Más de un 10% de los pacientes con adenocarcinoma gástrico irresecable presentan hemorragia en el momento del diagnóstico o posteriormente a este1,2. El cuadro clínico resultante es variable, desde la anemia progresiva por hemorragia crónica evidente u oculta hasta el shock hemodinámico1. En cualquier caso, la morbilidad de estas hemorragias empeora notablemente la calidad de vida de los pacientes. Las técnicas endoscópicas han demostrado ser eficaces en el control de las hemorragias secundarias al cáncer gástrico, constituyendo la primera línea de tratamiento. Sin embargo, la incidencia de recidiva hemorrágica alcanza un 29-80% y en muchos casos existen lesiones no susceptibles de control endoscópico, como las lesiones mucosas extensas con hemorragia en sábana, las úlceras profundas con vasos mayores de 2mm, los tumores muy vascularizados con infiltración arterial o las lesiones no accesibles endoscópicamente2,3. Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección en estos casos, mejora la eficacia en el control de la hemorragia, pero presenta una elevada morbimortalidad2,4–6. La radiología intervencionista puede ser una alternativa eficaz para pacientes con hemorragia recurrente o persistente tras endoscopia2,3,7.
Presentamos el caso de una mujer de 64 años diagnosticada en abril de 2012 de adenocarcinoma gástrico (cuerpo-fundus) localmente avanzado cT3N2M0, decidiéndose quimioterapia neoadyuvante. El 12/05/12 acudió a urgencias por hemorragia digestiva alta (HDA) en forma de melenas, con inestabilidad hemodinámica y repercusión analítica grave (Hb: 5,9g/dl). Se realizó gastroscopia que evidenció masa mamelonada y friable, que se extendía desde cardias, por curvatura menor hasta incisura, con hemorragia en sábana (fig. 1) que se esclerosó con adrenalina (1:10.000) y fulguración con argón, sin conseguir hemostasia. Se decidió realizar embolización arterial (fig. 2), cateterizándose selectivamente la arteria gástrica izquierda, con partículas de 700-900 μ y SpongostanTM, con buen resultado en el control angiográfico posterior. Tras conseguir el control de la hemorragia, la paciente inició quimioterapia según esquema XELOX. En la tomografía computarizada de control de julio de 2012 se apreció marcada disminución del engrosamiento parietal de la curvatura menor gástrica a nivel del cuerpo y antro, así como disminución de tamaño de las adenopatías. Sin embargo, se hallaron metástasis óseas múltiples de nueva aparición. La paciente falleció en diciembre de 2012 por progresión de la enfermedad tumoral.
La embolización arterial se presenta como una alternativa eficaz y segura en estos casos de hemorragia persistente o recurrente, especialmente en pacientes críticos o con alto riesgo quirúrgico. Constituye una técnica menos agresiva y con menor número de complicaciones, cuya principal ventaja es evitar la cirugía de urgencia en estos pacientes4,8, la cual alcanza tasas de morbimortalidad muy elevadas9. Además, la mayoría de los pacientes con hemorragia secundaria a cáncer gástrico se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad, con lo que la cirugía, en cualquier caso, suele ser paliativa y el pronóstico es malo, con una supervivencia inferior al año. El control de la hemorragia activa puede mejorar el curso clínico y la supervivencia inmediata, si bien el pronóstico viene determinado por el estadio y la progresión tumoral2.
Aunque existen diversos estudios a favor de la utilidad de la embolización arterial para el control de la hemorragia en la úlcera péptica y los pseudoaneurismas postoperatorios con índices de eficacia técnica y clínica que varían del 69 al 100% y del 63 al 97%, respectivamente, pocos incluyen el cáncer gástrico y suelen ser series pequeñas2,4–6,8.
La eficacia clínica de la embolización en el control de la hemorragia secundaria a cáncer gástrico varía entre un 43 y un 75%2, siendo mayor en aquellos casos donde se demuestra la presencia de extravasación de contraste en la arteriografía, seguida de los que muestran realce del tumor. Dado que la hemorragia a menudo es difusa o intermitente, no es raro que la arteriografía sea negativa a pesar de existir hemorragia activa en la endoscopia. En este sentido, Lee et al.2 y Shin et al.7 proponen que la embolización «a ciegas» en estos casos, guiada por la información endoscópica en cuanto al posible origen de la hemorragia, podría resultar igualmente beneficiosa.
Aunque la embolización se considera una técnica segura por encima del ligamento de Treitz debido a la rica circulación colateral del estómago y duodeno, el principal riesgo es la isquemia y la necrosis. Se han publicado casos de isquemia aguda postembolización. Sin embargo, la mayoría se presentan de forma tardía como estenosis duodenales por embolización de la arteria gastroduodenal5,6, siendo mayor el riesgo en pacientes con antecedente de radioterapia o cirugía gástrica previa7.
Estudios recientes, basados en pequeñas series, han demostrado también el beneficio de la radioterapia como tratamiento de la hemorragia en el cáncer gástrico, si bien no existen estudios que comparen su eficacia con las técnicas endoscópicas y la embolización. Se han empleado regímenes de dosis fraccionadas desde 30Gy en 10 sesiones a 54Gy en 30 sesiones, consiguiendo el control de la hemorragia en un 55-75% de los pacientes que completan el tratamiento10. La duración del efecto hemostático llega a alcanzar los 11-12 meses, siendo incluso mayor que el conseguido mediante técnicas endoscópicas en casos de hemorragia difusa. Sin embargo, la radioterapia tiene limitaciones en el control de la hemorragia aguda grave (acompañada de inestabilidad hemodinámica), dada la necesidad de tratamiento urgente. Por otro lado, constituye una causa potencial de gastritis, úlcera, hipocloridia (si se irradia un volumen significativo de células parietales). Además, estas secuelas pueden exacerbar las náuseas, vómitos, dispepsia, dolor y pueden inducir hemorragia no relacionada con el tumor. De esta forma, la radioterapia tiene su papel principalmente en casos de hemorragia crónica, donde se ha demostrado que reduce la necesidad de transfusiones y mejora la calidad de vida de estos pacientes.
En conclusión, en pacientes con cáncer gástrico sangrante irresecable o de alto riesgo quirúrgico, la embolización arterial percutánea puede constituir una técnica segura y efectiva para el control de la hemorragia. Son necesarios estudios prospectivos para establecer su uso rutinario como alternativa a la cirugía en el manejo de estos pacientes con fracaso de las técnicas endoscópicas.
Presentado como póster en la XXIII Reunión Nacional de la ISDE, San Sebastián, del 2 al 3 de mayo de 2013.
