Aunque el tratamiento convencional de los pacientes con cáncer colorrectal en estadio iv ha consistido en la resección del tumor primario seguida de quimioterapia, varios estudios defienden que en pacientes poco sintomáticos el primer y único tratamiento debe ser quimioterapia. El objetivo es analizar las complicaciones relacionadas con el tumor primario en una serie consecutiva de pacientes con cáncer colorrectal y metástasis irresecables tratados con quimioterapia sin cirugía.
Material y métodosEstudio descriptivo retrospectivo. Se ha incluido a todos los pacientes con cáncer colorrectal y metástasis irresecables en los que se decidió realizar quimioterapia sin resección del tumor primario durante el periodo enero 2007-febrero 2011.
ResultadosLa edad media de los 61 pacientes analizados era de 67±13 años. Veinte (33%) pacientes presentaron alguna complicación durante el seguimiento. La complicación más frecuente fue la obstrucción intestinal en 15 (25%) seguida de la perforación. Las complicaciones precisaron cirugía en 6 (10%). No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las características de los pacientes entre aquellos que presentaron una complicación y los que no, aunque el porcentaje de complicaciones entre los portadores de prótesis colónica (53%) dobló el del resto de pacientes (26%).
ConclusionesLa quimioterapia sin cirugía es una buena opción en la mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal y metástasis irresecables. Sin embargo, aunque el porcentaje de pacientes que precisan cirugía es bajo, el número de complicaciones relacionadas con el tumor primario no es despreciable. Se necesitan estudios que permitan identificar a aquellos pacientes en los que estaría indicada una colectomía profiláctica.
Although the conventional treatment of patients with stage iv colorectal cancer involves resection of the primary tumor followed by chemotherapy, several studies suggest that in patients with few symptoms the first and only treatment should be chemotherapy. The objective of this study is to analyze the complications related to the primary tumor in a series of patients with unresectable metastatic colorectal cancer treated with chemotherapy without surgery.
Material and methodsRetrospective descriptive study. The study included all patients with unresectable metastatic colorectal cancer treated with chemotherapy without resection of the primary tumor (January 2007-February 2011).
ResultsThe mean age of the 61 patients analyzed was 67±13 years and the performance status was 0-1 in 53 (87%). Twenty (33%) patients developed complications during follow-up. The most common complication was intestinal obstruction in 15 (25%) patients followed by perforation. Complications required surgery in 6 (10%) cases. We did not find differences in patient characteristics between those who had a complication and those without, although the complication rate in patients with a colonic stent (53%) was twice that of other patients (26%).
ConclusionsChemotherapy without surgery is a good option in most patients with unresectable metastatic colorectal cancer. However, although the percentage of patients requiring surgery is low, the total number of complications related to the primary tumor is not negligible. Studies are needed to identify those patients in whom a prophylactic colectomy could be indicated.
El cáncer de colon y recto es, considerando ambos sexos, el primer tumor maligno en incidencia con más de 25.500 nuevos casos anuales en España y el segundo en mortalidad con unas 14.000 personas fallecidas cada año por su causa1. Aproximadamente un 20% son diagnosticados en estadio iv, siendo las metástasis hepáticas las más frecuentes, seguidas de las pulmonares. En más del 80% de estos pacientes las metástasis son irresecables por lo que se descarta la cirugía con intención curativa2,3. Mientras que algunos pacientes presentan síntomas relacionados con el tumor primario (hemorragia digestiva baja, anemia, oclusión intestinal o dolor abdominal), otros apenas tienen síntomas o están completamente asintomáticos.
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) en estadio iv es controvertido. Durante muchos años, la estrategia terapéutica ha consistido en la resección del tumor primario, independientemente de la presencia o no de síntomas, seguida de quimioterapia4,5. El objetivo de la cirugía era evitar posibles complicaciones de la neoplasia de colon como perforación, obstrucción o hemorragia y, según algunos autores, aumentar la supervivencia6,7. Sin embargo, se ha sugerido que en pacientes poco sintomáticos o asintomáticos, el primer y único tratamiento debe ser quimioterapia sistémica8,9. En pacientes con neoplasias estenosantes la quimioterapia podría ser combinada con la colocación de una prótesis endoscópica. Esta nueva propuesta terapéutica se basa en varios motivos: la imposibilidad de ofrecer cirugía con intención curativa, la necesidad de ofrecer un tratamiento sistémico precoz, la morbilidad asociada a la resección de colon y el retraso en iniciar el tratamiento con quimioterapia, especialmente en caso de que aparezcan complicaciones8–12. Además, el estado de inmunosupresión inducido tras cualquier acto quirúrgico activaría factores de crecimiento que podrían estimular el crecimiento neoplásico9,13.
