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Inicio Atención Primaria Hiperfrecuentación en Atención Primaria e hiperfrecuentadores en Urgencias
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Vol. 50. Núm. 4.Abril 2018
Páginas 203-260
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Vol. 50. Núm. 4.Abril 2018
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DOI: 10.1016/j.aprim.2017.02.011
Open Access
Hiperfrecuentación en Atención Primaria e hiperfrecuentadores en Urgencias
Frequent attenders in Primary Health Care Centres and frequent attenders in Emergency Departments
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Cesáreo Fernández Alonsoa,
Autor para correspondencia
cesareofa@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Mariano Aguilar Muletb, Rodolfo Romero Parejac, Arístides Rivas Garcíad, Manuel Enrique Fuentes Ferrere, Juan Jorge González Armengola, en representación del Grupo de Trabajo del Paciente Fidelizado del Plan Estratégico de Urgencias de la Comunidad de Madrid
a Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Urgencias, Hospital La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Urgencias, Hospital de Getafe, Madrid, España
d Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
e Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Tabla 1. Características de los pacientes hiperfrecuentadores en servicios de urgencias hospitalarios incluidos en el estudio y análisis de las variables independientes en función de ser o no hiperfrecuentador en Atención Primaria
Tabla 2. Análisis multivariable con los efectos crudos y ajustados de las variables seleccionadas
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Figuras (1)
Resumen
Objetivo

Identificar factores predictores de hiperfrecuentación en Atención Primaria (AP) en una muestra de pacientes hiperfrecuentadores (HF) en servicios de urgencias hospitalarios (SUH).

Diseño

Estudio observacional retrospectivo multicéntrico.

Participantes

Se seleccionaron pacientes mayores de 14 años HF en el SUH entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013. Emplazamiento: se reclutaron pacientes atendidos en los SUH de 17 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid.

Método

Se recogieron variables relativas a la visita índice del SUH. Se analizó la muestra en función de ser o no HF en AP. Se considera HF al paciente que realizó al menos 10 visitas en cada nivel asistencial durante un año.

Resultados

Se incluyeron 1.284 pacientes HF en SUH. Se analizaron 423 (32,9%) HF en AP con 16 visitas (RIC 12-25) frente a 861 (67,1%) pacientes no HF en AP con 4 visitas (RIC 2-6). Factores independientes predictores de HF en AP fueron la edad>65 años (OR: 1,51; IC 95%: 1,07-2,13; p=0,019), el deterioro cognitivo (OR: 1,63; IC 95%: 1,01-2,65; p=0,049), el número de fármacos ≥3 (OR: 1,56; IC 95%: 1,06-2,30; p=0,025) y vivir en la comunidad frente a vivir institucionalizado o en la calle (OR: 3,05; IC 95%: 1,14-8,16; p=0,026).

Conclusiones

En una muestra de pacientes HF en los SUH, el hecho de ser mayor de 65 años, tomar 3o más fármacos, presentar deterioro cognitivo y vivir en la comunidad se consideran factores predictores de ser HF también en AP.

Palabras clave:
Factores predictores
Hiperfrecuentación
Urgencias hospitalarias
Atención primaria
Abstract
Objective

To identify predictors of frequent attenders (HF) in Primary Health Care (PHC) centres in a sample of frequent attenders (HF) in Emergency Departments (ED).

Design

This was an observational, retrospective, multicentre cohort study.

Participants

The HF patients were selected from patients seen in the ED between January 1 and December 31, 2013. Setting Patients were recruited from 17 public hospitals of the Community of Madrid, Spain.

Method

Variables on the index visit to the ED were collected. The sample was analysed in terms of being or not being an HF user in PHC. An HF user is considered a patient who made at least 10 visits in each level of care for a year.

Results

A total of 1284 HF patients were included. An analysis was performed on 423 (32.9%) HF users in ED with 16 (12-25) visits to PHC vs. 861 (67.1%) non-HF users in ED, with 4 (2-6) visits to PHC. Independent predictors of HF in PHC: over 65 years (OR: 1.51; 95% CI: 1.07-2.13; P=.019), cognitive impairment (OR: 1.63; 95% CI: 1.01-2.65; P=.049), taking >3 drugs (OR: 1.56; 95% CI: 1.06-2.30; P=.025), and living in the community vs. nursing home or homeless (OR: 3.05; 95% CI: 1.14-8.16; P=.026).

