x

Política de cookies

Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso.

Más información
Solicitud de permisos - Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2017

1,148
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2017

Indexada en:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Expanded.

Métricas

  • Factor de Impacto: 1,148 (2017)
  • CiteScore 2017: 0,54
    Leer más
  • SCImago Journal Rank (SJR):0,288
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,533

© Clarivate Analytics, Journal Citation Reports 2017

Aten Primaria 2018;50:430-42 - DOI: 10.1016/j.aprim.2018.02.011
ARTÍCULO ESPECIAL
Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en medicina familiar (2): grandes vasos, bazo, nefrourológica y ginecológica
Usefulness and reliability of abdominal point of care ultrasound in family practice (2): Large abdominal vessels, spleen, nephrourological and gynecological ultrasound
Ignacio Manuel Sánchez Barrancosa,b,c,, , Francisco José Guerrero Garcíaa,b,d, María del Carmen Rico Lópeza,b,e, Vicente Fernández Rodrígueza,b,f, Tomás Vegas Jiméneza,b,g, Rafael Alonso Rocaa,b,h, Daniel Domínguez Tristanchoa,b,i
a Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
b Miembro del Grupo de Trabajo de Ecografía, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
c Consultorio local de Membrilla, Centro de Salud Manzanares 2, Gerencia de Atención Integrada de Manzanares, Ciudad Real, España
d Unidad de Gestión Clínica Gran Capitán, Distrito Sanitario Granada Metropolitano, Granada, España
e Centro Médico Adeslas, Almería, España
f Centro de Salud Os Rosales, Estructura Organizativa de Xestión Integrada, A Coruña, España
g Centro de Salud San Fernando, Gerencia de Atención Primaria de Badajoz, Badajoz, España
h Centro de Salud Mar Báltico, Área Este, Madrid, España
i Centro de Salud Santa Marta de los Barros, Gerencia de Atención Primaria de Badajoz, Badajoz, España
Recibido 13 febrero 2018, Aceptado 26 febrero 2018
Resumen

Este artículo es continuación de la revisión iniciada en el número anterior sobre la utilidad de la ecografía clínica abdominal en Atención Primaria (AP), y completa los escenarios de grandes vasos abdominales, bazo, nefrourológicos y ginecológicos.

Abstract

This article is a continuation of the review initiated in the previous issue about the usefulness of point of care ultrasound in Primary Care, completing the scenarios of large abdominal vessels, spleen, nephrourological and gynecological ultrasound.

Palabras clave
Ecografía clínica, Medicina familiar, Utilidad, Fiabilidad
Keywords
Point of care ultrasound, Family practice, Usefulness, Reliability
Ecografía clínica de los grandes vasos abdominalesTécnica de exploración

La ecografía es en la actualidad una técnica diagnóstica accesible al médico de familia (MF) para el abordaje de las enfermedades abdominales, como la enfermedad de los grandes vasos abdominales: aorta abdominal (AA) y vena cava inferior (VCI).

Los grandes vasos abdominales son fáciles de valorar mediante ecografía por sus características estructurales y su localización en el abdomen. Son estructuras lineales que contienen líquido y, por tanto, se observan en la ecografía como estructuras anecoicas. Además, facilitan la localización de los distintos órganos abdominales por la relación que mantienen con ellos.

Se recomienda un ayuno de al menos 6-8 h para evitar la presencia de gas en el intestino que impida la visualización completa de los vasos. El paciente se situará en la camilla en decúbito supino y se realizarán cortes ecográficos longitudinales, ligeramente a la izquierda de la línea media abdominal para la exploración de la AA (fig. 1) y ligeramente a la derecha para la exploración de la VCI (fig. 2). El estudio se complementará con cortes transversales (fig. 3), similares a los utilizados en el páncreas a nivel de línea media abdominal en el epigastrio, deslizando la sonda hasta el hipogastrio siguiendo el trayecto craneocaudal de los vasos.

Figura 1.
(0.09MB).

Imagen ecográfica de corte longitudinal a la izquierda de la línea media, donde se visualiza la aorta abdominal proximal y el nacimiento de los grandes vasos (tronco celíaco y arteria mesentérica superior).

Figura 2.
(0.08MB).

Imagen ecográfica de corte longitudinal a la derecha de la línea media, donde se visualiza la vena cava inferior.

Figura 3.
(0.08MB).

Imagen de un gran aneurisma de aorta abdominal en corte transversal, en la que se observa un gran trombo intramural.

La AA recorre el abdomen longitudinalmente desde su entrada a través del hiato diafragmático hasta su bifurcación a nivel caudal en las 2arterias ilíacas y da lugar durante su trayecto a los siguientes vasos identificables mediante ecografía en orden craneocaudal: tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arteria renal izquierda y derecha y arteria mesentérica inferior. De sección casi circular, su diámetro mayor en abdomen no debe superar los 3cm: es identificativo de aneurisma un diámetro superior a esta cifra1.

La VCI se forma por la confluencia de los troncos venosos ilíacos y recorre el abdomen en dirección caudocraneal, a la derecha de la aorta. Las venas renales izquierda y derecha y las venas suprahepáticas son los vasos tributarios de la VCI visibles en ecografía.

Escenarios clínicos en Atención Primaria y evidencia

Según la evidencia científica disponible, el escenario clínico ideal para la ecografía abdominal de grandes vasos por el MF es el cribado de aneurisma de AA (AAA). La ecografía abdominal ha demostrado ser el método de imagen diagnóstico de elección para el diagnóstico del AAA (fig. 3), con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad cercana al 100%2,3. Diferentes estudios multicéntricos y metaanálisis han demostrado la efectividad del cribado de AAA mediante ecografía abdominal (disminución de mortalidad por AAA), incluso en AP2-11.

Según la US Preventive Services Task Force, la realización de ecografía abdominal de cribado de AAA en hombres de entre 65 y 75 años que alguna vez hayan fumado tiene un nivel de evidencia 1A2. Existen también diferentes guías de práctica clínica que recomiendan cribado en AP3,8,9.

