La interconsulta hospitalaria es fundamental para el correcto funcionamiento de los hospitales, aportando conocimientos específicos a especialidades no familiarizadas con el motivo de consulta. Conocemos que origina un gran volumen de trabajo. En un hospital general por ejemplo, con 18.000 ingresos anuales, se registraron, solo de interconsultas pedidas en horario laboral y por el procedimiento estándar, más de 8.000 en un año1, a las que habría que añadir las informales y las solicitadas fuera de ese horario. Su número ha ido creciendo de forma marcada, en los servicios médicos hasta en un 43,9% entre 2010 y 20142. Sin embargo, la interconsulta es un proceso muy complejo y que puede conllevar muchos problemas.
Algunos autores declaran que los servicios quirúrgicos prefieren internistas en vez de otros especialistas para las interconsultas3, pero son opiniones, no afirmaciones sustentadas por evidencias científicas. Asimismo, informan de incrementos en las solicitudes de interconsultas al servicio de Medicina Interna (MI), lo que podría sugerir una preferencia por este servicio. Sin embargo desconocemos si también han aumentado las peticiones a otros servicios hospitalarios. Se ha publicado además, que los internistas tienen mejores resultados que otros especialistas en la resolución de interconsultas4 y algunas encuestas muestran un alto grado de satisfacción con los internistas por parte de los especialistas y del personal de enfermería5. Por todo esto, diversos autores han sugerido que MI podría ser el servicio más adecuado para resolver la mayoría de las interconsultas por su polivalencia, capacidad y versatilidad3.
Nuestro grupo realizó un estudio cuyo objetivo fue conocer si el internista es el consultor preferido y obtiene mejores resultados que otros especialistas médicos en la resolución de interconsultas hospitalarias. Para ello se diseñó un trabajo realizado en un hospital universitario dotado con 900 camas y todas las especialidades médicas y quirúrgicas, y que atiende a una población de 593.000 habitantes. Asimismo, es centro de referencia nacional para algunas patologías, técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Enfermedades Infecciosas es un servicio independiente de MI.
Se trató de un estudio observacional retrospectivo de 100 pacientes consecutivos hospitalizados entre el 11/6/2018 y el 23/3/2019 con más de una interconsulta solicitada y que, al menos una, lo era a MI. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, tipo de ingreso (urgente/programado), servicio solicitante, servicio requerido, demora entre el ingreso y la solicitud, índice de comorbilidad de Charlson (ICh), el cual está validado para su uso con bases de datos administrativas y con los pesos actualizados6, número de diagnósticos al alta y el peso administrativo asociado al GRD. Para valorar el resultado de las interconsultas se analizaron: número total de interconsultas solicitadas, estancia, si el paciente fue intervenido quirúrgicamente, estancia prequirúrgica, si el paciente pasó por Cuidados Intensivos, éxitus y reingresos a 30 días por cualquier motivo y en cualquier servicio del hospital. Consideramos como servicio resolutivo o de cierre de la interconsulta el que recibió la última interconsulta, o si este solicitaba, y se aceptaba, una intervención quirúrgica o el traslado del paciente a Cuidados Intensivos.
Los resultados del estudio mostraron que el servicio de MI recibió 408 interconsultas, 100 de ellas (24,5%) correspondían a pacientes con más de una. Los servicios solicitantes fueron: Traumatología 42%, Cirugía General 21%, Neurocirugía 10%, Urología 10%, otros quirúrgicos 11%, servicios médicos 6%.
En 55 pacientes la primera interconsulta fue solicitada a MI y en 45 a otros servicios, 20 a Enfermedades Infecciosas y el resto a 13 servicios más. Los resultados se muestran en la tabla 1. En el análisis multivariante la única variable significativa fue el número de interconsultas solicitadas, un 31,58% menor si la primera se pedía a MI (-1,02 [IC 95% -1,49 a -0,55]; p<0,001).
