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Psiquiatr Biol 2006;13:30-4
Homicidio-suicidio en el anciano: ¿por qué el cuidador mata a su pareja con enfermedad de Alzheimer y después se suicida?
Homicide-suicide in the elderly: why do caragivers kill partners with Alzheimer's disease and then kill themselves?
M. Hernández-Viadela, JL. Guillem-Mirallesb, JF. Pérez-Prietoa, C. Leal-Cercosa
a Servicio de Psiquiatr??a. Hospital Cl??nico Universitario de Valencia. Valencia. Espa??a.
b Servicio de Psiquiatr??a. Hospital de Requena. Valencia. Espa??a.
Resumen
Las consecuencias negativas para los cuidadores de los familiares con demencia son bien conocidas. Sin embargo, existe poca información sobre la violencia familiar que implica a los cuidadores, habitualmente esposos, que matan al paciente y, en ocasiones, después se suicidan o lo intentan. En este artículo se hace una revisión sobre este tema. Y se encuentra que la depresión es una característica nuclear del anciano agresor y que generalmente es el varón.
Resumen
The negative consequences of caring for relatives with dementia have been well documented. However, data are lacking about violence involving caregivers, usually spouses, who kill the patient and sometimes attempt or commit suicide. In the present article we review this topic, in which depression in the perpetrator, usually a man, plays an important role.
Palabras clave
Homicidio-suicidio en anciano, Violencia, Depresión
Keywords
Homicide-suicide in the elderly, Violence, Depression

INTRODUCCIÓN

Con cierta frecuencia se escucha en los medios de comunicación que un anciano ha matado a su esposa que tenía la enfermedad de Alzheimer y después se ha suicidado. El enorme impacto emocional que se produce en familiares y conocidos se acompaña de sorpresa y extrañeza, pues a menudo, agresor y víctima, habían sido considerados como un matrimonio normal e incluso el esposo se había dedicado de modo ejemplar al cuidado de la esposa, enferma ya desde hacía años.

Las consecuencias negativas para los cuidadores de los familiares con demencia se han documentado bien (p. ej., aparición de cuadros depresivos y otros problemas psiquiátricos, agotamiento físico y psicológico, abandono del puesto de trabajo y deterioro de la vida familiar). Sin embargo, existe poca información para definir el alcance de la violencia familiar que implica a los cuidadores, habitualmente esposos o hijos adultos, que matan al paciente y, en ocasiones, después se suicidan o lo intentan. En este artículo se propone hacer una revisión sobre este tema.

DATOS SOBRE LOS CUIDADORES "HOMICIDAS" DE PERSONAS CON DEMENCIA

Datos de Estados Unidos

Cohen, en una revisión de la prensa de Estados Unidos entre 2001 y 2004, encuentra 13 casos donde el cuidador mata a su familiar con demencia. En todos los casos menos uno, el agresor era varón (esposo o hijo) y los hechos habían ocurrido en casa. En los 13 casos, el agresor fue el cuidador principal durante un tiempo prolongado de 5 años o más. La mayoría de los cuidadores (n = 12) se dedicaban al cuidado del paciente, sin evidencia de abuso, negligencia, violencia, explotación económica ni mala intención, y estaban deprimidos y agotados en su responsabilidad de papel de cuidadores. No se encontraron indicadores premórbidos de psicopatología en los cónyuges agresores.

Datos de España

En un revisión de la prensa habitual en el período 2004-2005, se encontraron los siguientes casos:

­ El 12 de enero de 2005, un varón de 86 años acabó con la vida de su esposa, de 84, en la localidad oscense de Tamarite de Litera. Él apareció ahorcado en el garaje de su casa; ella, que presentaba un avanzado Alzheimer, degollada en su dormitorio. Llevaban casados más de 50 años.

­ El 13 de septiembre de 2004, un anciano de 89 años acuchilló hasta la muerte a su esposa, de 88, que tenía la enfermedad de Alzheimer.