Conclusions

Among HF patients in the ED, the fact that of being over 65 years, taking 3or more drugs, suffering cognitive impairment, and living in the community, are also considered to be predictors of HF in PHC.

Keywords:
Predictors
Frequent attendance
Emergency Department
Primary Health Care
Texto Completo
Introducción

En tiempos de crisis económica como los actuales existe una gran preocupación en mantener de forma sostenible nuestro estado del bienestar, sin perder calidad, equidad y universalidad en nuestro sistema sanitario1. La Atención Primaria (AP) y los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) juegan un papel determinante en el elevado nivel de eficacia y eficiencia de nuestra sanidad pública: destacamos que 7 de cada 10ciudadanos reconocen haber consultado durante el año anterior en AP y 3de cada 10en urgencias2.

En los países occidentales existe un interés creciente en analizar la frecuentación a los SUH3. En la literatura científica no existe una definición universal y unánime de paciente hiperfrecuentador (HF) y cualquier punto de corte resulta arbitrario. En Urgencias, se distinguen pacientes poco frecuentadores si visitan el SUH en menos de 4ocasiones en un año e hiper- o superfrecuentadores si lo hacen al menos en 10ocasiones4,5.

Dentro del Plan Estratégico de Urgencias de la Comunidad de Madrid se creó un grupo específico para el estudio del Paciente Fidelizado en los SUH (Proyecto FIDUR) con vistas a poder implantar estrategias de mejora. En primer lugar se documentó que la hiperfrecuentación supone menos del 1% del total de los pacientes y hasta el 3% de las atenciones en los SUH: es más relevante este fenómeno a mayor complejidad del centro6.

En el ámbito de la AP tampoco existe una definición unánime de paciente HF. En cambio sí se ha publicado cómo se sienten los propios pacientes HF7 y la percepción que tienen de ellos los profesionales sanitarios8. Algunos autores sienten la necesidad de redefinir este concepto y prefieren hablar de sobreutilización cuando se produce por encima de la que se precisa para el perfil de riesgo del paciente9.

Hasta la fecha no se han referenciado estudios que caractericen al paciente HF en los SUH y además en AP. En este sentido, desde el Proyecto FIDUR nos planteamos un estudio con el objetivo de identificar factores predictores de hiperfrecuentación en AP en una muestra de pacientes HF en SUH.

Metodología

Se trata de un estudio observacional retrospectivo multicéntrico que seleccionó a pacientes HF en 17 SUH entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013 en los cuales se tuvo acceso al número de visitas a AP durante el período de estudio. Se definió paciente HF a aquel que consultó al menos en 10 ocasiones en un año4,5. Se incluyó a pacientes HF de 17 SUH de la Comunidad de Madrid (H. 12 de Octubre, H. Puerta Hierro, H. de La Princesa, H. Gregorio Marañón, H. Clínico San Carlos, H. Getafe, H. Rey Juan Carlos, H. Leganés, H. Príncipe Asturias, H. F. Alcorcón, H. Fuenlabrada, H. Infanta Sofía, H. Infanta Leonor, H. Henares, H. Sureste, H. Infanta Cristina y H. del Tajo). El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de cada centro.

Se elaboró un cuaderno de recogida de datos electrónico que incluyó diferentes variables obtenidas a partir de los datos facilitados por los servicios de admisión, y los presentes en la historia clínica de cada paciente disponible de cada hospital y en la plataforma HORUS. Variables recogidas en la visita índice fueron edad en años, sexo, tarjeta sanitaria, fecha de atención, llegada al SUH, nivel de triaje urgente (I-II-III), pruebas complementarias, hospitalización, diagnóstico principal al alta, índice de comorbilidad de Charlson>2, enfermedad psiquiátrica, consumo de tóxicos, deterioro cognitivo, consumo habitual de 3 o más fármacos (polifarmacia según la OMS), dependencia para las actividades básicas de la vida diaria e índice de Barthel <90 dicotómica S/N y vivir en la comunidad frente a vivir institucionalizado o no tener hogar. Además se registró el número de revisitas al SUH y de visitas a AP por cualquier motivo.