Por otra parte, la utilización en los últimos años de nuevos fármacos quimioterápicos como irinotecán y oxaliplatino combinados con anticuerpos monoclonales como cetuximab o bevacizumab ha permitido obtener porcentajes de respuesta del 50% y aumentar la supervivencia media de estos pacientes hasta los 20 meses en ensayos clínicos prospectivos14,15. Este incremento de la supervivencia podría asociarse a un mayor número de complicaciones relacionadas con el tumor primario no resecado en pacientes que estaban inicialmente asintomáticos, lo que contribuye a aumentar la controversia sobre cuál es la mejor opción terapéutica en estos casos.
La Unidad Funcional de CCR del Hospital del Mar decidió en el año 2007 que los pacientes en estadio iv con metástasis irresecables, asintomáticos o poco sintomáticos, serían tratados con quimioterapia sin resección del tumor primario. El objetivo de este estudio es analizar las complicaciones relacionadas con el tumor primario intacto en dichos pacientes.
Material y métodosEstudio descriptivo retrospectivo sobre una base de datos mantenida de forma prospectiva que incluye a todos los pacientes diagnosticados y tratados de CCR en la Unidad Funcional del Hospital del Mar. Se ha analizado el periodo comprendido entre enero de 2007 y febrero de 2011 y se han identificado todos los pacientes en estadio iv en el momento del diagnóstico. Cuando se diagnostica a un paciente con CCR en estadio iv se evalúa, en primer lugar, la resecabilidad de las metástasis hepáticas o pulmonares. Desde el año 2007 los pacientes con metástasis consideradas irresecables son tratados con quimioterapia sin resección del tumor primario siempre y cuando estén asintomáticos o poco sintomáticos. Los pacientes en estadio iv con signos y síntomas de oclusión intestinal presente o inminente que pueden ser paliados con una prótesis endoscópica también son tratados con quimioterapia sin cirugía. Además, en pacientes seleccionados en los que la endoscopia muestra una estenosis completa, se indica la colocación de una prótesis endoscópica de forma profiláctica antes de iniciar la quimioterapia aunque estén asintomáticos. De esta forma, se ha incluido en el grupo de estudio a todos aquellos pacientes con CCR en estadio iv que han sido tratados con quimioterapia sin resección del tumor primario, con o sin la colocación de una prótesis endoscópica. Se ha excluido a los pacientes en los que se indicó la resección del tumor primario por síntomas que no podían ser paliados con tratamiento médico ni endoscópico y también a aquellos pacientes en los que se indicó únicamente cuidados paliativos.
Todos los pacientes fueron informados sobre los beneficios potenciales y los riesgos de no realizar la resección del tumor primario y de administrar únicamente quimioterapia sistémica, así como sobre el control de síntomas con medidas como analgesia y laxantes. Se realizó asimismo un estricto control clínico de posibles complicaciones relacionadas con el cáncer de colon no resecado.
En el grupo de pacientes analizados se registraron variables de tipo demográfico, variables relacionadas con el tumor como localización, tipo histológico, extensión local y a distancia, así como tipo de quimioterapia administrada, duración de la misma y administración concomitante de radioterapia paliativa. Se ha identificado a aquellos pacientes en los que se colocó una prótesis endoscópica antes del inicio del tratamiento y se han recogido las complicaciones relacionadas con el tumor primario clasificadas de acuerdo con los criterios de Clavien-Dindo16, el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de la complicación, así como su tratamiento.
Se ha realizado un análisis descriptivo en el que las variables cuantitativas se expresaron en forma de media y desviación estándar, si la distribución era normal, o mediana y rango intercuartil (percentil 25 a 75), en caso de que la distribución no fuera normal. Las variables categóricas se han expresado en números absolutos y porcentajes. La comparación entre variables cuantitativas se ha realizado con la prueba paramétrica de la t de Student, cuando cumplía sus condiciones de aplicación. En caso contrario, se utilizaron pruebas no paramétricas. Para variables categóricas se ha utilizado la prueba de la chi cuadrado. La significación estadística se consideró cuando la p fue menor de 0,05. El análisis de datos se realizó con el programa SPSS versión 18.0.
