Introducción
En la actualidad, la comunicación clínica se considera una competencia fundamental para cualquier médico, sobre todo porque se trata de la herramienta probablemente más utilizada por el clínico en su trabajo diario y es el medio que hace posible el desarrollo efectivo de otras competencias. Sus efectos pueden observarse y las ventajas prácticas de una utilización eficiente de ésta se han relacionado con diferentes resultados que abarcan aspectos como una mayor precisión diagnóstica, satisfacción del profesional y del paciente, cumplimiento terapéutico, mejor uso de los recursos sanitarios e incluso mejores resultados de salud en un amplio abanico de problemas clínicos1,2. Un aspecto muy importante es que estas habilidades clínicas pueden enseñarse y aprenderse efectivamente, por lo que hoy día forman parte integrante de los currículos de medicina en la mayoría de los países de nuestro entorno3. Lo que resulta imprescindible para evaluar la interacción comunicativa es disponer de herramientas que, como cualquier instrumento de medida, sean válidos, fiables y fáciles de utilizar. Hay una gran variedad de escalas desarrollados fuera de nuestro país para este fin, generalmente muy diferentes unos de otros y la gran mayoría no validados4,5. Aquí sólo disponemos de un instrumento, el cuestionario GATHA, que se ha desarrollado en los últimos años y que nos ha proporcionado hasta ahora la información más fiable que tenemos sobre este tema; sin embargo, su uso nos ha permitido conocer su principales limitaciones6,7, entre las que se encuentran, principalmente, la falta de adaptación a un modelo de consulta claramente definido y, sobre todo, su escasa capacidad discriminativa, tanto global como en algunas áreas comunicativas concretas, así como su poca utilidad para captar los aspectos emocionales de la interacción. El objetivo de este trabajo es presentar un nuevo cuestionario y evaluar su validez y fiabilidad para el análisis de la comunicación clínica en distintos ámbitos sanitarios.
Material y método
Se diseñó un cuestionario de carácter multidimensional, tipo rating, con una escala evaluativa con respuestas tipo Likert de 3 grados y con 36 ítems, que seguía un modelo teórico de entrevista centrada en el paciente por tareas (Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar: CICAA)2. En primer lugar se llevó a cabo el estudio de validez aparente, de consenso y contenido, desde el punto de vista cualitativo. Para ello se invitó a participar a expertos en comunicación ligados al grupo nacional Comunicación y Salud de la semFYC. Inicialmente esta invitación se hizo abierta mediante correo electrónico y se extendió a todos los profesionales cuyas direcciones están en la base de datos de la secretaría del grupo (unos 200). Finalmente, 20 profesionales de diferentes lugares del país aceptaron participar y fueron involucrados en todo el proceso (17 médicos, 2 enfermeros y una psicóloga); se realizó una primera evaluación cualitativa del cuestionario en la que los participantes suprimieron e incorporaron ítems y aportaron sugerencias de redacción; en una segunda evaluación se les volvió a enviar el nuevo cuestionario para que ponderaran la importancia o el valor de los ítems en una escala ordinal de 5 grados, calculándose la varianza de cada ítem y la global. Con el cuestionario resultante se realizó un estudio de la fiabilidad en el que se valoraron la consistencia interna y la concordancia intraobservador. Para ello se seleccionaron entrevistas procedentes de la base de entrevistas videograbadas con objetivos de investigación en comunicación clínica que posee la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Córdoba (alrededor de 4.200 entrevistas). Dado el carácter exploratorio inicial del estudio y los objetivos del cuestionario, se buscó un número de entrevistas que, como mínimo, fuese superior al número de ítems de la escala (n = 29) y en cuyo contenido estuviesen representadas las distintas poblaciones de profesionales, pacientes y problemas de salud en las que se pretende aplicar la escala. Esto supuso finalmente la elección de 31 entrevistas de enfermeros (n = 5), médicos de atención primaria (n = 14) y especializada (n = 4), y residentes de medicina de familia (n = 8), con pacientes agudos (n = 19) y crónicos (n = 12), reales (n = 25) y estandarizados (n = 6). En la elección de las entrevistas también se tuvo en cuenta que, en conjunto, todos los ítems y sus diferentes gradaciones pudieran estar presentes para evitar, en la medida de lo posible, problemas con la tasa de endose o el cálculo de los coeficientes kappa. Un experto (RRM) evaluó estas entrevistas en 2 ocasiones con un intervalo de evaluación de entre 1 y 2 meses (procedimiento test-retest). A la vez, se fue perfilando un manual de uso del cuestionario adaptado a los escenarios incluidos.
El análisis estadístico de validación, realizado con el paquete SPSS 11.0 para Windows, consistió en la determinación de los siguientes parámetros: el coeficiente alfa de Cronbach para valorar la consistencia interna del test, el índice kappa de Cohen ponderado (o, en su defecto, el índice de concordancia simple), y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) (según fueran variables cualitativas o cuantitativas) para determinar la fiabilidad intraobservador. Además, se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si los valores de la escala se ajustaban a una distribución normal, el test de la t de Student para la comparación de medias para datos emparejados, y el método de Bland y Altman para analizar la concordancia intraobservador de forma descriptiva8. Todos los contrastes de hipótesis fueron bilaterales, para una p < 0,05.
