243;n multicomponente en la dermatoscopia de la lesi&#243;n o la presencia de una red at&#237;pica o de puntos y gl&#243;bulos asim&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el fen&#243;meno de halo nevus y el melanoma ha generado opiniones controversiales&#46; Se ha sugerido&#44; con limitada evidencia&#44; que la presencia de un halo nevus en los adultos puede predecir la aparici&#243;n de melanoma&#44; bien sea a nivel del halo nevus o en sitios a distancia tanto cut&#225;neos como extracut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se cree que el riesgo es comparable con el de las personas con s&#237;ndrome de nevus at&#237;picos o antecedente familiar de melanoma&#44; por lo cual se recomienda que a los pacientes adultos con diagn&#243;stico de halo nevus se les realice un examen f&#237;sico completo y se contin&#250;e el seguimiento por dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatol&#243;gicamente el halo nevus se relaciona con la presencia de un infiltrado inflamatorio linfocitario con histiocitos&#44; plasmocitos&#44; c&#233;lulas de Langerhans y mastocitos entremezclados que destruyen las c&#233;lulas n&#233;vicas preexistentes&#44; causando apoptosis y la ca&#237;da del pigmento mel&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Este infiltrado tiene una disposici&#243;n regular&#44; con predominio de linfocitos T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; sobre CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; y escasos linfocitos B acompa&#241;antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial m&#225;s importante es un melanoma en regresi&#243;n&#44; el cual&#44; seg&#250;n el Colegio Americano de Pat&#243;logos&#44; se define histopatol&#243;gicamente como el reemplazo de las c&#233;lulas tumorales por una inflamaci&#243;n linfocitaria con atenuaci&#243;n de la epidermis&#44; fibrosis d&#233;rmica no lamelar&#44; melan&#243;fagos y capilares telangiect&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s el infiltrado inflamatorio suele ser irregular y asim&#233;trico&#44; afectando las zonas de la lesi&#243;n de forma desordenada&#59; la mayor&#237;a de las c&#233;lulas inflamatorias infiltrantes son linfocitos T y menos frecuente macr&#243;fagos y c&#233;lulas de Langerhans&#44; principalmente en los estadios I y II&#46; Los linfocitos B y las c&#233;lulas NK son escasos o ausentes&#46; El infiltrado inflamatorio mononuclear muestra predominancia de linfocitos TCD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#44; a diferencia del halo nevus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; donde predomina el linfocito TCD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#46; Adicionalmente&#44; la evoluci&#243;n biol&#243;gica del halo nevus consiste en la desaparici&#243;n de las c&#233;lulas n&#233;vicas&#44; y a diferencia del melanoma en regresi&#243;n&#44; no hay desarrollo de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que los melanocitos en el melanoma en regresi&#243;n mantienen la morfolog&#237;a de una c&#233;lula con melanosomas activados incluso en las zonas de fibrosis&#44; mientras que en halo nevus&#44; los melanocitos de la dermis papilar a&#250;n conservan melanosomas inmaduros&#44; sugiriendo una imagen de una c&#233;lula sub-estimulada&#46; Estos datos indican que los melanocitos en el halo nevus est&#225;n poco estimulados de acuerdo con un microambiente escaso en citoquinas&#44; mientras que en el melanoma en regresi&#243;n&#44; las c&#233;lulas melanoc&#237;ticas se activan&#44; algunas exageradamente&#44; de acuerdo con el microambiente tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distinci&#243;n entre melanomas y nevus en regresi&#243;n es crucial para determinar el comportamiento biol&#243;gico&#44; la conducta terap&#233;utica y el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se hace necesario reconocer las claves cl&#237;nicas&#44; dermatosc&#243;picas e histopatol&#243;gicas a identificar al momento de enfocar un fen&#243;meno de halo en lesiones melanoc&#237;ticas&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiaci&#243;n</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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