ResultadosLa figura 1 muestra el diagrama de flujo que parte de los pacientes con CCR diagnosticados durante el periodo de estudio (n=826) de los cuales 147 (18%) presentaban metástasis. Diez pacientes fueron excluidos por diferentes motivos como traslado a su población de origen, traslado a otro centro o estudio incompleto. De los 137 pacientes restantes en estadio iv, las metástasis eran resecables en 31 (23%) casos y fueron intervenidos de las mismas y del primario en uno o 2 tiempos, dependiendo de cada caso. En los otros 106 pacientes se consideró que las metástasis eran irresecables. Tras presentación de los casos en la Unidad Funcional de CCR se decidió realizar únicamente cuidados paliativos en 18 pacientes, resección de la neoplasia primaria seguida de quimioterapia en 27 pacientes y quimioterapia sin resección del tumor primario en 61 pacientes. Este último grupo de pacientes es el objeto del presente estudio.
La edad media de los 61 pacientes con metástasis irresecables tratados con quimioterapia era de 67 ± 13 años y 40 (65%) eran varones. El performance status (PS) era de 0-1 en 53 (87%) pacientes. Dos pacientes presentaban signos y síntomas de oclusión intestinal que precisó la colocación urgente de una prótesis endoscópica. Los otros 59 pacientes estaban asintomáticos o presentaban mínimos síntomas relacionados con el tumor primario que podían ser controlados con tratamiento médico de forma ambulatoria.
La localización más frecuente del tumor fue en colon izquierdo y recto en 28 (46%) y 20 (33%) pacientes, respectivamente y el tipo histológico, un adenocarcinoma en 58 (95%) casos. La endoscopia digestiva baja fue incompleta por estenosis en 23 (38%) pacientes mientras que la tomografía axial computarizada (TC) abdominal mostró signos de infiltración local en 46 (75%), en 39 de ellos por afectación de la grasa pericolónica y en 7 por afectación de órganos adyacentes. Tan solo en 2 pacientes se apreciaron signos de necrosis del tumor primario en la TC.
El estudio de extensión mostró metástasis hepáticas en 57 (93%) pacientes. Las metástasis afectaban ambos lóbulos hepáticos en 47 (77%) de estos pacientes y la gran mayoría (76%) presentaban más de 4 lesiones identificadas en la TC. La media de segmentos hepáticos afectados fue de 6±3. En 22 (36%) pacientes se identificaron metástasis pulmonares, que eran bilaterales en la mitad de ellos. Veinticuatro (39%) pacientes presentaban además metástasis en otras localizaciones como retroperitoneo, glándulas suprarrenales y óseas. Finalmente, 10 (16%) pacientes presentaban en el estudio de extensión inicial signos compatibles con carcinomatosis, como nódulos peritoneales o engrosamiento del epiplón.
Además de la colocación urgente de una prótesis endoscópica en el momento del diagnóstico en 2 pacientes, se decidió la colocación profiláctica de una prótesis en otros 13 pacientes que, aunque no presentaban signos clínicos evidentes de oclusión, tenían en la endoscopia una estenosis casi completa. En total, 15 (25%) de los 61 pacientes tenían una prótesis colónica en el momento de iniciar la quimioterapia.
El tratamiento inicial con quimioterapia empleado con mayor frecuencia fue la combinación de capecitabina y oxaliplatino en 21 pacientes seguido de 5-fluorouracilo (5-FU) y oxaliplatino en 15, capecitabina en 10 y la combinación 5-FU e irinotecán en 8. En 3 pacientes con tumores neuroendocrinos se empleó carboplatino y VP-16. Además, se administró bevacizumab, en la primera línea o en líneas posteriores, en 21 (34%) pacientes. El intervalo desde el diagnóstico al inicio del tratamiento fue de 20 (11-27) días. La duración media del tratamiento con quimioterapia fue de 12±8 meses y 7 (12%) pacientes lo abandonaron por toxicidad. En un grupo de 10 (16%) pacientes con cáncer de recto se administró además radioterapia paliativa. Cuatro (7%) pacientes presentaron una muy buena respuesta a la quimioterapia que permitió un rescate quirúrgico posterior con resección de las metástasis hepáticas y del tumor primario a pesar de que inicialmente se habían considerado como irresecables. La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 342 (212 a 632) días.
