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Inicio Journal of Healthcare Quality Research Desarrollo de un mapa de riesgos en una unidad de cirugía oral y maxilofacial
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Vol. 34. Issue 4.
Pages 209-216 (July - August 2019)
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Vol. 34. Issue 4.
Pages 209-216 (July - August 2019)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.jhqr.2019.05.003
Desarrollo de un mapa de riesgos en una unidad de cirugía oral y maxilofacial
Development of a risk map in an oral and maxillofacial surgical unit
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J.D. Sánchez Lópeza,
Corresponding author
josed.sanchez.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, J. Cambil Martínb, M. Villegas Calvoc, M.A. Toledo Páezd, P. Cariatia, M.L. Moreno Martíne
a Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, Granada, España
c Enfermería, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
d Enfermería de Área Quirúrgica, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
e Área de Reanimación, Parque Tecnológico de la Salud, Granada, España
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Tabla 1. Detección del evento adverso, identificación del fallo, análisis de las causas del fallo y acciones preventivas
Tabla 2. Matriz DAFO del Servicio de COMF
Tabla 3. Catalogación de EA y adjudicación de una numeración identificativa
Tabla 4. Eventos adversos ordenados por gravedad, frecuencia y detectabilidad
Tabla 5. Eventos adversos críticos identificados
Tabla 6. Acciones preventivas en EA críticos en la Unidad de COMF
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Resumen
Introducción

El objetivo general de este estudio fue desarrollar e implementar un mapa de riesgos encaminado a la mejora de la seguridad de los pacientes en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, para minimizar la incidencia de eventos adversos (EA).

Material y métodos

Estudio longitudinal, prospectivo y unicéntrico realizado en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, desde junio de 2017 hasta mayo de 2018, usando la metodología de análisis modal de fallos y efectos para la identificación de los distintos EA. Se consideraron las siguientes fases: identificación del problema, identificación del EA dentro de la práctica de la cirugía oral y maxilofacial, creación de un grupo de trabajo interdisciplinar, análisis de la situación actual en seguridad del paciente mediante 2sistemas de análisis, DAFO y PITELO, elaboración del proceso de atención al paciente, de un catálogo de EA y de un mapa de riesgos.

Resultados

Se identificaron 33 EA. El mapa de riesgos mostró una mayor incidencia en el Área Quirúrgica (22) frente a las áreas de Consultas Externas y Alta Hospitalaria (6). Se identificaron 10EA críticos.

Conclusiones

La elaboración de un mapa de riesgos permitió establecer el proceso del paciente en cirugía oral y maxilofacial y elaborar un catálogo de EA con la finalidad de garantizar y mejorar la seguridad asistencial.

Palabras clave:
Eventos adversos
Mapa de riesgos
Seguridad clínica
Abstract
Introduction

the main aim of this study was to develop and implement a risk map in the Oral and Maxillofacial Surgery Service of the University Hospital «Virgen de las Nieves» of Granada to minimize the incidence of adverse effects (AE).

Materials and methods

Longitudinal, prospective study carried out in the Oral and Maxillofacial Surgery Service of the Hospital Universitario Virgen de las Nieves of Granada, from June 2017 to May 2018, through the methodology of «Analysis and Failure Mode Effect». Management of the different AE was addressed. The following phases were considered as it follows: identification of the problem, identification of AE for within the practice of the oral and maxillofacial surgery that represents a problem in the assistive safety, creation of an interdisciplinary working group, analysis of the current situation in patient safety and risk management using 2analysis tools, SWOT and PITELO, preparation of the patient care process, development of a catalog of AE and preparation of a risk map.

Results

A total of 33 AE were identified. The risk map showed a higher incidence of AE in the Surgical Area (22) compared to the areas of Outpatient Clinic and Hospital Discharge (6). A total of 10 critical AE were identified.

Conclusions

The elaboration of a risk map allowed to determine the process of the oral and maxillofacial surgical patient, and to elaborate a catalog of AE.

Keywords:
Adverse events
Risk map
Health care safety

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