(0,11MB).

Esquema General del Estudio

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se describen con números absolutos y su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen con su media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) en caso de no ajustarse a una distribución normal. Se realizó un análisis univariado de las variables asociadas a HF en AP, identificando las variables con relación al momento de la visita índice al SUH. Para ello, en el análisis de las variables cualitativas se utilizó la chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher, si procedía. Se ajustó un modelo de regresión logística con el objetivo de identificar los factores que se asociaban de manera independiente con tener al menos 10 visitas en AP. Se incluyeron en el modelo los factores que en el análisis univariado presentaron un nivel de significación p<0,05. Se presentan las odds ratio (OR) junto a sus intervalos de confianza al 95%. El análisis se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS 15.0.

Resultados

De los 838.317 pacientes que acudieron a los SUH en el período de estudio, 2.340 (0,3%) cumplían los criterios de HF. Estos pacientes habían requerido un total de 36.110 atenciones, lo que representa un 2,6% de las 1.387.480 visitas registradas en este período. Se excluyeron 1.056 (45,1%) por no tener registro de sus visitas a AP. Se analizó una muestra de 1.284 (54,9%) pacientes HF en SUH con registro conocido de visitas en AP. La edad media fue de 54 años (RIC 34-75), 727 (56,6%) fueron mujeres y 557 (43,4%) hombres. Se registró una mediana de 11 revisitas (RIC 9-13) por paciente en el SUH y de 6 visitas (RIC 3-12) en AP. No eran HF en AP 861 (67,1%) pacientes, con una mediana de 4 visitas (RIC 2-6). Por el contrario, 423 (32,9%) pacientes eran HF en AP, con una mediana de visitas de 16 (RIC 12-25).

En la tabla 1 se describen las características de los pacientes HF en SUH incluidos en el estudio y el análisis de las variables independientes recogidas en la visita índice al SUH en función de ser o no HF en AP. La edad>65 años, el nivel de urgencia alto en el triaje, el diagnóstico principal, la alta comorbilidad (índice de Charlson>2), la polifarmacia (consumo de ≥3 fármacos), la existencia de deterioro cognitivo y el hecho de vivir en la comunidad se asociaron a mayor riesgo de ser HF en AP.

Tabla 1.

Características de los pacientes hiperfrecuentadores en servicios de urgencias hospitalarios incluidos en el estudio y análisis de las variables independientes en función de ser o no hiperfrecuentador en Atención Primaria

    HF en SUH n (%)  HF en AP n (%) 
Variables independientes
Visita índice al SUH
Total
1.284 
No
861 (66,7) 