­ El 12 de diciembre de 2004, otra anciana, en coma irreversible por un infarto, falleció a manos de su ma rido.

­ El 2 de marzo del 2005, un varón de 83 años ahorcó a su mujer de 84 años que presentaba Alzheimer y se quitó la vida ingiriendo salfumán. No había antecedentes de malos tratos ni era un hombre violento. Él siempre cuidaba de ella "de manera impecable".

CARACTERÍSTICAS DEL CUIDADOR HOMICIDA

El agresor es habitualmente el varón, que está íntimamente implicado en el cuidado de la víctima (esposa), enferma durante largo tiempo, con una situación de incapacidad o un estado de enfermedad terminal.

No hay antecedentes de actividades criminales o evidencias de intento criminal para herir, abusar o matar. Incluso hay documentación importante de una relación de cariño y atención, además de una historia de dedicación intensiva para satisfacer las necesidades de la víctima. Sin embargo, la implicación recíproca del agresor y la víctima en la decisión de morir o de que otro te quite la vida, además del cuándo, dónde y cómo, a menudo, no están claras.

El anciano suele estar deprimido, con sentimientos de impotencia y desesperanza, y agotado por el desgaste del cuidador. Desgraciadamente, la depresión no se ha detectado ni tratado en la mayoría de los casos, aunque la pareja ha sido vista por médicos o los servicios domiciliarios de salud. El esposo ha estado íntimamente implicado en el cuidado de su esposa y ha hecho lo posible por conseguir servicios apropiados, a menudo ausentes.

En la mayoría de las circunstancias, los familiares y amigos aportan retrospectivamente que el agresor estaba deprimido, lloraba, había perdido peso, estaba inquieto o enlentecido.

CONSECUENCIAS LEGALES PARA EL AGRESOR

Hay gran discreción judicial en la manera en que el sistema judicial trata a estos ancianos. Las consecuencias penales varían de un caso a otro. Las sentencias oscilan desde penas de privación de libertad hasta libertad condicional. La mayoría están entre 1 o 2 años en prisión. En general, los cuidadores-hijos reciben sentencias más severas que cuando el agresor es el anciano esposo. Se suele alegar para la defensa, capacidad disminuida, incapacidad para entender la naturaleza criminal del acto debido a la extrema dureza de la situación, ausencia de sofisticación del crimen, asesinato como un incidente aislado, ausencia de antecedentes. Otros factores son la edad y la salud del anciano agresor, la historia como cuidador y la naturaleza de la relación entre el agresor y la víctima. Otros factores que también pueden influir en la decisión judicial son la forma en que la víctima ha sido asesinada, el arrepentimiento del agresor, el testimonio de familiares y amigos, la peligrosidad del agresor para sí mismo y los demás y la necesidad de proteger a la comunidad.

DEPRESIÓN Y MUERTE VIOLENTA EN ANCIANOS: UN PROBLEMA EMERGENTE DE SALUD PÚBLICA

La ausencia de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos en todas las edades, pero especialmente en ancianos, es inaceptable desde que son enfermedades tratables. La depresión no se detecta en la mitad de la población general y en el 80% de la población anciana.

La depresión, junto con otros factores de riesgo, puede ser letal. Los ancianos tienen las tasas de suicidio más altas al compararlos con otros grupos de edad. Las tentativas frustradas de suicidio son menos probables en los ancianos, con un promedio de 4 intentos de suicidio por cada suicidio consumado, comparado con 100-200 intentos por cada suicidio consumado en jóvenes. La planificación cuidadosa, el aumento de la vulnerabilidad, los problemas de salud física y el aislamiento familiar, todo ello contribuye a aumentar la letalidad en personas ancianas.