Algunos estudios correlacionan el calibre de la VCI y su modificación durante la inspiración directamente con la volemia, los datos hemodinámicos del ventrículo derecho y la presión intratorácica. En ellos se ha demostrado que en pacientes con depleción de volumen el diámetro de la VCI está disminuido y su grado de colapsabilidad (índice cava) está aumentado respecto a pacientes normovolémicos o con aumento del volumen intravascular12. Sin embargo, otros estudios consideran que la medida de la VCI no puede constituirse, en pacientes críticos, como un sustituto de la medida de la presión venosa central13.

Utilidad de la ecografía clínica de los grandes vasos abdominales en Atención Primaria

La ecografía abdominal ha demostrado ser un método diagnóstico, en manos de MF entrenados y formados para ello, muy sensible y específico para el cribado del AAA en pacientes varones de entre 65 y 75 años y con antecedentes de tabaquismo. El cribado en AP de esta entidad ha demostrado, además, ser costo eficiente y posiblemente sea la única forma de realizar este cribado sin sobrecargar los servicios hospitalarios.

La ecografía abdominal puede ser considerada como un buen método para estimar la existencia de hipovolemia en pacientes no críticos y puede ser utilizada por el MF en AP, sobre todo en el ámbito de urgencias, para valorar el estado volémico y monitorizar la respuesta a diuréticos de los pacientes crónicos complejos. Ambos escenarios se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Escenarios clínicos y hallazgos ecográficos de grandes vasos abdominales en AP

Escenarios clínicos  Hallazgos posibles  Utilidad en AP 
Cribado de AAA  Ectasia aórtica
Placas arterioesceróticas
Trombosis mural
Aneurisma de aorta abdominal
Disección de aorta abdominal 
Capacidad de manejo
Estadificación de riesgo cardiovascular
Diagnóstico rápido
Priorización de circuitos 
Valoración de la volemia/respuesta a diuréticos en pacientes crónicos complejos  Vena cava colapsada
Vena cava distendida
Venas suprahepáticas dilatadas 
Capacidad de monitorización y manejo
Evita ingresos innecesarios
Criterio de derivación adecuado 
Ecografía clínica del bazoTécnica de exploración

Aunque la TC y la RM son las técnicas de elección para evaluar el bazo y las estructuras que lo rodean, la ecografía es particularmente útil en su estudio. Debido a que su ecogenicidad es muy uniforme, las anomalías de su parénquima destacan claramente, así como las colecciones líquidas periesplénicas14.

El bazo se sitúa intraperitoneal, por debajo del ángulo costofrénico izquierdo y por encima del riñón izquierdo, del ángulo esplénico del colon, cola del páncreas y del estómago. Una referencia útil para localizarlo es la vena esplénica, que además identifica el hilio, en cuya estrecha vecindad se localiza la cola del páncreas, de modo que el bazo es una perfecta ventana ecográfica para localizarla15.

No es necesaria ninguna preparación, pero el ayuno facilita su estudio. El paciente estará en decúbito supino, y realizaremos un abordaje oblicuo intercostal a nivel de línea axilar posterior izquierda, con el que obtenemos una sección coronal del órgano, suficiente para evaluar su interior y su tamaño (fig. 4). Es habitual encontrar sombras por la interposición de los arcos costales, que evitamos rotando el eje mayor de la sonda paralelo al espacio intercostal. A veces es necesario un abordaje subcostal o en línea axilar anterior con el paciente en decúbito lateral derecho, favorecido por una inspiración profunda y mantenida16.

Figura 4.
(0.09MB).

Imagen ecográfica de corte intercostal oblicuo en línea axilar posterior izquierda, donde se aprecia corte coronal del bazo y se identifica su diámetro longitudinal máximo.

El tamaño del bazo se puede determinar mediante corte longitudinal y transversal, así como midiendo el área en sección longitudinal por planimetría. Se consideran normales medidas <12cm en longitudinal (superiores a 12 o 13cm según la constitución del sujeto se consideran claramente patológicas), <5cm en transversal y un área longitudinal <50-55cm2. Su ecogenicidad es muy uniforme, y algo mayor que la del hígado, aunque este último parezca más denso por su mayor contenido en vasos reflexivos.

Escenarios clínicos en Atención Primaria y evidencia

La ecografía del bazo puede ser útil al MF en todas aquellas situaciones en las que se precise diagnosticar o excluir una anomalía esplénica (por ejemplo, confirmar una esplenomegalia detectada en la exploración física), así como en aquellas en las que forma parte de la exploración sistematizada del abdomen, en los traumatismos toracoabdominales y en el seguimiento de lesiones conocidas. Su exploración minuciosa se requiere también en pacientes con linfoma17. El estudio ecográfico del bazo puede además mostrar otros hallazgos como quistes, abscesos o infartos esplénicos18,19.

La ecografía clínica se ha mostrado útil para la valoración de la esplenomegalia (fig. 5) tanto mediante uso de equipos ecográficos convencionales como de bolsillo20 con una elevada correlación (r=0,89) entre radiólogos y otros especialistas, incluso por médicos residentes (r=0,81)21, aunque existen estudios que muestran una menor concordancia entre MF y ecografistas expertos en cuanto a la valoración del bazo22 respecto a otros órganos abdominales. En el seguimiento de hepatopatías conocidas también es útil la evaluación esplénica23.

Figura 5.
(0.08MB).

Esplenomegalia de más de 14cm en corte coronal.

Utilidad de la ecografía clínica del bazo en Atención Primaria

Los escenarios más habituales en los que la ecografía del bazo resulta útil al MF se ilustran en la tabla 2. Dado que el bazo se suele comportar como un «órgano mudo» que rara vez es protagonista del cuadro clínico que lo afecta, es necesario incluir su estudio en todas las exploraciones abdominales de forma sistemática. Los hallazgos permitirán al MF un enfoque diagnóstico rápido e inmediato de la normalidad y las alteraciones morfológicas, le permitirá orientar la causa y motivar la solicitud de nuevas exploraciones y derivaciones a otros especialistas, así como justificar el empleo de circuitos de priorización o atención urgente en el ámbito hospitalario.

Tabla 2.