En conjunto, 20 (33%) pacientes del grupo de estudio presentaron alguna complicación relacionada con el tumor primario durante el periodo de seguimiento. El intervalo desde el diagnóstico hasta la aparición de la complicación del tumor primario fue de 6 (3 a 12) meses. La complicación más frecuente fue la obstrucción intestinal en 15 pacientes. En 4 casos se produjo una perforación o necrosis del tumor con formación de absceso mientras que un paciente presentó dolor no controlado con tratamiento médico. Las complicaciones fueron más frecuentes en aquellos pacientes en los que se había colocado previamente una prótesis endoscópica en comparación con aquellos en los que la quimioterapia fue el único tratamiento inicial, 8 de 15 (53%) y 12 de 46 (26%) respectivamente (p=0,056), aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística. En los 8 pacientes con prótesis que presentaron una complicación, esta fue una obstrucción por crecimiento tumoral endoluminal. Las complicaciones precisaron tratamiento quirúrgico en 6 (10%) casos, de los cuales se realizó resección del tumor primario en 5 y una colostomía derivativa en uno. En solo 2 (3%) pacientes la cirugía fue urgente mientras que en los otros 4 (7%) se programó un procedimiento quirúrgico electivo. La tabla 1 muestra los procedimientos quirúrgicos realizados y la morbilidad de los mismos. Ninguno de los 6 pacientes que fueron intervenidos falleció en el postoperatorio inmediato y su mediana de supervivencia fue de 480 (240 a 720) días. En los restantes 14 pacientes con complicaciones del tumor primario que no precisaron una intervención quirúrgica el tratamiento fue el siguiente: prótesis endoscópica en 5 (8%) pacientes con obstrucción intestinal; tratamiento médico en otros 2 (3%) pacientes con oclusión; y cuidados paliativos en 7 (11%) pacientes que presentaban una enfermedad muy avanzada y con un PS igual o superior a 3. En estos pacientes que recibieron únicamente cuidados paliativos la complicación más frecuente fue la obstrucción intestinal en 5 casos, seguida de la perforación en 2. La mediana de supervivencia tras la complicación en estos 7 pacientes fue de 12 (5 a 40) días. De acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo, 2 pacientes presentaron complicaciones grado ii, 5 pacientes presentaron complicaciones grado iiia y 6 pacientes complicaciones grado iiib. Los 7 pacientes que recibieron solo cuidados paliativos fallecieron días después de la complicación (gradov) aunque en todos ellos la rápida progresión de la enfermedad contribuyó tanto o más que la complicación al resultado final.
Procedimientos quirúrgicos y morbilidad postoperatoria en los 6 pacientes que precisaron cirugía para tratar la complicación del tumor primario
| Edad | Complicación del tumor primario | Procedimiento | Tipo de programación | Estancia (días) | Morbilidad |
| 65 | Perforación | Hemicolectomía derecha | Urgente | 9 | No |
| 54 | Perforación | Amputación de recto | Urgente | 22 | Infección perineal, íleo paralítico |
| 77 | Oclusión | Hemicolectomía derecha | Electiva | 9 | No |
| 52 | Necrosis/absceso | Sigmoidectomía, histerectomía | Electiva | 10 | Infección superficial de herida |
| 57 | Oclusión | Resección anterior | Electiva | 23 | Absceso pélvico |
| 77 | Dolor e incontinencia | Colostomía derivativa | Electiva | 4 | No |
No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las características de los pacientes ni de las neoplasias, ni en el tratamiento administrado entre aquellos que presentaron una complicación del tumor primario y los que no la presentaron durante el periodo de seguimiento (tabla 2).
