Objectives. To study the factors affecting lack of continuity in hypertense patients' follow-up care and to define these patients' profile.
Design. Crossover study.
Setting. Rural health district.
Patients. Systematic sample of the 1,487 hypertense patients in our health district (n=642).
Interventions. Patients' socio-demographic variables, characteristics of their AHT, treatment, risk factors and chronic illnesses were taken from the clinical records. The following were noted concerning lapses (defined as periods longer than six months without a blood pressure reading): beginning, end and number of lapses, consultations during a lapse and reasons for the consultation.
Results. 56% of the individuals in the sample had lapses. These patients consulted 2.8 times during each lapse, making a total of 1,174 consultations (47.1% acute problems; 23.5% chronic pathologies; 19.8% administrative matters and 7.5% AHT or related ailments). On comparing patients with and without lapses we found that variables with significant differences were: pensioner, education, profession, initial and current pharmacological treatment, smoker, years of the AHT's evolution and doctor. No significant differences were found for age, gender or tension figures. Lapses were less in diabetics and patients with Hypercholesterolaemia.
Conclusions. Although we defined an approximate profile of the patient with lapses, we found no relationship with tension figures. Both the fact that a high number of patients consult during lapses and the differences between clinics show the co-responsibility of the health factor as a cause of lack of continuity.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, enfermedad que es la principal causa de mortalidad en nuestro medio y la segunda causa de años perdidos de vida potencial1.
Se ha demostrado que un adecuado control (logro de cifras óptimas de TA) de este factor de riesgo comporta un mejor pronóstico, disminuyendo la mortalidad cerebrovascular y algo menos la isquémica coronaria1-5. En nuestro país el nivel de control comunitario es preocupantemente bajo y muy variable de unas zonas a otras (entre el 7% y el 36%)6.
La adherencia (grado en que el paciente asume las normas o consejos dados por el personal sanitario) es difícil de medir ya que no existe ningún método que incluya por sí mismo aspectos tan diferentes como la adhesión a la dieta, la toma de la medicación, la asistencia a citas, etc.7-9. La pobre adherencia preferimos este término por el matiz más activo del paciente en vez de cumplimiento que es más pasivo es la primera causa del fracaso de control de la HTA10,11, por tanto cualquier plan de actuación sobre la HTA ha de abordar este tema.
La HTA ha sido estudiada desde diferentes puntos de vista: diagnóstico, tratamiento, complicaciones, exploraciones complementarias, evaluación de protocolos, grado de registro en la HCAP (historia clínica de atención primaria), etc. En cambio son escasos los trabajos que estudian aspectos relacionados con el seguimiento de los pacientes hipertensos12-15. La justificación de éste vendría dada por su posible influencia en el control de los pacientes.
Los objetivos de nuestro trabajo son: conocer el porcentaje de pacientes con pérdidas en su seguimiento, estudiar los factores que influyen en las pérdidas de estos pacientes durante su seguimiento, y definir el perfil del hipertenso con riesgo de inobservancia.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio observacional con componente descriptivo y analítico. El emplazamiento es la ABS de Santa Eugenia de Berga que está situada en la comarca de Osona (Cataluña). Esta ABS empezó su funcionamiento en marzo de 1988 y su población, según censo del año 1991, es de 12.202 habitantes. Actualmente trabajan 7 médicos generales en 9 consultorios. El centro está adscrito a la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària Centre del Institut Català de la Salut.
La población de estudio son los hipertensos diagnosticados de nuestra ABS, que según datos del fichero de edad y sexo con fecha 31 de diciembre de 1993 son 1.487 pacientes.
El tamaño de la muestra se calculó mediante el programa Epiinfo para estudios transversales. Se hizo un pequeño estudio piloto que además de probar el sistema de registro aportó la proporción aproximada de pacientes con seguimiento discontinuo (casos): 50%. El poder estadístico se fijo en el 80% (ß=0,2) para detectar un aumento o descenso absoluto del 10% en la proporción de los casos con un riesgo de primera especie del 5% (*=0,05). El número resultante es de 325 hipertensos para cada grupo, 650 en total. Este tamaño muestral nos permitirá estimar la verdadera proporción de pacientes con seguimiento discontinuo con una precisión del 3% y un nivel de confianza del 95%.
La selección de la muestra se hizo por muestreo sistemático de los hipertensos de cada consultorio seleccionando una de cada dos historias clínicas.
