REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 46-50
Artroplastias protésicas del escafoides carpiano
C. IRISARRI CASTRO
Servicio de Traumatología. Unidad de Cirugía de la Mano. Centro Médico Povisa. Vigo. Pontevedra.
Correspondencia:
Dr. C. IRISARRI CASTRO.
La Fraternidad. Gran Vía, 114.
36203 Vigo (Pontevedra).
Volumen 42
ORIGINALES
RESUMEN: Las dificultades para diagnosticar el grado de vascularización de los fragmentos de un escafoides no consolidado permanecen pese al empleo de la resonancia magnética. De igual manera sigue sin resolverse el tratamiento de aquellas pseudoartrosis en las que el polo proximal está afectado estructuralmente en tal grado que resulta inútil la utilización de un injerto óseo, ya sea convencional o vascularizado. Exponemos en el presente artículo una breve revisión histórica de los diferentes diseños y materiales de prótesis totales o parciales de escafoides utilizadas, añadiendo los datos básicos de nuestra experiencia con la prótesis parcial con vástago de silastic. Lamentablemente hasta el momento ninguna de las prótesis utilizadas ha proporcionado un resultado funcional fiable a largo plazo si se utilizan en pacientes jóvenes con altas exigencias funcionales. Se hace imprescindible seguir investigando en busca de un material protésico más idóneo para soportar dichas exigencias.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Escafoides. Prótesis.
PROSTHETIC ARTHROPLASTY OF THE CARPAL SCAPHOID
ABSTRACT: The difficulties of diagnosing the vascularization of the fragments of an unconsolidated sca-phoid persist in spite of the use of magnetic resonance imaging. Likewise, the treatment of pseudoarthroses in which the proximal pole is so affected structurally that a conventional or vascularized bone graft must be used remains unresolved. A short historical review is made of different designs and materials used in total or partial scaphoid prosthesis. Our own experience with partial silastic prosthesis is touched upon. Unfortunately, the use of such prostheses in young people with heavy functional demands does not yield reliable long-term results. Therefore, the search continues for a prosthetic material better able to meet such requirements.
KEY WORDS: Wrist. Scaphoid. Prosthesis.
La sistematización del tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano se ha visto dificultada por la falta de consenso sobre los requisitos que se deben reunir para asegurar que presenta una necrosis avascular (NAV), que por razones anatómicas afecta principalmente al polo proximal. La NAV, es decir, la muerte de las células óseas por cese de su irrigación, inicialmente no altera la apariencia del hueso que la sufre, y aun siendo total es reversible siempre que el proceso osteogénico reparador tenga lugar antes de que se altere la estructura trabecular de forma irrecuperable. Debe insistirse en que la hiperdensidad radiológica no supone su segura presencia y que la biopsia de una zona aislada no es definitiva. Como sugieren Urban y cols.41pueden coexistir zonas necróticas con otras vecinas de hueso sano, por lo que tan sólo la realización de múltiples cortes de todo el polo proximal podría confirmar que afecta a su totalidad. Por estas razones eran lógicas las esperanzas depositadas en la imágenes de la RM. Estudios iniciales14,29,34,39 llegaron a afirmar que la NAV se correlacionaba con exactitud con una disminución de la señal en T1, pero posteriores trabajos como el de Hashizume y cols.12 mostraron que esto no era exacto y que también era necesaria la presencia de una disminución de la señal en T2 para presumir la existencia de un área de NAV, siendo posibles alteraciones de la señal tanto por la hiperemia reactiva como por el tejido de granulación.
La «reputación» de la trama vascular del polo proximal ha sido muy mala hasta época reciente, cuando diversos estudios9,28 han mostrado que en el polo proximal también penetran diferentes vasos. Por otro lado, casos clínicos de diferentes autores6 y personales nos han enseñado que un polo proximal del escafoides totalmente luxado puede revascularizarse completamente si se coapta de una forma anatómica y estable al fragmento distal, lo que invalida la actitud de recomendar su exéresis inmediata.
Por las limitaciones que ofrecían los diagnósticos por la imagen sobre el estado de la vascularización, Green10 le otorgó un gran valor a la comprobación peroperatoria de la existencia de puntos sangrantes a la punción en el hueso esponjoso del polo proximal, correlacionando su número con el porcentaje de consolidaciones, que en su serie eran inexistentes cuando el polo proximal no era sangrante. Sin embargo, otros autores31 han presentado casos supuestamente afectados por una NAV consolidados. Posiblemente la discrepancia se explica en que es una valoración importante pero subjetiva y limitada a la zona del hueso en la que el cirujano actúa sin decirnos qué pasa en el resto del mismo.