Resultados
| Interconsulta 1 MI | Interconsulta 1 otros | Dif/OR | p | |
|---|---|---|---|---|
| N | 55 | 45 | ||
| Edad; años (IC 95%) | 75,81 (71,91 a 79,71) | 74,95 (70,15 a 79,75) | 0,86 (-5,2 a 6,93) | 0,778 |
| Mujer; % (IC 95%) | 52,72 (39,53 a 65,92) | 55,56 (41,04 a 70,07) | OR 1,16 (0,53 a 2,55) | 0,712 |
| Ing Urg; % (IC 95%) | 60 (47,05 a 72,95) | 84,44 (73,86 a 95,03) | OR 0,46 (0,19 a 1,12) | 0,087 |
| ICh (IC 95%) | 1,58 (1,04 a 2,12) | 3,42 (1,88 a 4,95) | -1,84 (-3,4 a -0,28) | 0,021 |
| NDA (IC 95%) | 9,52 (8,13 a 10,9) | 11,06 (9,15 a 12,97) | -1,54 (-3,85 a 0,76) | 0,187 |
| Peso adm (IC 95%) | 1,48 (1,23 a 1,72) | 1,47 (1,18 a 1,76) | 0,01 (-0,36 a 0,38) | 0,969 |
| DIIC; días (IC 95%) | 6,79 (3,92 a 9,66) | 4,6 (2,14 a 7,07) | 2,18 (-1,58 a 5,95) | 0,252 |
| NIC (IC 95%) | 2,23 (2 a 2,46) | 3,23 (2,84 a 3,62) | -1 (-1,44 a -0,56) | <0,001 |
| Estancia; días (IC 95%) | 33,67 (18,55 a 48,78) | 29,27 (23,19 a 35,36) | 4,39 (-12,2 a 20,99) | 0,600 |
| Est Preq; días (IC 95%) | 4,59 (1,71 a 7,48) | 5,3 (2,69 a 7,9) | -0,7 (-4,52 a 3,11) | 0,714 |
| Éxitus; % (IC 95%) | 7,27 (0,41 a 14,14) | 11,11 (1,93 a 20,29) | OR 0,72 (0,18 a 2,84) | 0,636 |
| Som Cir; % (IC 95%) | 60 (47,05 a 72,95) | 71,11 (57,87 a 84,35) | OR 0,87 (0,38 a 1,98) | 0,737 |
| Reing; % (IC 95%) | 12,73 (3,92 a 21,54) | 15,56 (4,97 a 26,14) | OR 0,91 (0,29 a 2,82) | 0,872 |
| Ing UCI; % (IC 95%) | 14,55 (5,23 a 23,86) | 22,22 (10,08 a 34,37) | OR 0,69 (0,25 a 1,93) | 0,480 |
Dif/OR: diferencia/odds ratio; DIIC: demora ingreso-solicitud; Est Preq: estancia prequirúrgica; ICh: índice de comorbilidad de Charlson; Ing UCI: ingreso en Cuidados Intensivos; Ing Urg: ingresos urgentes; MI: Medicina Interna; NDA: número de diagnósticos al alta; NIC: número de interconsultas por paciente; Peso adm: peso administrativo asociado al GRD; Reing: reingresos; Som Cir: sometidos a cirugía.
MI fue la interconsulta final en 39 casos, y en otros 20 el paciente fue trasladado a Cuidados Intensivos o intervenido quirúrgicamente, por lo que fue el servicio resolutivo en 59 casos, frente a los 41 de otros servicios (OR 2,07 [IC 95% 1,18 a 3,64]; p=0,011).
Nuestros resultados muestran que, al menos en pacientes con múltiples interconsultas, MI es el servicio más solicitado para la primera, lo que favorece que se pidan en menor número, y el más resolutivo contestando interconsultas.
Diversas razones pueden explicar estos hallazgos. La comorbilidad es alta en los pacientes ingresados en los servicios quirúrgicos, y similar a los ingresados en los médicos7. Este hecho puede originar la solicitud de intervención de diversos especialistas, fragmentando la asistencia y facilitando la aparición de múltiples problemas. La intervención de varios especialistas puede ser redundante, ineficiente, problemático e inseguro para los pacientes por una mala coordinación e integración de la asistencia. También deteriora la calidad de la asistencia y aumenta los costes y las hospitalizaciones evitables8.
Los internistas son más resolutivos porque son especialmente adecuados para pacientes con múltiples procesos o varias enfermedades crónicas3, y para enfermos que requieran solicitar interconsulta a dos o más especialistas3. También porque están menos expuestos que otros especialistas al sesgo del experto. De hecho, solicitar interconsultas a más especialistas en presencia de internistas empeora los resultados en fractura de cadera9. Incluso algunos autores refieren que los internistas tienen estancias más cortas y con menor coste económico que los especialistas8.
Si el médico responsable del paciente conoce alguno o todos estos problemas y circunstancias, puede dirigir las interconsultas hacia MI y que, si los internistas son los primeros en valorar al enfermo, se reduzca el número de interconsultas.
Este trabajo tiene limitaciones, como las inherentes a un diseño observacional retrospectivo. Se efectuó en un único centro, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a otros hospitales. Además, es un hospital con una característica poco habitual, la presencia de un servicio de Enfermedades Infecciosas, lo que ha restado interconsultas a MI. Si no existiera dicho servicio, los resultados serían aún más favorables para MI. El número relativamente pequeño de interconsultas incluidas en el análisis reduce su potencia estadística. El estudio se realizó en pacientes con más de una interconsulta, desconocemos si estos resultados pudieran ser similares en los que solo tienen una, o en los que tienen varias solicitadas, pero ninguna a MI. No hemos tenido en cuenta el motivo de la solicitud ni si todos los servicios fueron llamados por motivos similares, pero este problema afecta por igual si MI es el primer servicio requerido como si no lo es. La obtención de datos de bases administrativas podría hacer que estos no fueran del todo fiables, si bien estas bases parecen tener una buena concordancia con los registros clínicos10. Por último, no hemos encontrado publicaciones con las que comparar nuestros hallazgos.
Como conclusión podemos decir que, en pacientes hospitalizados con más de una interconsulta pedida, MI es el servicio más solicitado en primer lugar, reduce el número de interconsultas por paciente y es el más resolutivo.