Características de los pacientes con metástasis irresecables con y sin complicaciones del tumor primario
| Pacientes con cáncer colorrectal y metástasis irresecables n=61 | p | ||
| Tumor primario no complicado n=41 | Tumor primario complicado n=20 | ||
| Edad (años)a | 67±13 | 66±12 | 0,582 |
| Sexo (varón) | 30 (73) | 11 (55) | 0,102 |
| PS 0-1b | 33 (80) | 20 (100) | 0,443 |
| Localizaciónb | |||
| - colon derecho | 8 (20) | 5 (25) | |
| - colon izquierdo | 21 (51) | 7 (35) | |
| - recto | 12(29) | 8 (40) | 0,07 |
| CEA (ng/ml)c | 111 [14 a 756] | 47 [7 a 333] | 0,246 |
| Albúmina (g/dl)a | 3,7±0,6 | 3,7±0,5 | 0,671 |
| Diámetro tumoral máximo (mm)a | 48,7±31,1 | 47,8±28,6 | 0,964 |
| Infiltración localb | 29 (71) | 18 (90) | 0,192 |
| Carcinomatosisb | 9 (22) | 3 (15) | 0,470 |
| Presencia de M1 hepáticasb | 38 (93) | 19 (95) | 0,763 |
| N.° de segmentos afectadosa | 6,4±2,7 | 5,8±3,4 | 0,074 |
| Presencia de M1 pulmonaresb | 17 (41) | 5 (25) | 0,169 |
| EDB incompleta por estenosisb | 14 (34) | 9 (45) | 0,558 |
| Prótesis endoscópicab | 7 (17) | 8 (40) | 0,056 |
| Intervalo de inicio de quimioterapia (días)c | 18 [10 a 25] | 24 [14 a 34] | 0,062 |
| Duración de quimioterapia (meses)a | 11,1±8,6 | 12,8±7,8 | 0,264 |
| Tratamiento con bevacizumabb | 13 (32) | 8 (40) | 0,615 |
CEA: antígeno carcinoembrionario; EDB: endoscopia digestiva baja; PS: performance status.
El tratamiento convencional del CCR con metástasis irresecables consiste en la resección del tumor primario seguida de quimioterapia. A pesar de que la cirugía no tiene intención curativa, esta opción terapéutica se continúa utilizando en una gran mayoría de pacientes y tiene como objetivo principal evitar las complicaciones relacionadas con el tumor primario. En un reciente estudio en el que se revisaron más de 9.000 casos, se encontró que en más del 65% de los pacientes con CCR en estadio iv se realizó la resección quirúrgica del tumor primario antes de iniciar la quimioterapia17. Cook et al. evaluaron también el uso que se hacía de la resección del tumor primario en estos pacientes, utilizando una base de datos prospectiva nacional que incluye información de 11 registros poblacionales que cubren aproximadamente un 14% de la población de los Estados Unidos18. Los autores observaron que se realizó la resección de colon o recto en el 66% de los 26.754 pacientes diagnosticados de CCR en estadio iv durante un periodo de 12 años.
Aunque la resección del tumor primario puede estar justificada en pacientes con hemorragia persistente o perforación, varios estudios publicados en los últimos años defienden las ventajas del tratamiento con quimioterapia sin cirugía en pacientes asintomáticos o con síntomas que puedan ser paliados con tratamiento médico o endoscópico8–11. La principal ventaja consiste en la posibilidad de iniciar el tratamiento sistémico de forma precoz y evitar el retraso secundario a la intervención quirúrgica. Con frecuencia, el inicio de la quimioterapia se demora varias semanas, especialmente cuando ocurren complicaciones postoperatorias. Por este motivo, en la Unidad Funcional de CCR del Hospital del Mar introdujimos hace 5 años de forma progresiva esta nueva estrategia de tratamiento.