Sí existe consenso hoy día sobre el valor de otras informaciones que porporcionan las radiografías convencionales como es la presencia de una artrosis degenerativa y/o de una inestabilidad carpiana asociada. Otro dato esencial es el grado de conservación de la estructura trabecular. La presencia de un colapso subcondral, de quistes intraóseos y de áreas de tejido fibroso sin trabéculas imposibilita la revascularización de dichas áreas, que deberán ser completamente extirpadas y sustituidas por algún tipo de injerto óseo que, asimismo, deberá sustituir al hueso reabsorbido a nivel del foco de pseudoartrosis. Para que el injerto pueda tener éxito debe quedar un lecho suficiente donde colocarlo y una trama trabecular conservada independientemente del grado de su vascularización residual. La presencia de signos degenerativos avanzados de forma indirecta nos hará sospechar la existencia de una degeneración del cartílago del polo proximal, que puede seguir avanzando incluso tras conseguirse la consolidación ósea.
Todas estas dificultades diagnósticas, y sobre todo las terapéuticas, explican el interés por la posibilidad de tratar una pseudoartrosis del escafoides carpiano con una prótesis sustitutiva, ya sea parcial o total, alternativa ensayada por diversos autores con diferentes materiales. En la revisión bibliográfica que hemos realizado parece ser que Waugh y Reuling40 fueron los primeros que utilizaron una prótesis de vitallium para sustituir un escafoides no consolidado, publicando su experiencia preliminar en 1945. Pocos años más tarde otros autores21,24 publican su experiencia con el implante esférico de vitallium diseñado por Fett.7 En el libro Campbell Operative Orthopaedics4 se recoge un caso del doctor Orofino en el que el polo distal del escafoides está sustituido por una prótesis esférica de vitallium. Leslie y cols.22 tuvieron la oportunidad de revisar el resultado de una prótesis total de escafoides de vitallium a los 43 años de su colocación, con un mal resultado funcional y severa artrosis y desestructuración del carpo.
La utilización de una prótesis de material acrílico es citada por Picaud30 en 1953, por Agner3 en 1963 y por Agerholm2 en 1966. Otros materiales fueron igualmente utilizados como el teflón27 hasta que la aparición de las siliconas de uso médico centró el interés en las mismas. Así Jones,18 tras colocar inicialmente dos prótesis de vitallium, comenzó en 1967 a colocar prótesis esféricas de silastic (Sutter Biomedical®, San Diego, USA), alcanzando los 11 casos con una sola luxación. También Michon publicó una técnica similar en 197225 y en 1976.26 Por su parte, Zemel y cols.44 comenzaron en 1971 a utilizar una prótesis triangular obtenida de un bloque de silicona médica de mediana consistencia, refiriendo en 21 casos tres luxaciones del implante. Ellos intuyeron que el implante terminaría fragmentándose y exigiría una reintervención, aunque no describe ningún cuadro de siliconitis pese que en algunos de sus casos el seguimiento alcanzó los 11 años.
Fue sin duda Swanson36 quien les dio el impulso definitivo cuando tras 5 años de investigación tuvo disponibles prótesis de silastic de cinco tamaños para cada lado, que trataban de imitar la normal anatomía del escafoides, añadiéndole un pequeño vástago que se introducía en el trapecio para mejorar la estabilidad del implante. La intensiva campaña promocional de la firma productora de dichas prótesis (Dow Corning®, Michigan, USA) y la persuasión con que el propio Swanson expuso en diversos foros y publicaciones su favorable experiencia inicial provocó una rápida difusión de las prótesis de silastic en la mayoría de los países avanzados. Inicialmente estaban hechas de silastic convencional [CSE (Conventional Silicone Elastomer)] que fue sustituido a partir de 1970 por el de tipo HP (High Perfomance),buscando una mayor resistencia y duración del implante.