Escenarios clínicos y hallazgos ecográficos del bazo posibles en AP

Escenarios clínicos  Hallazgos ecográficos  Utilidad en AP 
Esplenomegalia  Bazo > 12cm o área > 55 cm2  Diagnóstico rápido
Orientación etiológica
- Área > 100 cm2: neoplasia hematológica
- Lesiones focales: linfoma, metástasis, quiste, absceso, hematoma, sarcoidosis
- Adenopatías: linfoma
- ↑circulación colateral en el abdomen: hipertensión portal (causa más frecuente en AP)
Derivación motivada y priorizada 
Hallazgos incidentales  Bazo supernumerario, bazo ectópico, asplenia, poliesplenia
Quistes con pared (hidatídicos, congénitos)
Quistes sin pared (pseudoquistes)
 
Diagnóstico rápido
Orientan diagnóstico y posibles cuadros malformativos
Derivación motivada 
Sospecha de linfoma
 
a) Afectación difusa microscópica no detectable por ecografía
b) Esplenomegalia difusa sin lesiones focales
c) Esplenomegalia con lesiones focales casi siempre de aspecto
hipoecogénico 
Ayuda al diagnóstico
Orienta al tipo de linfoma en muy expertos
Derivación urgente y motivada 
Traumatismos toracoabdominales  Líquido libre en receso esplenorrenal
Imagen de doble contorno subcapsular
Imagen hipoanecoica lineal
Imagen hipoecoica mal delimitada 
Diagnóstico rápido orientado a:
- Sangrado en cavidad abdominal
- Hematoma subcapsular
- Laceración/rotura de bazo
- Hematoma esplénico
Derivación motivada
Urgencia motivada
 
Ecografía clínica del riñon y las vías urinariasTécnica de estudio

Para la visualización de los riñones y de la vejiga urinaria utilizamos una sonda convex de 3,5 a 5MHz, con el paciente en decúbito supino. La valoración de la vejiga exige además su repleción por orina, para lo que basta la ingesta de unos 2-3 vasos de agua una hora antes de la exploración.

El riñón derecho se estudia situando la sonda perpendicular a las costillas, a nivel de la línea axilar anterior derecha (fig. 6). El hígado nos será útil como ventana acústica. Se debe valorar su longitud y después rotar la sonda para obtener una proyección transversal (eje corto) y angular, con la sonda recorriendo los planos para medir sus dimensiones y realizar una visualización completa.

Figura 6.
(0.16MB).

Visualización del riñón derecho mediante corte longitudinal subcostal en línea axilar anterior derecha.

El riñón izquierdo, en general de tamaño algo mayor, suele estar ubicado más alto que el derecho y parcialmente oculto por las costillas: es más difícil su valoración debido al aire de la cámara gástrica y de las asas intestinales del colon transverso y del ángulo esplénico del colon. Su abordaje ecográfico es más fácil a nivel de línea axilar posterior izquierda, en un corte intercostal o subcostal oblicuo (fig. 7).

Figura 7.
(0.15MB).

Visualización del riñón izquierdo mediante corte subcostal en línea axilar posterior izquierda.

Para mejorar la visualización de los riñones es muy útil que el paciente mantenga una inspiración profunda, con la que el riñón desciende y evita la sombra de las costillas y gases del tubo digestivo. Otra opción es colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho (para estudiar el riñón contralateral) o mejorar la ventana situando la sonda entre las últimas costillas.

El riñón sano mide 10-12cm de longitud y 4-5cm de anchura (se relaciona con peso y talla); el izquierdo es discretamente mayor que el derecho. Es significativa una diferencia >1,5-2cm de longitud entre ambos riñones. En el eje transverso el riñón tiene forma de letra C (fig. 8), abierta hacia el hilio renal, útil para evaluar la posible dilatación del sistema excretor, así como los vasos renales. El grosor cortical normal mide alrededor de 1,1 ± 0,9cm y disminuye con la edad y con las situaciones que ocasionan pérdida de nefronas.

Figura 8.
(0.07MB).

Identificación del riñón derecho en forma de «C» abierta hacia el hilio en sección transversal.

La ecogenicidad del parénquima se valora comparando los del riñón derecho e izquierdo con los de hígado y bazo, respectivamente; el riñón sano es menos ecogénico (menos brillante) que dichos órganos. Con la edad, el riñón se vuelve más hiperecogénico, presumiblemente debido a fibrosis parenquimatosa.

La médula renal está constituida fundamentalmente por pirámides que no conectan entre sí, cuyo vértice apunta hacia la pelvis renal, que es menos ecogénica que la corteza. En una ecografía, estas estructuras se denominan parénquima renal y engloban la corteza y las pirámides medulares (fig. 9).

Figura 9.
(0.14MB).

Riñón derecho normal: aspecto hiperecogénico del seno renal y visualización de una pirámide de Malpigio, hipoecogénica respecto al resto del parénquima.

El seno renal normal se visualiza como una elipse hiperecogénica en el centro del riñón, formado por el sistema colector, ramas principales de la arteria y vena renal y grasa. El sistema pielocalicial y los uréteres no son visibles en situaciones normales.

La vejiga se sitúa en la pelvis. Para su estudio se angula la sonda hacia el vértice vesical, barriendo el corte longitudinal para su completa visualización, y se rota el transductor 90° sobre su eje vertical para valorar el corte transversal. La vejiga llena es anecoica, tiene forma triangular en sección longitudinal y ovalada o cuadrangular en sección transversal y muestra un refuerzo acústico posterior (fig. 10). En su vértice inferior se puede visualizar el meato uretral y, en su pared posteroinferior, el relieve de la embocadura de los uréteres, lugares donde podemos visualizar litiasis en cuadros de cólicos renales expulsivos. Además, la observación de jet ureteral de llenado mediante Doppler (fig. 11) indica permeabilidad del uréter y del sistema excretor renal del mismo lado. Cuando se contrae, la pared normal se engruesa de manera uniforme. El grosor de la pared normalmente replecionada no debe superar los 6mm y no es valorable con la vejiga vacía, en la que se observan pliegues y engrosamientos asimétricos sin significado clínico.

Figura 10.
(0.26MB).

Visión ecográfica de la vejiga en sección longitudinal y transversal, donde se aprecia el aspecto anecoico de la orina y el refuerzo ecogénico posterior.

Figura 11.
(0.11MB).

Visualización de los jets ureterales derecho e izquierdo de un paciente con cólico renal, lo que indica permeabilidad de los uréteres.