Resultados
Validez aparente y de consenso
Tras la consulta con los expertos, la redacción inicial de 36 ítems se redujo a 29, se suprimieron 7, se modificó la redacción de 21 y se incluyó un nuevo ítem. Para estos 29 ítems (apéndice 1), el análisis estadístico mostró puntuaciones por encima de 4 en todos excepto en 3 en la valoración de la importacia dada a cada ítem.
Fiabilidad interna
El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,957 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,932-0,976). Como se aprecia en la tabla 1, los coeficientes de correlación con el total de la escala estuvieron todos por encima de 0,35, excepto el del ítem 19 (r = 0,05), sin que mejorara sustancialmente el alfa de Cronbach global al eliminar dicho ítem.
Fiabilidad intraobservador
En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis de la concordancia intraobservador. Los índices kappa (*) más bajos se hallaron con los ítems 21 (* = 0,248), 28 (* = 0,259) y 19 (* = 0,318), mientras que los más altos fueron para los ítems número 3 (* = 0,86), 13 (* = 0,868) y 14 (* = 868). En 2 ítems no se pudo determinar el valor de kappa, dado que al menos una de las casillas presentaba cero casos. No obstante, los índices de concordancia simple fueron elevados en estos ítems. El CCI para valorar la concordancia pretest-postest en la puntuación total del cuestionario fue de 0,967 (IC del 95%, 0,933-0,984; p < 0,001). En la figura 1 se representa gráficamente la concordancia intraobservador obtenida con el CICAA. La puntuación media global de la escala fue de 24,68 ± 15,31 en la primera valoración (IC del 95%, 19,06-30,30), y de 25,95 ± 15,69 (IC del 95%, 20,18-31,69) en la segunda, y se pudo comprobar que los valores de ambas valoraciones se ajustaban a una distribución normal en ambos casos (p = 0,469 y p = 0,719, respectivamente). La diferencia de medias entre las dos mediciones (pretest-postest) fue de 1,26 ± 3,97 (IC del 95%, 2,72 a 0,20; t = 1,76; p = 0,088).
Figura 1. Representación gráfica de la concordancia intraobservador del CICAA.
Discusión
Los resultados de este estudio nos muestran que la escala CICAA para la evaluación de la comunicación clínica en las consultas de sanitarios es una escala válida, con una elevada consistencia interna y una reproducibilidad intraobservador global y para cada uno de sus ítems muy buena, lo que la convierte en un instrumento útil para el fin que se propone, que no es otro que su uso en la formación en este ámbito clínico9, pero sobre todo en la investigación. La escala CICAA cumpliría los criterios que definieron Kraan et al4 para recomendar el uso de una herramienta de este tipo: a) se trata de una escala que tiene su fundamento teórico en un modelo de entrevista bien definido y consensuado, el modelo por tareas CICAA2, algo de lo que carecen muchos de los instrumentos de este tipo y, particularmente, el más completo de los desarrollados en nuestro país6,7; b) la escala presenta en sus distintos ítems categorías observables de contenido, actos del habla, conductas comunicativas no verbales, valoración afectiva y actividades conjuntivas, por lo que se trata de una escala multidimensional10; c) en el estadio de desarrollo que aquí mostramos, presenta una validez aparente, de consenso y de contenido amplia (lo que ya lo haría útil para su uso en docencia), así como una consistencia interna y una fiabilidad intraobservador muy buenas, lo que sin duda representa un buen punto de partida para su utilización en el ámbito de la investigación clínica y para evaluar, así, otros componentes de la fiabilidad y la validez en sucesivos trabajos de campo; lo importante es que estos índices psicométricos se han conseguido con una muestra de ámbitos sanitarios diferentes y con problemas de salud variados, lo que la hace en principio aplicable a un abanico muy extenso de poblaciones. Estas características la cumplen muy pocos instrumentos de este tipo4,5, y d) finalmente, la escala presenta un número de ítems manejable de una forma práctica, dispone de un modelo de entrevista bien definido que el lector puede consultar2 y, sobre todo, tiene un manual de uso(1) adaptado a los distintos escenarios en los que ha sido utilizada, lo que la hace fácilmente aplicable. Su estructuración como escala tipo Likert evaluativa (rating) en 3 grados, en lugar de simplemente dicotómica como la otra escala hasta ahora más utilizada y mejor validada para nuestro medio (cuestionario GATHA), aumentaría, entre otras cosas, su poder discriminativo y, por tanto, su capacidad de proporcionar información.
En conclusión, la escala CICAA presenta una validez y una fiabilidad muy buenas, lo que permite su utilización para valorar la relación clínica que se produce en las interacciones entre distintos profesionales sanitarios y pacientes. En estudios futuros se deberá valorar en muestras más amplias otros aspectos de su validez, especialmente la de contenido (análisis factorial), así como la sensibilidad al cambio, convergente y de constructo, y la fiabilidad (interobservador) en los diferentes ámbitos en los que se utilice.
Agradecimientos
A todos los miembros del grupo Comunicación Salud que han participado en el proceso de validación de la escala CICAA.