Depresión y muerte violenta en la enfermedad de Alzheimer

La depresión coexiste con la enfermedad de Alzheimer en alrededor del 30% de pacientes y la prevalencia es mayor en las demencias vasculares. La depresión se reconoce con más facilidad en las fases iniciales cuando el individuo puede comunicar sus pensamientos y sentimientos a los demás, pero la detección es más difícil en etapas posteriores. La depresión y otros trastornos psiquiátricos sin tratar llevan a problemas de conductas disruptivas, uso de drogas psicotropas y deterioro prematuro. Por otro lado, el diagnóstico exacto y las intervenciones terapéuticas pueden mejorar significativamente el funcionamiento y bienestar emocional a través del curso de la enfermedad.

Poco se sabe acerca de la prevalencia, causas y factores de riesgo del suicidio y homicidio en la población con demencia, información importante para prevenir el suicidio y otras muertes violentas. Se estima que alrededor del 10% de los pacientes pueden tener alto riesgo de suicidio y el 3% lo comete.

Homicidio y homicidio-suicidio son raros en la población con demencia, pero pueden ocurrir. La presencia de depresión con síntomas psicóticos, paranoia y demencia vascular coexistente aparecen como factores predisponentes. Circunstancias aleatorias pueden escalar la violencia en casa o en la residencia cuando los residentes tienen reacciones catastróficas, están hiperreactivos o malinterpretan las palabras o acciones de los demás.

La alta prevalencia de depresión en familiares que se enfrentan al estrés y esfuerzo del cuidador está bien documentada, especialmente en familiares de enfermos con Alzheimer. Cónyuges ancianos tienen la prevalencia más alta de depresión, como reflejo de las responsabilidades, valores y compromiso de la lealtad marital. La depresión ocurre en el 60% de las mujeres, el 40% de los maridos, el 40% de las hijas y nueras, el 25% de los hijos y el 25% de otros familiares que cuidan en casa al familiar con demencia.

A pesar de las frecuentes visitas médicas, habitualmente para el paciente la depresión en los familiares pasa desapercibida. Incluso cuando los cuidadores saben que están teniendo problemas emocionales, habitualmente rechazan o no quieren admitirlo y declinan la ayuda de familiares o profesionales. Esto es especialmente cierto en varones, que también manifiestan la depresión de forma diferente que las mujeres.

Los cuidadores deprimidos no son sólo menos capaces de cuidar al paciente y su propia salud, sino que además aumenta el riesgo de agredir a su familiar o a sí mismo. La prevalencia general de violencia (p. ej., patadas, golpes, puñaladas) en familiares cuidadores de pacientes con demencia en casa es del 17%. En alrededor del 6% de los casos el cuidador es violento hacia el paciente, en el 15% el paciente es violento hacia el cuidador y en el 4% corresponde a violencia recíproca. La presencia de depresión significativa en el cuidador triplica el riesgo de violencia severa.

La depresión puede ser letal: muerte violenta

Los homicidio-suicidios son raros si se comparan con los suicidios y homicidios, pero son un problemas de salud pública emergente, especialmente en la población mayor de 55 años. Cada año más de 500 homicidios-suicidios, o lo que es lo mismo, 1.000 muertes, ocurren en Estados Unidos en personas de 55 años o más y causan gran trauma en los miembros de la familia, vecinos y amigos dentro de la comunidad donde ellos viven.

La depresión que pasa desapercibida y sin tratamiento es una característica nuclear del anciano homicida-suicida, que generalmente es un varón. Análisis post mórtem indican que casi ninguno de ellos estaba en tratamiento con antidepresivos. El anciano suele tomar la decisión unilateralmente y la mujer es una víctima que desconoce las intenciones de su pareja. No son actos impulsivos. El agresor a menudo ha pensado en el acto durante meses. Además, la mayoría de los agresores han visitado al médico en el mes o semana anterior a la comisión del homicidio-suicidio.