423 (32,3) 
Edad (años) n (%)<65  795 (61,9)  574 (66,7)  221 (52,4)  <0,001
≥ 65  487 (37,9)  286 (33,3)  201 (47,6) 
Sexo n (%)Mujer  727 (56,6)  484 (56,2)  243 (57,5)  0,719
Hombre  557 (43,4)  377 (43,8)  280 (42,6) 
Tarjeta sanitaria n (%)Madrid  1.265 (98,5)  849 (98,6)  416 (98,3)  0,716
Otra  19 (1,5)  12 (1,4)  7 (1,7) 
Fecha de atención n (%)Primer trimestre  1.039 (80,9)  687 (79,8)  352 (83,2)  0,095
Resto  245 (19,1)  174 (20,2)  71 (16,8) 
Llegada al SUH n (%)A petición propia  1.055 (82,2)  708 (85,0)  347 (85,3)  0,902
Por orden facultativa  185 (14,4)  125 (15,0)  60 (14,7) 
Hora de llegada n (%)8-15536 (41,7)  349 (40,5)  187 (44,2)  0,429
15-8748 (58,2)  512 (59,5)  236 (55,8) 
Nivel de triaje urgente (I-II-III) n (%)Sí  543 (42,3)  345 (44,3)  198 (53,8)  0,003
No  603 (47,0)  433 (55,7)  170 (46,2) 
Pruebas complementarias n (%)Sí  932 (72,6)  636 (74,0)  296 (70,1)  0,141
No  349 (27,2)  223 (26,0)  126 (29,9) 
Hospitalización n (%)Sí  146 (11,4)  94 (10,9)  52 (12,3)  0,466
No  1.138 (88,6)  767 (89,1)  371 (87,7) 
Diagnóstico principal al alta n (%)Médico  46 (35,1)  292 (34,3)  154 (37,0)  0,021
Reuma/Trauma  204 (16,1)  145 (17,0)  59 (14,2) 
Ginecológico  122 (9,6)  95 (11,1)  27 (6,5) 
Psiquiátrico  109 (8,6)  76 (8,9)  33 (7,9) 
Otros  388 (30,6)  245 (28,7)  143 (34,4) 
Comorbilidad n (%)Charlson826 (64,8)  575 (67,4)  251 (59,6)  0,006
Charlson>448 (35,2)  278 (32,6)  170 (40,4) 
Enfermedad psiquiátrica n (%)Sí  377 (30,7)  249 (30,2)  128 (31,8)  0,554
No  850 (69,3)  576 (69,8)  274 (68,2) 
Consumo de tóxicos n (%)Sí  374 (29,1)  248 (28,9)  126 (29,8)  0,768
No  910 (70,9)  613 (71,1)  297 (70,2) 
Deterioro cognitivo n (%)Sí  98 (7,6)  55 (6,8)  43 (11,0)  0,012
No  1.103 (85,9)  756 (93,2)  347 (89,0) 
Fármacos ≥ 3 n (%)Sí  572 (46,9)  356 (43,7)  216 (53,3)  0,001
No  648 (53,1)  459 (56,3)  189 (46,7) 
Dependencia para ABVD n (%)Sí  156 (12,1)  97 (12,0)  59 (15,1)  0,130
No  1.046 (81,5)  714 (88,0)  332 (84,9) 
Vivir en la comunidad n (%)Sí  1.062 (95,9)  719 (95,0)  343 (98,0)  0,018
No  45 (4,1)  38 (5,0)  7 (2,0) 

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AP: Atención Primaria; HF: hiperfrecuentadores; SUH: servicios de urgencias hospitalarios.

La tabla 2 refleja el efecto bruto y ajustado de las variables seleccionadas para incluir en el modelo. Las variables que se mantuvieron como factores independientes de tener HF en AP fueron: edad>65 años (OR: 1,51; IC 95%: 1,07-2,13; p=0,019), deterioro cognitivo (OR: 1,63; IC 95%: 1,01-2,65; p=0,049), consumo habitual de 3 o más fármacos (OR: 1,56; IC 95%: 1,06-2,30; p=0,025) y vivir en la comunidad (OR: 3,05; IC 95%: 1,14-8,16; p=0,026).

Tabla 2.

Análisis multivariable con los efectos crudos y ajustados de las variables seleccionadas

  OR bruto  IC 95%  OR ajustado  IC 
Edad>65 años  1,82  1,44-2,32  <0,001  1,51  1,07-2,13  0,019 
Triaje urgente  1,46  1,14-1,87  0,003  1,19  0,88-1,61  0,262 
D. ginecológico (ref)
Médico  1,86  1,16-2,97  0,010  0,79  0,42-1,51  0,490 
Reuma/Trauma  1,43  0,85-2,42  0,179  0,87  0,44-1,73  0,698 
Psiquiátrico  1,53  0,85-2,76  0,160  0,95  0,44-2,05  0,895 
Otros  2,05  1,28-3,30  0,003  1,17  0,63-2,21  0,616 
Comorbilidad >2  1,40  1,10-1,78  0,006  0,91  0,64-1,28  0,591 
Deterioro cognitivo  1,70  1,12-2,59  0,013  1,63  1,01-2,65  0,049 
Fármacos ≥3  1,77  1,37-2,29  <0,001  1,56  1,06-2,30  0,025 
Vivir en la comunidad  2,59  1,14-5,86  0,022  3,05  1,14-8,16  0,026 
Discusión

El presente estudio, según nuestro conocimiento, muestra por primera vez el perfil de pacientes HF en SUH y a la vez en AP en nuestro medio.