La próstata es un órgano impar situado bajo la vejiga, con forma de castaña o pirámide invertida, ecogenicidad homogénea y contorno regular. Se explora con la vejiga replecionada, apoyando la sonda en su borde inferior sobre la sínfisis del pubis apuntando hacia el vértice vesical y realizando una presión moderada. Se estudia en sentido longitudinal y transversal, y se necesitan ambos planos para el cálculo de su volumen (fig. 12). Sus dimensiones normales son próximas a 5cm de diámetro transversal en la base, 2cm en anteroposterior y 3cm de longitud craneocaudal, para un peso aproximado de 20 g en el adulto joven. La determinación del volumen prostático mediante ecografía abdominal suprapúbica se ha mostrado tan precisa como la transrectal24,25, además, es menos laboriosa y mejor tolerada. Estas dimensiones aumentan a lo largo de la vida. El estudio del varón con síntomas del tracto urinario inferior debe incluir también la medida del residuo posmiccional.

Figura 12.
(0.17MB).

Visión ecográfica en sección longitudinal y transversal de una próstata de 44,7ml. Se aprecia con nitidez su contorno.

Escenarios clínicos en Atención Primaria y evidencia

La ecografía renoureteral se utiliza en presencia de un cuadro clínico sugerente de origen nefrourológico. El dolor cólico en fosas renales o flancos irradiado o no a pelvis, la hematuria, las alteraciones de la función renal o del sedimento urinario, las infecciones urinarias de repetición y los síntomas del tracto urinario inferior en varones son escenarios al alcance del MF26,27 (tabla 3).

Tabla 3.

Escenarios clínicos y hallazgos ecográficos nefrourológicos frecuentes en AP

Escenarios clínicos  Hallazgos posibles  Utilidad en AP 
Dolor cólico en fosa renal o flanco  Litiasis renal, dilatación de sistema excretor, cálculos ureterovesicales, centelleo Doppler, hipertrofia de próstata, coágulos vesicales
Aneurisma de aorta abdominal 
Confirmación diagnóstica
Valoración de posibles complicaciones
Capacidad de manejo clínico
Derivación motivada y priorizada 
Dolor en fosa renal y fiebre que no evoluciona bien  Aumento de tamaño renal, compresión del seno renal, pérdida de la diferenciación corticomedular, gas en pelvis renal, lesiones hiperecoicas focales  Orientación diagnóstica
Capacidad de manejo clínico
Derivación motivada y priorizada 
Alteración de las pruebas de función renal o del sedimento urinario  Valoración de ecogenicidad y grosor cortical, tamaño renal
Presencia de masas o lesiones focales sólidas, o quísticas
Enfermedad quística renal 
Orientación diagnóstica
Correlación con los datos del laboratorio
Derivación motivada
Prioridad de la derivación 
Hematuria  Presencia de masas o lesiones focales sólidas o quísticas
Valoración de la pared vesical
Identificación de litiasis renal o centelleo 
Orientación diagnóstica
Correlación con los datos del laboratorio
Derivación motivada
Prioridad de la derivación 
Infecciones urinarias de repetición  Malformaciones de sistema excretor
Hiperplasia prostática 
Orientación diagnóstica
Derivación orientada
Capacidad de manejo 

Síntomas de tracto urinario inferior en el varón 

Volumen prostático
Residuo posmiccional
Vejiga de lucha
Divertículos vesicales
Litiasis vesical 

Capacidad de manejo
Orientación diagnóstica
Derivación motivada 

La ecografía presenta elevada sensibilidad para detectar agenesia renal, determinar el tamaño o volumen renal (atrofia, hipoplasia, hipertrofia renal), detectar la presencia de malformaciones o variantes anatómicas, valorar la corteza y la médula renal, evaluar la vascularización renal, la presencia de lesiones focales sólidas o quísticas y poner de manifiesto la presencia de litiasis. Estas se han de buscar en los cálices o pelvis renal, unión pieloureteral, embocadura ureterovesical o en la vejiga, y cuando no son visibles se pueden inferir por la presencia de dilatación pielocalicial o ureteral proximal a la obstrucción. La presencia de orina permite la valoración de la vejiga, su pared, y la forma y tamaño de la próstata.

El sistema pielocalicial normalmente no es visible en ecografía, al igual que los uréteres, por lo que su visualización indica ectasia o hidronefrosis obstructiva. La visualización de las paredes vesicales nos puede indicar su normalidad, la presencia de signos de lucha (indentación en la cúpula de los haces fibrosos del músculo detrusor que le dan un aspecto serrado) o la presencia de un pólipo o tumoración.

Aunque los consensos actuales no consideran la ecografía como prueba de primera intención en el varón con síntomas de tracto urinario inferior28, probablemente por su escasa disponiblidad y la gran demora de los servicios de diagnóstico de referencia, su uso cuando está disponible es de un gran valor para evaluar su volumen (criterio de progresión de la hiperplasia benigna de próstata), la presencia de complicaciones (divertículos, litiasis) y el residuo posmiccional (criterio de gravedad de la obstrucción e indicación quirúrgica cuando supera los 150ml).

Utilidad de la ecografía clínica nefrourológica en Atención Primaria

La ecografía es la prueba de elección en la mayoría de las dolenciasrenoureterales y, por su inocuidad, disponibilidad y bajo coste, debe ser la primera en realizarse y la única necesaria en muchas ocasiones29.

El diagnóstico a tiempo de la hidronefrosis (fig. 13) en el cólico nefrítico y en la insuficiencia renal aguda es de gran valor y puede modificar el tratamiento con rapidez y, con ello, la evolución30-32. La ausencia de pielectasia grave y la identificación de la progresión de la litiasis en exploraciones seriadas permite al MF el manejo clínico del cólico renal hasta su resolución sin necesidad de derivación.

Figura 13.
(0.12MB).

Hidronefrosis que afecta a sistema calicial medio e inferior de riñón izquierdo en un caso de cólico renal expulsivo.

Algunos trabajos han puesto de manifiesto que emplear la ecografía como primera prueba en el cólico renal en lugar de TAC puede suponer un gran ahorro económico y que, por tanto, no solo proporciona un enfoque seguro y efectivo33,34, sino que además es mucho más rentable para el paciente y el sistema de salud.