Uno de los posibles inconvenientes de esta propuesta terapéutica es la aparición de complicaciones relacionadas con el tumor primario no resecado, especialmente cuando la supervivencia de los pacientes aumenta con el empleo de nuevas formas de quimioterapia. En este sentido, varios estudios han demostrado que el tratamiento con quimioterapia sin cirugía en pacientes con CCR y metástasis sincrónicas irresecables se asocia a un porcentaje bajo de complicaciones antes del fallecimiento por progresión de la enfermedad19–22. En una serie de 24 pacientes en los que la neoplasia primaria se dejó in situ, Sarela et al. observaron solo un caso de obstrucción completa que precisó cirugía urgente y 3 obstrucciones progresivas que fueron tratadas con endoprótesis o cirugía electiva21. En una serie más larga con 82 pacientes tratados con quimioterapia sin resección del primario, Tebbutt et al. observaron que las complicaciones más graves como peritonitis o hemorragia persistente ocurrieron en menos del 4% de los pacientes mientras que la obstrucción intestinal afectó al 13,4%, en la mayoría de los casos debida a progresión peritoneal22. Las conclusiones de estos primeros estudios a favor del tratamiento con quimioterapia sistémica sin resección del tumor primario han sido criticadas al haber incluido pacientes a los que se les administró únicamente 5-FU. Sin embargo, estudios posteriores en los que se han empleado los nuevos esquemas de quimioterapia han demostrado que, a pesar de haber aumentado la supervivencia, el porcentaje de complicaciones relacionadas con el tumor primario sigue siendo bajo8,23. Ello es debido a que las nuevas combinaciones de quimioterapia sistémica han permitido un mejor control local del tumor, no solo de las metástasis10. En un estudio retrospectivo, Poultsides et al. analizaron la incidencia de complicaciones del tumor primario que precisaron cirugía, radioterapia o la colocación de una prótesis en una serie de 233 pacientes consecutivos y encontraron que 217 (89%) nunca precisaron ningún procedimiento directo sobre el tumor para controlar los síntomas, 16 (7%) requirieron cirugía urgente por hemorragia o perforación y 10 (4%) precisaron radioterapia o la colocación de una prótesis endoscópica. Los autores concluyeron que la mayoría de los pacientes en estadio iv con metástasis sincrónicas irresecables tratados con las nuevas formas de quimioterapia nunca precisarán cirugía paliativa, por lo que la colectomía profiláctica no está indicada de forma rutinaria23. En una reciente revisión de la Cochrane se incluyeron 7 estudios no controlados en los que se había comparado el tratamiento quirúrgico frente a la quimioterapia como único tratamiento en pacientes en estadio iv irresecable. A pesar de la ausencia de estudios controlados, los autores concluyeron que la resección no reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el tumor24.
Aunque con un número más limitado de pacientes, los resultados del presente estudio sugieren también que el tratamiento con quimioterapia sin cirugía es una buena opción en la mayoría de los pacientes con CCR y metástasis irresecables. En nuestra serie, tan solo 6 pacientes precisaron cirugía y en 4 de ellos se pudo realizar de forma programada. Además, la morbilidad del tratamiento quirúrgico fue baja y la mortalidad, nula. Sin embargo, un 33% de los pacientes presentó complicaciones del tumor primario que precisaron alguna forma de tratamiento, porcentaje más elevado que en algunas de las series mencionadas anteriormente. Por ello, aunque la resección profiláctica del tumor primario no esté indicada de forma rutinaria, sería deseable identificar a aquellos pacientes con un riesgo más elevado de presentar complicaciones en los que sí estuviera indicada la resección de colon antes de iniciar la quimioterapia. Sin embargo, cuando hemos comparado los pacientes que han presentado alguna complicación con los que no la han presentado no hemos observado diferencias ni en las características del tumor ni en el tratamiento administrado que permitan identificar dichos pacientes, aunque hay que destacar que el porcentaje de complicaciones entre los portadores de prótesis colónica dobló el del resto de pacientes.
Poultsides et al. tampoco pudieron identificar variables que permitan predecir la necesidad de una colectomía urgente23. El riesgo de cirugía urgente en los pacientes no se asoció con la edad, localización del tumor, número de metástasis, CEA ni con la concentración de albúmina en suero.
Una de las limitaciones del presente estudio es la heterogeneidad de la muestra. Se han incluido pacientes con cáncer de colon y recto, con metástasis hepáticas, pulmonares o retroperitoneales. Algunos de ellos han recibido radioterapia y además hay 3 pacientes con tumores neuroendocrinos. Sin embargo, creemos que lo importante es que todos los pacientes tienen en común que el tumor primario se ha dejado intacto. El objetivo del estudio era analizar las posibles complicaciones del tumor primario no resecado, independientemente del tipo histológico o de la localización de las metástasis. Creemos que de esta forma la muestra del presente estudio es un claro reflejo de los pacientes que nos encontraremos en la práctica habitual y no un «grupo experimental».