La edad>65 de años, el consumo habitual de 3o más fármacos, presentar deterioro cognitivo y vivir en la comunidad se comportan como factores predictores independientes de hiperfrecuentación en AP en una muestra de pacientes HF en SUH de la Comunidad de Madrid. Por el contrario se aprecia un perfil de pacientes más jóvenes sin comorbilidad, que consulta sobre todo de 15 a 8h y por problemas menos urgentes en la visita índice, que son considerados HF en SUH, pero no en AP.

En un estudio anterior que analiza pacientes del Registro FIDUR ya se había visto que pacientes con mayor edad, comorbilidad y deterioro cognitivo hiperfrecuentan el SUH de manera más homogénea o regular a lo largo del año10. A diferencia de este estudio, no hemos objetivado que la dependencia sea factor de riesgo independiente de ser HF en SUH y AP. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática en la que los autores concluyen que el hecho de ser HF en SUH se asocia a mayor riesgo de atención en consultas, ingreso hospitalario y mortalidad11.

Como factores de riesgo de hiperfrecuentación en AP se han documentado una mayor edad y cronicidad física, enfermedad mental, conductas adictivas, estado civil no casado y bajo nivel socioeconómico12-14. En nuestro estudio no hemos objetivado diferencias en cuanto a antecedentes psiquiátrico o consumo de tóxicos, si bien uno de cada 3pacientes lo padecen en ambos grupos. No se ha documentado la situación familiar, relaciones ni recursos sociales, ni el nivel socioeconómico de los pacientes. En cambio, sí hemos objetivado que vivir institucionalizado o en la calle frente a vivir en la comunidad se asocian a menor riesgo de ser HF en AP.

La polifarmacia es un problema frecuente entre los pacientes HF en AP15. A su vez, recientemente se ha documentado que la polifarmacia, sobre todo el consumo de al menos 6 fármacos, se asocia a malos resultados al alta del SUH, incluyendo como tales la revisita y reingreso16. En nuestro estudio destacamos que el consumo de 3o más fármacos se asoció a HF en ambos niveles asistenciales.

Los resultados anteriores no permiten valorar si las visitas son adecuadas, ni si se está produciendo una sobreutilización o mal uso del sistema9. Es más, es posible que las visitas estén justificadas y que los pacientes considerados HF requieran estrecho seguimiento17. Tampoco podemos descartar que las vistas a AP fueran inducidas o solicitadas tras la visita al SUH. En cambio, sí destacamos que la mayoría de las visitas índice al SUH fueron a petición propia y no por orden facultativa. En nuestra sociedad del bienestar esta tendencia es difícil de cambiar18.

El presente estudio tiene una serie de limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo, entre las que destaca la ausencia de validación interna y externa del modelo predictivo. A pesar de ello, estos resultados proporcionan una mayor evidencia sobre la posibilidad de predecir qué pacientes están siendo fidelizados en los SUH y, además, en AP.

Según lo anterior, es pertinente insistir en fomentar una serie de medidas que puedan contribuir a una mayor sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, como mejorar la coordinación e integración entre niveles asistenciales, especialmente entre SUH y AP1. Además, se deberían impulsar estrategias dirigidas al paciente crónico19 y, sobre todo, frágil, vulnerable o con alto riesgo de presentar algún resultado adverso al alta de los SUH20, reconociendo qué factores de riesgo de HF detectados en nuestro estudio como la edad, comorbilidad, deterioro cognitivo y polifarmacia son dominios o precursores de fragilidad21.

La transferencia de la información y continuidad de cuidados desde los SUH a la comunidad sigue siendo una asignatura pendiente en el nuevo milenio18, con un creciente interés en desarrollar un modelo asistencial más acorde con las necesidades de nuestros pacientes. La estratificación de la población en distintos niveles de complejidad, el uso de sistemas de información integrados, la existencia de personal de enlace y de planes conjuntos de actuación en la población de riesgo podrían mejorar los resultados y adecuar el consumo de recursos a las necesidades del paciente.