La ecografía en la hematuria35 permite valorar la morfología renovesical y descartar masas renales (fig. 14) o pólipos vesicales36,37 (fig. 15), así como evaluar la morfología y el tamaño prostático29,37,38 (fig. 12).

Figura 14.
(0.06MB).

Imagen sólida levemente hipoecogénica con efecto masa en polo inferior del riñón izquierdo correspondiente a un hipernefroma.

Figura 15.
(0.06MB).

Imagen sólida hiperecogénica en vejiga en sección transversal correspondiente a tumoración exofítica de 3,45cm (carcinoma de células transicionales).

En todos estos supuestos la ecografía clínica permitirá orientar el diagnóstico, al confirmar o excluir las hipótesis. También permitirá mejorar la capacidad de manejo por parte del MF, evitar pruebas y derivaciones innecesarias, y motivar nuevas pruebas, interconsultas e ingresos hospitalarios cuando a la luz de su contribución estén indicados.

Ecografía clínica ginecológicaTécnica de exploración

La ecografía es la modalidad de imagen de primera línea para el estudio de las enfermedades ginecológicas, dada la ausencia de radiación ionizante y la excelente visualización de útero y ovarios. La TC y la RM se reservan habitualmente para resolver dudas diagnósticas o para la estadificación de tumores.

La exploración ecográfica puede realizarse por vía pélvica o transvaginal. En el abordaje pélvico utilizamos una sonda convex de 3,5 Mhz y la vejiga llena como ventana acústica para estudiar el útero y los ovarios (fig. 16). En una ecografía vaginal usaremos una sonda endocavitaria de mayor frecuencia (a menudo no disponible en AP), recubierta por una funda estéril, y desde los fondos de saco vaginales obtendremos cortes longitudinales y transversos de los genitales internos.

Figura 16.
(0.08MB).

Imagen de un útero normal en corte longitudinal (izquierda) y transversal (derecha), con endometrio engrosado al estar en fase lútea del ciclo.

La sistemática de estudio incluirá: tamaño uterino, forma y posición; evaluación de miometrio, endometrio y cérvix; identificación y morfología de los ovarios; valoración de útero y anejos en busca de masas, quistes, hidrosalpinx, colecciones líquidas y movilidad y evaluación del fondo de saco de Douglas para descartar masas y líquido libre.

La vía transabdominal puede mostrar muchas de las entidades reseñadas (masa uterina, quiste anexial, gestación ectópica, líquido libre peritoneal…) y es la técnica usualmente disponible; se completará el estudio con sonda vaginal si disponemos de ella, dada la mayor resolución de la imagen obtenida (mayor proximidad al órgano estudiado y, por tanto, posibilidad de usar transductor con frecuencia más alta). En algunas situaciones es totalmente necesario (caracterización de un quiste ovárico o de un endometrio patológico), por lo que la ausencia de dicha sonda obliga a derivar al ginecólogo. Sin embargo, la vía abdominal continúa siendo imprescindible para el estudio de masas que exceden la pelvis menor.

Técnicas como la ecografía 3D o la histerosonografía (mediante instilación de suero salino en la cavidad uterina para evaluar lesiones endometriales) quedan por el momento fuera del ámbito de la AP.

Escenarios clínicos en Atención Primaria y evidencia

El dolor pélvico y la hemorragia uterina anormal son motivos frecuentes de consulta en AP y urgencias y pueden estar causados tanto por procesos banales como por una dolencia que puede comprometer la vida de la paciente (por ejemplo, embarazo ectópico roto). La ecografía permite visualizar gestaciones intrauterinas normales y anormales, dolencias uterinas y ováricas, o procesos inflamatorios pélvicos.

Entre los hallazgos patológicos más frecuentes está el leiomioma — masa pélvica más frecuente en la mujer (20-50%)— sintomático en un 25% de los casos como menorragia o sangrado anormal. Ecográficamente se presenta como masa hipo- o heteroecoica (intramural, subseroso, submucoso) (fig. 17). Plantea diagnóstico diferencial con masas anexiales (miomas subserosos pediculados), adenomiosis y leiomiosarcoma38-40.

Figura 17.
(0.09MB).

Imagen ecográfica de leiomiomas con sonda abdominal (izquierda, mioma subseroso) y transvaginal (derecha, uno submucoso y 2 subserosos).

El hallazgo de una masa anexial nos obliga a descartar proceso maligno41. Los criterios «Simple Rules» del Grupo IOTA permiten predecir malignidad con una sensibilidad del 89-99,7% y una especificidad del 33,7-84,7%42,43 en función de la prevalencia del cáncer de ovario y la experiencia del examinador. Apuntan a malignidad: la apariencia predominantemente sólida, los quistes con septos gruesos (>3 mm) o papilas y la presencia de ascitis, adenopatías o masas peritoneales. Indican causa disfuncional u orgánica benigna: el quiste simple (persistencia folicular); el quiste «en red de pesca» (cuerpo lúteo hemorrágico)41 (fig. 18A), trastorno frecuente con apariencias «de gran simulador» que pueden hacer pensar en absceso o tumor; el quiste con ecos de intensidad media homogénea (endometrioma típico)44 (fig. 18B); la formación quística de predominio o con nódulo hiperecoico, imágenes puntiformes hiperecoicas, nivel líquido-líquido y calcificación (nos hará sospechar un teratoma maduro45) (fig. 18C). Finalmente, una apariencia tubular y con pequeñas proyecciones redondeadas y estrechamiento pueden corresponder a un hidrosalpinx46.

Figura 18.
(0.14MB).

Imágenes ecográficas de distintas masas ováricas: A) cuerpo lúteo hemorrágico; B) endometrioma; C) teratoma ovárico.