Material y Método
Basados en la técnica descrita por Michon,25,26colocamos, por vía palmar, por primera vez en 1975, un implante esférico obtenido de un bloque de silicona médica. Tras una inmovilización postoperatoria de 3 semanas e iniciar la rehabilitación el primer control radiológico mostró la luxación del implante, curiosamente dorsal. Las teóricas ventajas del implante esférico defendidas por Jones,18 ser omnirrotacional y ofrecer una menor superficie extraña que un duplicado anatómico, se desvanecieron con esta experiencia inicial. De común acuerdo con el doctor L. Alcocer decidimos sustituir el implante esférico luxado por una prótesis parcial de silastic tipo Swanson, que justo por aquel entonces comenzaban a estar a nuestra disposición. Buscando una mayor estabilidad su preparación se hizo dejándole un vástago rectangular para introducirlo en un orificio igualmente rectangular labrado en el fragmento distal (Fig. 1), todo ello por vía dorsal. Se procedía a la cuidadosa reconstrucción de las estructuras capsuloligamentosas seccionadas, excepto los ligamentos y membrana escafolunar, cuya reparación no era posible. En algún caso con hipertrofia de la estiloides radial se asociaba una estiloidectomía limitada que con frecuencia no pasaba de ser una exostectomía de la misma. La inmovilización postoperatoria oscilaba entre las 3 y 4 semanas.
Figura 1. Esquema de la prótesis parcial con vástago.
En el período 1975-1990 nuestra serie alcanzó 25 pacientes, todo ellos varones. Posteriormente coloqué dos prótesis parciales más, la última en 1994, en una paciente afecta de un síndrome de Preiser que afectaba al polo proximal.
Resultados
De los 25 pacientes operados en Asepeyo-Madrid en Diciembre de 1990 ya habíamos reoperado tres pacientes, en dos de los cuales se había hecho una exagerada estiloidectomía a los 4,5 y 9 años de evolución, respectivamente.16Otros dos pacientes han sido posteriormente reoperados, el último a los 18 años de serle colocada la prótesis. La técnica de salvamento ha sido la artrodesis radiocarpiana por el grave deterioro del carpo, acompañado de una importante sinovitis, lo que hace imposible el simple recambio protésico.17
La mayoría de los restantes pacientes siguen acudiendo a revisiones periódicas, continuando hasta el presente con sus actividades laborales y/o deportivas, aunque cabe sospechar que un porcentaje indeterminado de los mismos va a necesitar en el futuro una intervención quirúrgica paliativa. Hemos comprobado que los mejores resultados se han obtenido con las prótesis sustitutivas de pequeños fragmentos (Fig. 2), y en mi experiencia las reintervenciones han sido precisas en prótesis parciales grandes, con frecuencia con estiloidectomía asociada, donde el desgaste y la inestabilidad del implante es mayor.
Figura 2. A: Pseudoartrosis del polo proximal. B: Prótesis parcial con vástago sustitutiva.
Discusión
Como indicaron Green10 y Herbert,13 el auténtico problema sin resolver lo constituyen aquellas pseudoartrosis en las que el polo proximal está deformado, a veces fragmentado y en los casos más antiguos significativamente reabsorbido. Otras veces, aun conservándose aceptablemente su forma externa, pre-senta una grave pérdida de su estructura trabecular y un severo deterioro del cartílago. En estos casos es imposible colocar un injerto estable, injerto que en cualquier caso no va a encontrar un lecho receptor óseo al que revascularizar. Como bien señalaron Zemel y cols.44 y Michon y Allien,26 el cirujano acaba encontrándose con apenas una cáscara de cartílago tras legrar el área afectada.
En otros casos nos vamos a encontrar con una estructura trabecular conservada, si bien esclerótica y avascular. Herbert13 llegó a indicar en estos casos el atornillado interfragmentario alegando que aun no consiguiéndose la consolidación el polo proximal del propio paciente sería la mejor prótesis. Este argumento no tiene en cuenta el progresivo deterioro cartilaginoso ni la posibilidad de un aflojamiento secundario. En esta situación creo que el injerto óseo vascularizado estaría más indicado por proporcionar una revascularización más rápida y segura. Las áreas dadoras descritas incluyen el primer42 y segundo4 metacarpiano, así como el cúbito11 y sobre todo la epífisis distal del radio con diversas variantes.19,20,32,35,43 Este mismo hecho es reflejo de que no existe el área dadora ideal, y desde luego no es fácil obtenerlo con una forma anatómica acorde con las características de cada caso, lo que sí es más fácil de hacer cuando se extrae de la cresta ilíaca. Sólo un seguimiento detallado y honesto en los próximos años nos dará el valor real de los injertos vascularizados en este campo y ciertamente en algún caso publicado23 creo que la pseudoartrosis presentada podía haberse resuelto con un injerto convencional.