Todas las variables fueron obtenidas a partir de la HCAP. Se recogieron una serie de características sociodemográficas del paciente (fecha de nacimiento, sexo, estado civil, nivel de estudios, situación laboral y profesión) y características de la HTA (fecha de diagnóstico, cifras sistólica y diastólica iniciales y finales, tipo de tratamiento al año del diagnóstico y en el año 1994, y factores de riesgo).
En aquellos pacientes con pérdidas en su seguimiento se recogieron también las siguientes variables: fecha de inicio de la pérdida (la fecha en que constaba una cifra de TA registrada seguida de un período de tiempo superior a 6 meses sin que constara ninguna otra TA) y fecha de fin de la pérdida (la fecha en que había una TA anotada precedida de un período de tiempo superior a 6 meses sin que hubiera anotada ninguna TA o fecha de recogida de datos en su defecto). Se anotó un máximo de 10 pérdidas por hipertenso. También se registraron el número de las consultas (si los pacientes acudían a la consulta durante la pérdida), motivo de consulta (según se tratara de problema agudo, cualquier consulta relacionada con la HTA, control de otras enfermedades crónicas no relacionadas con la TA, problemas administrativos u otros).
La entrada de datos se realizó en un programa específicamente diseñado y el análisis se efectuó mediante el paquete estadístico SPSS. La valoración inicial de asociaciones significativas entre las variables recogidas y discontinuidad en el seguimiento se hizo mediante la prueba de ji al cuadrado para variables cualitativas y la t de Student en el caso de variables cuantitativas. En todos los casos se consideró significativa una p<0,05.
Las variables significativas fueron consideradas en el análisis de regresión logística, donde se empleó el método escalonado para la entrada de las variables explicativas. En una segunda etapa, para aquellas variables de la ecuación de regresión que tenían un coeficiente ß significativamente diferente de cero, fueron calculados sus riegos relativos con el objetivo de estimar el incremento de probabilidad que un paciente tenga o no pérdidas en su seguimiento.
Resultados
De la muestra obtenida (n=642), 361 (56%) de los individuos presentaban por lo menos una pérdida en su seguimiento, mientras que 281 pacientes no (43%).
La duración media de las pérdidas (en días) de los 361 pacientes con una pérdida es de 524,9 (DE: 443,5); de éstos, 117 (32,4%) no consultaron y el resto lo hicieron en 2,6 (DE: 2,9) ocasiones.
El número de pérdidas durante el período estudiado ascendía a ocho. Es de destacar que tanto el porcentaje que no consultaba como el número de consultas para aquellos que sí lo hacían se mantiene bastante estable para todas las pérdidas.
El número de consultas acumuladas por todos los pacientes durante los períodos en que se pierde el registro de su presión arterial fue de 1.174 consultas. Si observamos la distribución de estas consultas según el motivo, veremos que la mayoría de los pacientes consultan por problemas agudos (fig. 1).
Análisis univariante de pérdidas en el seguimiento
Se analizan factores sociodemográficos y características de la HTA del paciente que pueden influir en la discontinuidad. Así mismo se compara el porcentaje de hipertensos con pérdidas entre los médicos de cabecera, como única variable procedente del profesional.
Factores sociodemográficos
La media de edad entre los pacientes que presentaban pérdidas es de 66,1 años (DE: 13,0) y en los hipertensos sin pérdidas de 67,6 (DE: 12,2), diferencias que no son significativas. El porcentaje de pacientes con pérdidas es superior entre los varones (59,5%) que entre las mujeres (54%), pero estas diferencias tampoco son significativas. El 52% de los pensionistas presentan pérdidas en su seguimiento, frente al 64,7% de los no pensionistas (*2: 7,45; g.l.: 1; p=0,006).
La mayoría de los usuarios incluidos en la muestra no han completado estudios primarios, y entre éstos las pérdidas son menores (tabla 1). También la ocupación parece tener influencia en el seguimiento de nuestros pacientes, según se observa en la tabla 1, en el sentido de ser menos frecuentes entre los trabajadores del campo y las amas de casa.
Características de su HTA
Entre los pacientes que reciben tratamiento farmacológico las pérdidas son menos frecuentes, tanto al inicio de su seguimiento como en el momento del estudio (tabla 2). Las cifras tensionales ya sean al inicio, al final o la diferencia entre ambas, no muestran diferencias entre los 2 grupos de pacientes (tabla 2).