La hemorragia uterina anormal47 es un motivo frecuente de consulta al MF. Las causas más frecuentes en la mujer en edad fértil no gestante son entidades estructurales uterinas (pólipo endometrial, mioma, adenomiosis, cáncer de endometrio, hiperplasia endometrial), coagulopatía y disfunción ovulatoria. La ecografía transvaginal es la técnica de imagen de elección para evaluar el endometrio, por lo que si no dispone de ella, el MF deberá derivar al ginecólogo. Una proliferación focal única o múltiple (pólipo endometrial) (fig. 19) se muestra como una o varias imágenes hiperecoicas o multiquísticas con vaso nutricio demostrable en Doppler color. La sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal con relación a la histerosonografía y la histeroscopia están entre el 90 y el 95%48. Se define la hipertrofia endometrial como un engrosamiento difuso >15mm (Bajo Arenas). Puede ser homogénea o quística y corresponder histológicamente a un pólipo, una hiperplasia (con o sin atipia) o un adenocarcinoma. El empleo del espesor endometrial para el diagnóstico del cáncer de endometrio en la premenopausia tiene alta tasa de falsos positivos (77-95%)49. Aunque no hay recomendación clara en la literatura para indicar la biopsia, se indica realizarla cuando sea >11mm, con base en estudios que muestran un riesgo de cáncer del 6,7% a partir de este punto de corte, mientras que por debajo el riesgo es extremadamente bajo50.

Figura 19.
(0.08MB).

Imágenes ecográficas de engrosamiento endometrial por vía pélvica (izquierda) y transvaginal (derecha).

Un escenario clínico diferente es la metrorragia en la paciente posmenopáusica. Aunque suele tener un origen benigno (fundamentamente atrofia endometrial, también pólipo e hiperplasia) y solo el 10% estará provocada por un adenocarcinoma de endometrio51,52, su manejo diagnóstico está orientado a descartar malignidad. La biopsia endometrial es habitualmente el test inicial, debido a su alta sensibilidad, bajo coste y baja tasa de complicaciones. La ecografía transvaginal es una alternativa válida en aquellas mujeres que no toleran la biopsia ambulatoria o que necesitan evaluar también los anejos. Un punto de corte de ≤4mm de espesor endometrial ecográfico conlleva una tasa de falsos negativos para carcinoma endometrial tan favorable como la biopsia endometrial. Si el endometrio no es visualizado en su totalidad, presenta un espesor focal o global mayor de 4mm o la paciente presenta sangrado recurrente, estará indicada una biopsia endometrial ciega (engrosamiento difuso) o la histeroscopia (de elección si existe anomalía endometrial focal)53-56.

Una breve mención a la utilidad de la ecografía ginecológica es la consulta de anticoncepción, donde es la técnica de elección para el seguimiento y la detección de complicaciones en la paciente portadora de un DIU.

Por último, no existe evidencia concluyente en el momento actual para recomendar la ecografía como método de screening del cáncer de ovario57.

Utilidad de la ecografía clínica ginecológica en Atención Primaria

La ecografía ginecológica constituye una herramienta valiosísima en la consulta del MF a la hora de evaluar clínicamente a una paciente que se presenta con dolor abdominal, alteraciones del ciclo menstrual o ante el hallazgo de una masa pélvica en la exploración física. El amplio abanico de escenarios ginecológicos58, que resumimos en la tabla 4, condicionará el diverso manejo. En algunos casos será preciso derivar a la paciente al Servicio de Ginecología de manera urgente (sospecha de embarazo ectópico roto, absceso en el tubo ovárico, tumoración con alta sospecha de malignidad…), mientras que en otros casos nos permitirá hacer una derivación orientada preferente (metrorragia posmenopáusica…) o normal (miomas submucosos sintomáticos, pólipo endometrial, teratoma…). Y en un significativo número de casos estableceremos un diagnóstico para el que no será necesario derivar a la paciente (formaciones ováricas disfuncionales, leiomiomas…) o excluiremos una causa ginecológica como responsable de la clínica, lo que sin duda redundará en una mayor calidad de la asistencia y en un uso más eficiente de los recursos.

La ecografía clínica es una herramienta que facilita y agiliza la toma de decisiones en cualquier entorno de atención médica.

El MF es el especialista que más se puede beneficiar del empleo de la ecografía porque debe ser competente en todos los terrenos de la patología

La ecografía abdominal por su fiabilidad, seguridad, reproducibilidad y bajo coste debe estar accesible para su empleo en AP.

La ecografía clínica abdominal, aplicada en escenarios concretos y con una técnica de estudio definida, confirma o descarta dolencias con elevada fiabilidad.

Tabla 4.