Realmente ha sido decepcionante que el silastic no haya resultado ser el material idóneo que pudiese soportar las exigencias mecánicas del carpo. El atractivo de la técnica de la prótesis parcial con vástago lo prueba su amplia difusión, habiendo sido empleada por diversos autores, algunos de los cuales me reconocieron la paternidad de la misma,8,33,38 mientras que otros como el propio Herbert lo hacían sin citarnos. También Swanson y cols.37 llegan a mencionar la prótesis parcial de silastic, preparada por la simple sección de su prótesis, sin vástago, como lo hizo Allende1 en 13 pacientes.
Personalmente sigo pensando que la prótesis parcial con vástago es un concepto adecuado, si bien con la dificultad hasta ahora insalvable de encontrar el material adecuado. Posiblemente tanto el vástago como la superficie de acoplamiento al fragmento distal pueda hacerse en el futuro con algún material que favorezca la osteointegración desde el tejido esponjoso sano del fragmento distal. La mayor dificultad seguirá estando en el material de cobertura del implante para evitar que su abrasión desencadene una sinovitis reaccional como ha sucedido con el silastic.
Bibliografía
1. Allende, B: Osteoarthritis of the wrist secondary to non-union of the scaphoid. Int Orthop (SICOT), 12: 201-211, 1988.
2. Agerholm, JC, y Lee, M:The acrylic scaphoid prosthesis in the treatment of the ununited carpal scaphoid fracture. Acta Orthop Scand, 37: 67, 1966.
3. Agner, O: Treatment of ununited navicular fracture by total excision of the bone and the insertion of acrylic prostheses. Acta Orthop Scand, 33: 235, 1963.
4. Brunelli, F; Mathoulin, C,y Saffar, P: Description d''un greffon osseux vascularisé prélevé au niveau de la téte du deuxiéme métacarpien. Ann Chir Main, 11: 40-45, 1992.
5. Campbell: En: Speed, J (Ed): Campbell Operative Orthopaedics. London. Henry Kympton, 1956, 906.
6. Ekerot, L: Palmar dislocation of the trans-scaphoid-lunate unit. J Hand Surg, 20B: 557-560, 1995.
7. Fett, HC: The treatment of carpal fractures, including Kienböck''s disease. Comps Med, 4: 15-20, 1953.
8. Foucher, G; Merle, M, y Michon, J: L,ímplant scaphoïdien de silastic: Indications et resultats. Reunion du GEM. París, Diciembre 1984.
9. Gelberman, R; Panagis, J; Taleisnik, J, y Baumgartner, M: The arterial anatomy of the human carpus. I. The extraosseous vascularity. J Hand Surg, 8: 367-375, 1983.
10. Green, D: The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid non-union. J Hand Surg, 10A: 597-605, 1985.
11. Guimberteau, J, y Panconi, B: Recalcitrant non-union of the scaphoid treated with a vascularized bone graft based on the ulnar artery. J Bone Joint Surg, 72A: 88-97, 1990.
12. Hashizume, M; Asahara, H; Nishida, K; Inanue, H, y Kunishiike, T: Histopathology of Kienböck''s disease. J Hand Surg, 21: 189-193, 1996.
13. Herbert, T (Ed): The Fractured Scaphoid. St. Louis. Quality Medical Publishing Inc., 1990.
14. Imaeda, T; Nakamura, R; Miura, T, y Makino, N: Magnetic resonance imaging in scaphoid fractures. J Hand Surg, 17B: 20-27, 1992.
15. Irisarri, C: Silastic Partial Prosthesis of the Carpal Scaphoid.Reunion du GEM. París, Diciembre 1979.
16. Irisarri, C, y Alcocer, L: Seudoartrosis del escafoides carpiano. En: Irisarri, C (Ed): Cirugía de la mano traumática. Madrid. ENE Ediciones, 1987.
17. Irisarri, C: Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. En: Irisarri, C (Ed): Patología traumática del carpo. Madrid. ENE Ediciones, 1992.
18. Jones, K: Replacement of the proximal portion of the scaphoid with spherical implant for post-traumatic carporadial arthritis. J Hand Surg, 10B: 217-226, 1985.
19. Judet, R; Roy-Camille, R,y Guillamon, J: Traitement des pseudarthroses du scaphoïde carpien par le greffon pédiculé. Rev Chir Orthop, 58: 699-705, 1972.