La distribución de los factores de riesgo recogidos entre los 2 grupos se muestra en la figura 2. El 51% de nuestros pacientes presentan hipercolesterolemia y entre ellos sólo el 51,5% presentan pérdidas, frente al 60,9% de pérdidas entre los que tienen cifras de colesterolemia normales (*2: 4,45; p=0,034). Nuestros diabéticos (9,5% de los hipertensos) solamente presentan pérdidas en un 33,7%, frente al 58,4% de los no diabéticos (*2: 7,55; p=0,006). Respecto al tabaco, el cuadro resultante es el opuesto, el porcentaje de pacientes con pérdidas es del 66,7%, mientras que en los no fumadores sólo el 54,3% tenía un seguimiento discontinuo (*2: 4,14; p=0,042). Con respecto a otros factores de riesgo: el porcentaje de pacientes con pérdidas es mayor entre los que presentan obesidad, OCFA o consumo excesivo de alcohol, pero las diferencias no son significativas respecto a los que no padecen estos problemas de salud. La cardiopatía isquémica u otras cardiopatías, las enfermedades renales, articulares o reumáticas y las neoplasias parecen tener una incidencia en el seguimiento en sentido positivo, disminuyendo la presencia de pérdidas entre los pacientes con estas enfermedades, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.
En cuanto a los años de evolución (intervalo diagnóstico-estudio), los pacientes sin pérdidas tenían una evolución media más larga: casi 11 años (3.926 días) frente a los 8 años (3.123 días) en los hipertensos con seguimiento discontinuo (t: 5,48; g.l.: 1,640; p=0,019).
Profesional
La distribución de los pacientes con pérdidas según el profesional que le atiende se muestran en la tabla 3. La proporción de pacientes con pérdidas varía desde un 40% hasta un 70%, mostrando diferencias estadísticamente significativas (*2: 28,69; g.l.: 6; p=0,0001).
Análisis multivariante de pérdidas en el seguimiento
Diez variables sobre un total de 26 analizadas (12 corresponden a factores de riesgo) mostraron tener una asociación de un valor *<0,05 con pérdidas en el seguimiento. Con este número de comparaciones, siguiendo el método de Bonferroni, la probabilidad de obtener un resultado significativo debido al azar es del 74%. Teniendo en cuenta esta limitación, las siguientes variables que mostraron una p<0,05 al relacionarlas con la discontinuidad en el seguimiento fueron usadas en la regresión logística: profesional que le atiende, pensionista (codificado 0 para los pensionistas y 1 para el resto), estudios (sí: 0, no: 1), trabajo, tratamiento farmacológico al inicio (sí: 0, no: 1), tratamiento farmacológico al final (sí: 0, no: 1), intervalo desde el diagnóstico, colesterol (sí: 0, no: 1), tabaco (sí: 1, no: 0) y diabetes mellitus (sí: 0, no: 1). Este fue el orden en que entraron las variables en el modelo.
Un total de 488 pacientes tenían datos en todas las variables utilizadas en el análisis. De éstos, 270 (55,3%) fueron clasificados como con pérdidas, y 218 (44,7%), sin pérdidas. La bondad de ajuste de *2: 490,0 (p=0,47) indica que el modelo se ajusta bastante bien con los datos.
Las variables dentro del modelo de regresión logística con un coeficiente ß significativamente diferente de cero fueron, por orden decreciente de significación: la existencia o no de tratamiento farmacológico en el momento del estudio, la presencia de la diabetes como factor de riesgo, el profesional que le atiende, y los estudios del paciente. Con estas cuatro variables el modelo era capaz de clasificar correctamente al 65,8% de los hipertensos. En la tabla 4 se muestran estos resultados, así como los riesgos relativos de estas variables.
El cálculo de los riesgos relativos nos indica, por ejemplo, que un paciente con estudios de EGB, BUP u otros tiene un 30% más de probabilidad de tener pérdidas en su seguimiento que los de un hipotético grupo control, o que el paciente que no es diabético tiene un 57% más de probabilidad de presentar pérdidas en su seguimiento respecto a los diabéticos.
Discusión
Hace bastantes años, el hecho de que un paciente no siguiera las indicaciones del médico podía significar que éste mejorara de su enfermedad o incluso el mantenerse vivo16. Hoy día, por suerte para los enfermos y profesionales sanitarios, la situación ha cambiado y se dispone de un buen número de tratamientos y pautas de actuación de reconocida efectividad. De ahí que los intentos actuales destinados a conseguir que aumente la proporción de pacientes que sigan las indicaciones de los médicos se constituyan como un verdadero camino para mejorar la salud del enfermo y de la población.