Las motivaciones del cónyuge homicida-suicida son complejas. Además de la depresión y otros tipos de psicopatología en el agresor anciano, las relaciones de pareja son importantes (p. ej., el estrés del cuidador, vínculo estrecho con la víctima, conflicto doméstico, separación pendiente y otros estresares vitales). Aunque los factores de riesgo se solapan con los del anciano suicida, hay también diferencias: muchos agresores homicida-suicidas son cuidadores, mientras ancianos suicidas son receptores de cuidados.

Se consideran al menos 3 tipos de homicidio-suicidio en el anciano: dependiente-protector, agresivo y simbiótico. Una característica común de los 3 tipos es la percepción del agresor de una separación y una amenaza inaceptable para la integridad de la relación.

La mitad de los homicidios-suicidios son del tipo dependiente-protector. El marido, habitualmente 2-4 años mayor que su esposa, puede o no estar enfermo. En la mayoría de las circunstancias, sin embargo, él es el cuidador de su esposa, quien presenta una enfermedad crónica. Hay pruebas de depresión importante en el esposo, que incluyen impotencia, desesperanza y agotamiento vital, que en la mayoría de los casos no se ha detectado ni tratado a pesar de los contactos médicos frecuentes. La mayoría han sido vistos por el médico en las semanas previas a la comisión del homicidio-suicidio.

El desgaste del cuidador con el paso del tiempo causa una significativa tensión y depresión en el agresor de un homicidio-suicidio dependiente-protector. A estos varones, los familiares y amigos les describen como personalidades dominantes y controladoras. La depresión y la impotencia acompañadas por la incapacidad percibida de arreglar la situación son factores de riesgo para el homicidio-suicidio.

Uno de los aspectos más penosos es que la víctima no suele tener conocimiento o voluntad de participar en el homicidio-suicidio. Es una decisión unilateral del varón, sin que haya hablado o comentado con la víctima si deseaba morir.

El 20% de los homicidios-suicidios corresponde al tipo simbiótico. En estos casos, el varón es unos años mayor que la víctima y ambos, marido y mujer, están enfermos. No hay nota de suicidio firmada por ambos, pero familiares y vecinos les han escuchado comentarios de querer morir o que estarían mejor muertos. Cuando la víctima tiene la enfermedad de Alzheimer, o enfermedad cerebral relacionada o es incapaz de comunicarse, el homicidio-suicidio no debe clasificarse como simbiótico, porque esta persona no puede haber participado en la toma de decisiones.

Un tercio de todos los homicidios-suicidios son del tipo agresivo, donde hay una historia de conflicto físico y verbal o violencia doméstica. El varón es habitualmente 9-10 años mayor que la víctima. Ni el agresor ni la víctima suelen tener una enfermedad física. El factor desencadenante de la agresión suele ser la amenaza de separación o divorcio o planes de marcharse de casa por parte de la víctima. La agresión suele ser un ataque sorpresa, el homicidio suele ser violento y la víctima recibe múltiples disparos o cuchilladas.

INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN

Dado que pasan semanas o meses desde que el anciano piensa en el homicidio-suicidio hasta que suceden los hechos, existe la oportunidad durante este período ventana de prevenirlo. Los clínicos deberían valorar el riesgo de homicidio-suicidio en todos los ancianos con los siguientes factores: el paciente está casado durante muchos años y 1 o los 2 miembros de la familia tiene problemas crónicos de salud; hay evidencia de conflicto doméstico, divorcio, violencia o separación pendiente, y hay una historia de ideación suicida, homicidio o violencia.

En los casos de homicidio-suicidio tipo protector-dependiente y simbiótico, la pareja de ancianos está casada durante muchos años, son interdependientes el uno del otro y el marido tiene una personalidad dominante, autoritaria o controladora. Esto no significa que la esposa tenga una personalidad sumisa, sino que el varón tiene una fuerte necesidad de controlar las decisiones de la pareja. La esposa está habitualmente enferma, frágil de salud, con una enfermedad crónica o terminal. El esposo es el cuidador principal, aunque reciba alguna ayuda de otros, y está deprimido.