20. Kulhmann, J; Mimoun, M; Boabighi, A, y Baux, S: Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for non-union of the scaphoid. J Hand Surg, 12B: 203-210, 1987.
21. Legge, R: Vitallium prosthesis in the treatment of fracture of the carpal navicular. West J Surg, 59: 468, 1951.
22. Leslie, B; O''Malley, M, y Thibedeau, A: A forty-three year follow-up of a vitallium scaphoid arthoplasty. J Hand Surg, 16A: 465-468, 1998.
23. Mathoulin, C, y Haerle, M: Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for treatment of scaphoid nonunion. J Hand Surg, 23B: 318-323, 1998.
24. Metcalfe, J: The vitallium sphere prosthesis for non-union of the navicular bone. J Int Coll Surg, 22: 459-461, 1954.
25. Michon, J: Fractures et pseudarthroses du scaphoïde carpien. Rev Chir Orthop, 58: 649-815, 1972,
26. Michon, J, y Allieu, Y: Sequelles des traumatismes du carpe. Encycl Med Chir Appareil Locomoteur.Paris, 14046, F10, 1, 1976.
27. Myrin, S: Fractures of the scaphoid. En: Stack, H, y Bolton, H (Eds): Proceedings of the second Hand Club 1956-1967. London. BSSH, 1975, 133.
28. Panagis, J; Gelberman, R; Taleisnik, J, y Baumgartner, M: The arterial anatomy of the human carpus. II. The intraosseous vascularity. J Hand Surg, 8: 375-382, 1983.
29. Perlik, P, y Guilford, W: Magnetic resonance imaging to assess vascularity of scaphoid nonunions. J Hand Surg, 16A: 479-484, 1991.
30. Picaud, A: Traitement d''une pseudarthose ancienne du scaphoïde carpien par prothèse acrylique. Mem Acad Chir, 79: 200, 1953.
31. Robbins, R, y Carter, P: Iliac crest bone grafting and Herbert screw fixation of nonunions of the scaphoid with avascular proximal poles. J Hand Surg, 20A: 818-831, 1995.
32. Roy-Camille, R, y Saillant, G: Fractures et pseudarthroses du scaphoïde carpien. Traitement par greffon pédiculé. Act Chir Orthop R Poincaré, 4: 197, 1965.
33. Saffar, P (Ed): Les traumatismes du carpe. París. Springer Verlag, 1987.
34. Sakuma, M; Nakemura, R, y Imaeda, T: Analysis of proximal fragment sclerosis and surgical outcome of scaphoid non-union by magnetic resonance imaging. J Hand Surg, 20B: 201-205, 1995.
35. Sheetz, K; Bishop, A, y Berger, R: The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. J Hand Surg, 20A: 902-914, 1996.
36. Swanson, A: Silicone rubber implants for replacement of arthritic or destroyed joints in the hand. Surg Clin North Am, 48: 1113-1127, 1968.
37. Swanson, A, y De Groot Swanson, G: Implant arthoplasty in the carpal and radiocarpal joints. En: Litchman, M (Ed): The Wrist and its Disorders.Philadelphia. WB Saunders, 1988, 404-438.
38. Taleisnik, J: Fractures of the carpal bones. En: Green, D (Ed): Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone, 1988.
39. Trumble, T: Avascular necrosis after scaphoid fracture: A correlation of magnetic resonance imaging and histology. J Hand Surg, 15A: 557-564, 1990.
40. Waugh, R, y Reuling, L: Ununited fractures of the carpal scaphoid: Preliminary report on the use of vitallium replicas as replacements after excision. Am J Surg, 67: 184-200, 1945.
41. Urban, M; Green, D, y Aufdemorte, T: The patchy configuration of scaphoid avascular necrosis. J Hand Surg, 18A: 669-674, 1993.
42. Yuceturk, A; Tsiklar, Z; Tuncay, C, y Tandogan, R: Treatment of scaphoid non-unions with a vascularized bone graft based on the first dorsal metacarpal artery. J Hand Surg, 22B: 425-427, 1997.
43. Zaidemberg, C; Siebert, J,y Angrigiani, C: A new vascularized bone graft for scaphoid non-union. J Hand Surg, 16A: 474-478, 1991.
44. Zemel, N; Stark, H, y Asworth, C: Treatment of selected patients with an ununited fractured of the proximal part of the scaphoid by excision of the fragment and insertion of a carved silicone-rubber spacer. J Bone Joint Surg, 66A: 510-517, 1984.