Lo conocido sobre el tema

Hasta el momento no existe una definición universal y unánime de paciente hiperfrecuentador, y cualquier punto de corte resulta arbitrario.

Se ha referenciado como paciente hiper- o superfrecuentador a aquel que presenta al menos 10 visitas al servicio de urgencias hospitalario en un año.

Se han descrito determinados factores de riesgo de hiperfrecuentación en Atención Primaria y en servicios de urgencias hospitalarios, pero no en ambos niveles asistenciales a la vez.

Qué aporta este estudio

La edad>65 de años, el consumo habitual de 3o más fármacos, padecer deterioro cognitivo y vivir en la comunidad frente a estar institucionalizado o vivir en la calle se comportan como factores predictores independientes de hiperfrecuentación en Atención Primaria, en una muestra de pacientes hiperfrecuentadores en los servicios de urgencias hospitalarios.

Financiación

El Proyecto FIDUR no ha recibido financiación pública ni privada.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de todos los profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias y contribuyen con su esfuerzo a su buen funcionamiento.

Anexo A
En representación del Grupo de Trabajo del Paciente Fidelizado del Plan Estratégico de Urgencias de la Comunidad de Madrid: Hospital Gregorio Marañón

Martínez Larrull E, Gargallo García E, Macías Bou B, Díez Romero P, Castrillón Rodríguez D, Demelo Rodríguez P. Hospital de Getafe: Aznar E, González González C, Bordell Sánchez A, Montesinos Díaz JL, García Peláez A. Hospital del Henares: Morante Calvo C, Rodríguez Leal CM, Chica Benayas AV, Mao Martín L, Alvarado Springer C, Díez Luperena J. Hospital Severo Ochoa: Martín Laso MA, Cuesta Espinosa MA, Agudo Villa MT, Siles Cangas M. Hospital Infanta Leonor: Carrasco Vidoz C, Álvarez Carrillo R, Sanchís Ruiz A, García Álvarez M, Jurado Carmona JM, Fallos Marti R, Fernández Palacios C. Hospital Príncipe de Asturias: Jiménez Díaz G, Briega Iglesias C, Aguilar Andrea C, Uribe Mathews A. Hospital Infanta Sofía: Díez Domínguez L, Fortuny Esterri I, Alonso Esteban R, Bielza R. Hospital Puerta de Hierro: Bermejo Boixareu C, Alonso Blas C, García Madero R, Núñez González A, Anula Morales A. Hospital Rey Juan Carlos: Jiménez Gallego R, Guerrero Ruso S, Jiménez Merino MR, de Peralta García P, Rodríguez Miranda B. Hospital del Tajo: Lorca Serralta MT, Marí Silva MC, Batalarean R, Pérez Antón S. Hospital 12 de Octubre: Castro Arias ML, Franco Sánchez-Horneros R, Barbosa Requena R, Vázquez Rodríguez LT. Hospital Fundación Alcorcón: Fariña García R, Dévora Ruano O, Beneyto de Arana MI, Rosado López M. Hospital de Fuenlabrada: Sánchez Amo L, Domínguez García MJ, Leco Gil N, Fernández S. Hospital La Princesa: del Arco Galán C, Santiago Poveda C, von Wernitz Teleki A, Val de Santos J, Alen Barja L, Rey Ubago A, Guerra Molina I, López Isidro I, González del Val S, Contreras Murillo E. Hospital Clínico San Carlos: Petrova Y, Fuentes Ferrer ME, Elvira C. Hospital del Sureste: Valencia Dutor A, Paniagua Gutiérrez E, Rodríguez Ramírez C, Ruiz de la Fuente A, Montes Andújar L. Hospital Infanta Cristina: Majo Carbajo Y, Ramírez Sánchez P, Forero de la Sotilla A, Villanueva Martínez J. Gerencia de Atención Primaria: Monedo Pérez O. Dirección de Continuidad Asistencial del Hospital de la Princesa: Sebastián Palomino A.

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Más información sobre los componentes del grupo en el anexo A.

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