Escenarios clínicos y hallazgos frecuentes de la ecografía ginecológica en AP

Escenarios clínicos  Hallazgos ecográficos  Utilidad en AP 
Dolor pélvico y fiebre  EIP (endometritis, hidro- o piosalpinx, absceso tuboovárico)  Rapidez diagnóstica
Derivación a especialista adecuado
Circuito adecuado (urgente) 
Dolor pélvico  Gestación extrauterina rota
Masa anexial
Masa pélvica
Torsión ovárica
Mioma pediculado torsionado
Dolencia no ginecológica 
Rapidez diagnóstica
Seguimiento ecográfico
Derivación a especialista adecuado
Circuito adecuado (urgente, preferente, normal) 
Masa pélvica  Leiomioma
Adenomiosis
Masa anexial 
Rapidez diagnóstica
Seguimiento ecográfico
Derivación a especialista adecuado
Circuito adecuado (urgente, preferente, normal) 
HUA edad fértil  Leiomioma
Pólipo endometrial
Hipertrofia endometrial 
Rapidez diagnóstica
Derivación a especialista adecuado
Circuito adecuado (urgente, preferente, normal) 
Metrorragia posmenopáusica  Atrofia endometrial
Pólipo endometrial
Hipertrofia endometrial
Carcinoma de endometrio 
Aproximación diagnóstica
Derivación a especialista adecuado
Circuito adecuado (urgente, preferente, normal) 
DIU  Expulsión
Malposición
Perforación 
Rapidez diagnóstica
Derivación a especialista adecuado
Circuito adecuado (urgente, preferente, normal) 
Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
T. Rooke,A. Hirsch,S. Misra,A. Sidawy,J. Beckman,L. Findeiss
ACC/AHA 2011 updating 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic)
Circulation, 124 (2011), pp. 2020-2045 [consultado 7 Nov 2017] http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31822e80c3
2
C. Fleming,E.P. Whitlock,T. Beil,F. Lederle
Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Intern Med, 142 (2005), pp. 203-211
3
P.E. Norman,K. Jamrozik,M.M. Lawrence Brown,M.T. Le,C.A. Spencer,R.J. Tuohy
Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm
4
C. Fleming,E.P. Whitlock,T. Beil,F. Lederle
Primary care screening for abdominal aortic aneurysm. Evidence synthesis. Report No. 290-02-0024
Agency for Healthcare Research and Quality, (2005)
5
H. Takagi,S.N. Goto,M. Matsui,H. Manabe,T. Umemoto
A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm
J Vasc Surg, 52 (2010), pp. 1103-1108 http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.02.283
6
P.A. Cosford,G.C. Leng,J. Thomas
Screening for abdominal aortic aneurysm
Cochrane Database Syst Rev, 3 (2011), pp. CD002945 http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD002945
7
R. Sogaard,J. Laustsen,LindholtJ.S.
Cost effectiveness of abdominal aortic aneurysm screening and rescreening in men in a modern context: Evaluation of a hypothetical cohort using a decision analytical model
Br Med J, 345 (2012), pp. e4276
8
T.M. Mastracci,C.S. Cinà
Canadian Society for Vascular Surgery Screening for abdominal aortic aneurysm in Canada: Review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery
J Vasc Surg, 45 (2007), pp. 1268-1276 http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2007.02.041
9
M. Davis,M. Harris,J.J. Earnshaw
Implementation of the National Health Service Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program in England
J Vasc Surg, 57 (2013), pp. 1440-1445 http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.10.114
10
Prada A, Álvarez J, Valerio A, Miguel I, Ruiz E, Quevedo JA, et al. Despistaje de aneurisma de aorta abdominal en pacientes de riesgo en atención primaria. Méd Fam [Internet]. 2015:6-11 [consultado 17 Abr 2015]. Disponible en: http://www.somamfyc.com/Publicaciones/Revista.aspx
11
L. Salcedo,P. Alcázar,J.M. Tenías,R. García
Prevalencia del aneurisma de aorta abdominal en varones de 65-80 años de una población rural
12
W. Ciozda,I. Kedan,D.W. Kehl,R. Zimmer,R. Khandwalla,A. Kimchi
The efficacy of sonographic measurement of inferior vena cava diameter as an estimate of central venous pressure
Cardiovasc Ultrasound, 14 (2016), pp. 33 http://dx.doi.org/10.1186/s12947-016-0076-1
20
13
M. Alavi-Moghaddam,A. Kabir,M. Shojaee,M. Manouchehrifar,M. Moghimi
Ultrasonography of inferior vena cava to determine central venous pressure: A meta-analysis and meta-regression
Acta Radiol, 58 (2017), pp. 537-541 http://dx.doi.org/10.1177/0284185116663045
14
P.M. Vos,J.R. Mathieson,P.L. Cooperberg
El bazo
Diagnóstico por ecografía., 3.a ed.,
15
P. Rendón,M.J. Soria,L. Martín
Ecografía del retroperitoneo y bazo
Ecografía abdominal, 2.a ed.,
16
I. Salcedo,A. Segura,N. Díaz,J.M. Segura
Ecografía del bazo y retroperitoneo
17
J.M. Segura,P. Mora,R. del Rey
Bazo y retroperitoneo
Ecografía en patología digestiva.,
18
M. Lee,J.M. Roberts,L. Chen,S. Chang,R. Hatala,K.W. Eva
Estimation of spleen size with hand-carried ultrasound
J Ultrasound Med, 33 (2014), pp. 1225-1230 http://dx.doi.org/10.7863/ultra.33.7.1225
19
D.C. MacKenzie,O. Liebman
Identification of splenic infarction by emergency department
J Emerg Med., 44 (2013), pp. 450-452 http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.03.005
20
E. Chinn
Splenic abscess diagnosed by emergency department point-of-care ultrasound (POCUS) in a febrile male with left flank pain
Visual J Emerg Med., 8 (2017), pp. 82-83
21
S. Arishenkoff,C. Eddy,J.M. Roberts,L. Chen,S. Chang,P. Nair
Accuracy of spleen measurement by medical residents using hand-carried ultrasound
J Ultrasound Med., 34 (2015), pp. 2203-2207 http://dx.doi.org/10.7863/ultra.15.02022
22
M. Esquerrà,P. Roura,T. Masat,V. Canal,J. Maideu,R. Cruxent
Ecografía abdominal: una herramienta diagnóstica al alcance de los médicos de familia
Aten Primaria, 44 (2012), pp. 576-583 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2011.07.016
23
T. Vegas,S. Díaz,N. Martínez
Escenarios de la ecografía clínica de los grandes vasos y el bazo. En: Grupo de Trabajo de Ecografía SemFYC, Escenarios clínicos de la ecografía en medicina familiar
Ediciones SEMFYC, (2016)
24
Prassopoulos O, Charoulakis N, Anenzinis P, Daskalopoulos G, Cranidis A, Gourtsoyannis N. Suprapubic versus transrectal ultrasonography in assessing the volume of the prostate and the transition zone in patients with benign hiperplasia. Abdom Imaging. 1991;21:75-7.
25
Romero C, Tallada M, Mayayo T, Perales L, Romero J. Evaluation comparative du volume prostatique par l’écographie transabdominale, le profil uretral et la radiologie. J Urol. 1980;86:675-9.