Un aspecto controvertido en la utilización de quimioterapia sin cirugía como tratamiento inicial es el empleo de bevacizumab, ya que se ha asociado con una incidencia de perforaciones gastrointestinales de 1-2% en ensayos clínicos prospectivos25. Sin embargo, en el presente estudio tampoco hemos observado diferencias en el porcentaje de pacientes a los que se les administró el anticuerpo monoclonal al comparar pacientes con tumores primarios complicados y no complicados. En el estudio de Poultsides et al., la administración de bevacizumab en la mitad de los pacientes tampoco se asoció a un mayor número de complicaciones del tumor primario intacto23. Recientemente se ha publicado el primer estudio prospectivo fase ii cuyo objetivo principal era establecer la incidencia de complicaciones relacionadas con el tumor primario que requieran tratamiento quirúrgico u hospitalización. Se ha incluido a 86 pacientes con CCR y metástasis sincrónicas irresecables que recibieron 5-FU, oxaliplatino y bevacizumab, de los cuales 12 (14%) presentaron alguna complicación mayor relacionada con el tumor primario, 10 precisaron cirugía urgente y 2 fallecieron. Al igual que en los estudios anteriores, los autores han concluido que la morbilidad relacionada con el tumor primario intacto es aceptable y que la cirugía en pacientes asintomáticos puede ser evitada26.
Otro de los aspectos controvertidos sobre cuál es la mejor opción terapéutica en estos pacientes es el posible efecto beneficioso de la resección del tumor primario sobre la supervivencia. Los resultados de algunos estudios retrospectivos sugieren que la resección no curativa de un CCR primario asintomático puede prolongar la supervivencia en comparación con la no resección18,27–31. Otros, sin embargo, no han observado dicho beneficio sobre la supervivencia19,32. En nuestro estudio hemos analizado únicamente los pacientes que recibieron quimioterapia sin cirugía y no hemos realizado una comparación con los pocos pacientes en los que sí se resecó el tumor primario, dado que existe un claro sesgo de selección al tratarse de pacientes con síntomas que precisaban cirugía paliativa. Precisamente, una de las limitaciones más importantes de alguno de los estudios comparativos mencionados anteriormente es el sesgo de selección18. En una reciente revisión sistemática se destacó que ninguno de los 21 estudios incluidos era controlado y que el sesgo de selección y el seguimiento incompleto dificultaban la interpretación de los resultados33. Por ello, se necesitan estudios prospectivos aleatorizados que permitan confirmar la quimioterapia sin cirugía como el tratamiento de elección e identificar a aquellos pocos pacientes en los que sí estaría indicada la resección del tumor primario. En este sentido, se acaba de publicar el protocolo del estudio multicéntrico alemán SYNCHRONOUS que compara la supervivencia global así como la seguridad y el impacto sobre la calidad de vida de ambas formas de tratamiento34.
Es interesante destacar cómo el porcentaje de oclusión intestinal fue más elevado en aquellos pacientes en los que se había colocado inicialmente una prótesis endoscópica, hasta un 53%. Evidentemente, se trata de grupos no comparables puesto que los pacientes en los que se indicó la colocación de la prótesis presentaban probablemente neoplasias localmente más avanzadas y más estenosantes. Si embargo, estos resultados demuestran, de acuerdo con las observaciones de otros autores22, que el tratamiento endoscópico debe realizarse solo cuando el paciente presenta síntomas obstructivos, y no de forma profiláctica, con el fin de alargar al máximo el tiempo de funcionamiento efectivo de la misma. Además, debe tenerse en cuenta que el porcentaje de complicaciones relacionadas con la paliación endoscópica no es despreciable35,36 y que el riesgo de oclusión intestinal no parece ser más elevado en pacientes con CCR en estadio iv en comparación con estadios más precoces37.
En resumen, los resultados del presente estudio apoyan la utilización de quimioterapia sin resección de colon como tratamiento en la mayoría de pacientes con CCR con metástasis sincrónicas irresecables. Sin embargo, aunque el porcentaje de pacientes que precisan cirugía urgente es bajo, el número total de complicaciones relacionadas con el tumor primario no es despreciable, por lo que se necesitan estudios que permitan identificar a aquellos pacientes en los que sí estaría indicada una colectomía profiláctica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Nuestro agradecimiento a Mercè Piracés, gestora de casos de la Unidad Funcional de Cáncer Colorrectal del Hospital del Mar, por su valiosa colaboración en la identificación de los pacientes y en la recogida de datos.
Presentado en forma de comunicación oral en la XV Reunión de la Asociación Española de Coloproctología, 4-6 de mayo de 2011, Zaragoza.