Dado que el varón es el cuidador y agresor, es importante preguntar a la esposa y familiares si es posible, durante los contactos médicos habituales, explorar al esposo para descartar depresión y otros problemas psiquiátricos. La valoración puede ser complicada, ya que el paciente identificado es la víctima potencial y no el agresor, quien puede resistirse a una evaluación. Cambios en la conducta habitual del esposo, aumento de la ansiedad o agitación, hablar de sentimientos de desesperanza, desamparo o agotamiento, llanto fácil o dificultades para dormir pueden sugerir la existencia de un cuadro depresivo. Preguntar a la esposa si han tenido peleas, discusiones acerca de divorcio o antecedentes de amenazas de agredirla también resulta útil.

La mujer casi nunca comete homicidio-suicidio, pero no es infrecuente que sienta deseos de matar a su esposo y a sí misma. Aunque la mujer que asume la responsabilidad de cuidadora tiene una prevalencia mayor de depresiones, su aproximación al rol de cuidador, a diferencia del varón, está menos centrado en la tarea y más centrado en lo afectivo. Cuando un anciano expresa ideación homicida o suicida o comenta un método específico para llevarlo a cabo, es esencial tomar la amenaza en serio.

La fuerte evidencia de que casi todos los agresores en un homicidio-suicidio tenían una depresión no detectada y no tratada, y la existencia de violencia doméstica anterior en un tercio de los casos, enfatiza la importancia de realizar entrevistas cuidadosas cuando 1 o 2 de los cónyuges presentan enfermedades crónicas que requieren atención y cuidados continuados. Las intervenciones deberían incluir tratamiento intensivo de la depresión y otros problemas psiquiátricos, retirada de armas, apoyo social para el cónyuge y familiares cuidadores e intervenciones para afrontar los conflictos de pareja, especialmente cuando la mujer es la víctima potencial.

La intervención es complicada y debería hacerse caso por caso. Finalmente, el personal sanitario y los familiares, así como las personas en contacto con ancianos, deberían estar informados acerca de los signos de alarma y entrenados para entrevistarlos y solicitar la ayuda adecuada.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

Berman AL. Dyadic death: murder-suicide. Suicide Life Threat Behav. 1979;9:15-23.

Bourget D, Gagne P, Moamai J. Spousal homicide and suicide in Quebec. J Am Acad Psychiatry Law. 2000;28:179-82.

Cohen D. Caregiver Sress Increases Risk of Homicide-Suicide. Geriatric Times. 2000;1.

Cohen D. Depression and violent deaths in older americans: an emergent public mental health challenge. Conferencia al Comité Especial del Senado sobre Envejecimiento. Comunicación personal. 2003.

Cohen D. Behind the looking glass: dementia caregivers who kill. J Mental Health and Aging. 2004;10.

Cohen D, Grabert B. The elusive concept of mercy killing. Journal of Mental Health and Aging.

Cohen D, Wareham J. An analysis of contemporany state statutes on assisted suicide. Journal of Mental Health and Aging. 1998;4:4-8.

Cohen D, Llorente M, Eisdorfer C. Homicide-suicide in Older persons. Am J Psychiatry. 1998;155:390-6.

Malphurs J, Cohen D. A statewide case-control study of spousal homicide-suicide in older persons. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:211-7.

Malphurs J, Eisdofer C, Cohen D. A comparison of antecedents of homicide-suicide and suicide in older married men. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:49-57.

Marzuk PM, Tardiff K, Hirsch CS. The epidemiology of murder-suicide. JAMA. 1992;267:3179-83.

Rosembaum M. The role of depression in couples involved in murder-suicide and homicide. Am J Psychiatry. 1990; 147:1036-9.

Rosembaum M, Bennett B. Homicide and depression. Am J Psychiatry. 1986;143:367-70.