26
A. Ruiz,J.A. Tarrazo
Escenarios de la ecografía clínica del sistema nefrourológico. En: Grupo de Trabajo de Ecografía de la semFYC. Escenarios clínicos de la ecografía en medicina familiar
Ediciones SEMFYC, (2016)pp. 38-56
27
A. Segura,R. Herzog,N. Díaz,J.M. Segura
Ecografía del aparato urinario
28
F.J. Brenes,F. Brotons,J. Castiñeiras,J.M. Cozar,A. Fernández-Pro,J.A. Martín
Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria
3.a ed., Undergraf, S.L, (2015)
29
J.C. Albillos,M. Mitjavila,M. Espino
Las técnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrológicas
Protoc Diagn Ter Pediatr., 1 (2014), pp. 241-269 [consultado 5 Dic 2017]
30
M. Aragonés,M.L. Parra,M. Cigüenza,M. Medina,D. Peláez
Calcificaciones renales: imagen en ecografía
EuroEco, 2 (2011), pp. 68-71 [consultado 5 Dic 2017]
31
I. Salcedo,A. Segura,S. Joleini,T. Fernández,I. Valero,R. Herzog
Aneurisma de aorta como hallazgo ecográfico casual
EuroEco, 3 (2012), pp. 92-94 [consultado 11 Dic 2017]
32
P.J. Cañones,M.L. del Río
Hematuria aislada
EuroEco, 1 (2010), pp. 70-71 [consultado 13 Dic 2017]
33
D. Rengifo,G. Rodríguez,L. Barreales,M.C. Villar,J. Martel,M.A. Trapero
Validez diagnóstica de la TAC helicoidal frente a la ecografía en el cólico renoureteral
Arch Esp Urol., 63 (2010), pp. 139-144
34
J.L. Díaz,M.V. Benavides,M. Rubio,D. Ibrahim,M.L. Romero,V. Fernández
Abordaje del cólico renal optimizado con ecografía
EuroEco, 6 (2015), pp. 5-7 [consultado 7 Dic 2017]
35
M.P. Calderín,M. del Cerro,M. Capitán,A. Bordell,R. Pascual,A. García
Hematuria valorada con ecografía en atención primaria
EuroEco, 6 (2015), pp. 98-100 [consultado 11 Dic 2017]
36
M. Torrecilla,N. Diego,M.A. Rodríguez,M.D. Plaza,D. Gajate
Recidiva de un carcinoma vesical
EuroEco, 7 (2016), pp. 27-28
37
N. Polo,M.L. Vacas,A. García
Papel de la ecografía clínica en el diagnóstico y seguimiento del cáncer vesical en la consulta de atención primaria
EuroEco, 6 (2015), pp. 54-57 [consultado 10 Dic 2017]
Disponible en: http://www.euroeco.org/vol6_num2_junio2015/pdf/54_57.pdf. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_tecnicas_imagen_0.pdf
38
M. Dueholm,E. Lundorf,E.S. Hansen,S. Ledertoug,F. Olesen
Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas
Am J Obstet Gynecol., 186 (2002), pp. 409-415
39
E. Becker Jr.,A.S. Lev-Toaff,E. Kaufmann,E. Halpern,M.I. Edelweiss,A. Kutrz
The added value of transvaginal sonohysterography over transvaginal sonographyalone in women with known or suspected leiomyoma
J Ultrasound Med., 21 (2002), pp. 237-247
40
M. Bazot,A. Cortez,E. Darai,J. Rouger,J. Chopier,J.M. Antoine,S. Uzan
Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: Correlation with histopathology
Hum Reprod., 16 (2001), pp. 2427-2433
41
M.D. Patel
Practical approach to the adnexal mass
Radiol Clin North Am, 44 (2006), pp. 879-899 http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2006.10.016
42
J.R. Van Nagell Jr.,R.W. Miller
Evaluation and management of ultrasonographically detected ovarian tumors in asymptomatic women
Obstet Gynecol., 127 (2016), pp. 848-858 http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000001384
43
D. Timmerman,B. van Calster,A. Testa,L. Savelli,D. Fischerova,W. Froyman
Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group
Am J Obstet Gynecol, 214 (2016), pp. 424-437 http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.01.007
44
M.D. Patel,V.A. Feldstein,D.C. Chen,S.D. Lipson,R.A. Filly
Endometriomas: Diagnostic performance of US
45
M.D. Patel,V.A. Feldstein,S.D. Lipson,D.C. Chen,R.A. Filly
Cystic teratomas of the ovary: Diagnostic value of sonography
Am J Roentgenol, 171 (1998), pp. 1061
46
M.D. Patel,D.L. Acord,S.W. Young
Likelihood ratio of sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses
Am J Roentgenol, 186 (2006), pp. 1033
47
M.G. Munro,H.O. Critchley,M.S. Broder,I.S. Fraser,FIGO Working Group on Menstrual Disorders FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age
Int J Gynaecol Obstet, 113 (2011), pp. 3 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.11.011
48
S. Salim,H. Won,E. Nesbitt-Hawes,N. Campbell,J. Abbott
Diagnosis and management of endometrial polyps: A critical review of the literature
J Minim Invasive Gynecol, 18 (2011), pp. 569-581 http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2011.05.018
49
J.K. Gupta,P.F. Chien,D. Voit,T.J. Clark,K.S. Khan
Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: A meta-analysis
Acta Obstet Gynecol Scand, 81 (2002), pp. 799-816
50
R. Smith-Bindman,E. Weiss,V. Feldstein
How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding
Ultrasound Obstet Gynecol, 24 (2004), pp. 558 http://dx.doi.org/10.1002/uog.1704
51
E.N. Prendergast,E. Misch,Y.A. Chou,A. Roston,A. Patel
Insufficient endometrial biopsy results in women with abnormal uterine bleeding
Obstet Gynecol., 123Suppl1 (2014 May),
180S-1S
52
P.P. Smith,S. O’Connor,J. Gupta,T.J. Clark
Recurrent postmenopausal bleeding: A prospective cohort study
J Minim Invasive Gynecol, 21 (2014), pp. 799 http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2014.03.007
53
A. Timmermans,B.C. Opmeer,K.S. Khan,L.M. Bachmann,E. Epstein,T.J. Clark
Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: A systematic review and meta-analysis
54
J.K. Gupta,P.F. Chien,D. Voit,T.J. Clark,K.S. Khan
Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: A meta-analysis
Acta Obstet Gynecol Scand, 81 (2002), pp. 799
55
A. Tabor,H.C. Watt,N.J. Wald
Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding
Obstet Gynecol., 99 (2002), pp. 663
56
E. Krampl,T. Bourne,H. Hurlen-Solbakken,O. Istre
Transvaginal ultrasonography sonohysterography and operative hysteroscopy for the evaluation of abnormal uterine bleeding
Acta Obstet Gynecol Scand, 80 (2001), pp. 616
57
I.J. Jacobs,U. Menon,A. Ryan,A. Gentry-Maharaj,M. Burnell,J.K. Kalsi
Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): A randomised controlled trial
58
R. Alonso,J.A. Tarrazo
Escenarios de la ecografía clínica ginecológica. En: Grupo de Trabajo de Ecografía semFYC. Escenarios clínicos de la ecografía en medicina familiar
Ediciones semFYC, (2016)pp. 57-70
Autor para correspondencia. (Ignacio Manuel Sánchez Barrancos imanuels@sescam.jccm.es)
Copyright © 2018. The Authors