Es en este contexto donde cabe situar este trabajo, ya que la caracterización de aquellos hipertensos que presentan pérdidas en el seguimiento ha de permitir, en algún grado, que éstos disminuyan, o que lo hagan sus pérdidas.
Existen algunos aspectos de la metodología que merecen ser tenidos en cuenta.
En primer lugar, una premisa. A partir de los estudios publicados1-5, creemos que un seguimiento adecuado de la HTA significa un mejor pronóstico para el paciente. Si esto no fuese válido el presente estudio tendría poco sentido. El límite seleccionado de 6 meses responde a la bibliografía consultada. Debería, por tanto, ser éste el punto crítico a partir del cual el pronóstico mostrase diferencias entre uno y otro grupo.
Otro aspecto que ha de tomarse en consideración es que en este estudio se asume que un correcto seguimiento en la ABS es sinónimo de un correcto seguimiento de la HTA de dicho paciente. Esto no siempre tiene por qué ser cierto. Puede haber hipertensos con un seguimiento en la ABS muy deficiente, pero con la HTA perfectamente controlada por otros niveles u otros proveedores.
La fuente de información de este estudio, al igual que muchos de los realizados en el ámbito de la AP, es la HCAP. Siempre que se emplea una fuente de datos secundaria en los proyectos de investigación cabe tener en cuenta que se está considerando lo que se ha registrado, y que esto puede ser igual o no de lo que en verdad se hizo.
Por último, en los estudios donde las características de la relación médico-paciente o aspectos de accesibilidad desempeñan un papel importante, como es el caso del seguimiento, se debe ser prudente en la generalización de los resultados.
Los resultados aportan considerable información sobre los pacientes hipertensos con discontinuidad en el seguimiento y es una buena aproximación a su caracterización.
El porcentaje de pacientes que presentaban una pérdida como mínimo en su seguimiento fue de 56% (IC del 95%: 52-60%). Esta proporción cabe considerarla dentro de los límites de otras publicaciones3,5,14,17-19, pero constituyó una sorpresa para los profesionales de nuestra ABS.
¿Cómo son estas pérdidas? Un aspecto importante, y escasamente ofrecido en anteriores publicaciones, es el alto porcentaje de pacientes que consultan durante el «período de pérdida». Así, durante la primera pérdida lo hace el 68%, durante la segunda el 74%, y en los que presentan una tercera, el 74%. Los motivos recogidos en estas consultas por orden decreciente son: problema agudo, otro problema crónico, asunto administrativo, y por último, motivo relacionado con la HTA. El hecho de que sea éste el último motivo minimiza en cierto sentido la posible existencia de infrarregistro de la HTA. La idea de que la responsabilidad de la discontinuidad del seguimiento era básicamente atribuible al paciente, queda en entredicho al comprobar que tan sólo un tercio de pacientes serían auténticos «perdidos» (imposibilidad de tomar la TA porque el paciente no acude a la consulta). Este hecho confirma que los profesionales no somos buenos detectores del incumplimiento terapéutico9.
¿Cómo son estos hipertensos con respecto a los que no presentan pérdidas? Las variables explicativas del paciente de un mejor seguimiento que en la regresión logística múltiple han demostrado tener un coeficiente estadísticamente diferente de cero son: tratamiento farmacológico actual, tener diabetes mellitus asociado y menor nivel de estudios.
Podríamos hacer, por último, algunos comentarios sobre el perfil obtenido. Sorprende, en primer lugar, que las características sociodemográficas son bastante similares a las que describen a la persona poco frecuentadora de los servicios de AP.
Lo que más sorprende es sin duda el perfil tan poco definido en cuanto a sus cifras tensionales. No parecía demasiado optimista esperar que los pacientes con seguimiento discontinuo presentarían unas cifras peores. El que no haya sido así puede ser debido a que no existe perfil diferente entre un grupo y otro o que no hemos sido capaces de encontrarlo, porque la definición de «pérdida» es poco válida e incapaz de separar correctamente a un grupo de otro, o porque al desconocer los motivos de las pérdidas están en el mismo grupo aquellos que realmente no tiene ningún seguimiento de los que lo tienen por otro proveedor o nivel asistencial.
¿Por qué existen pacientes con seguimiento discontinuo? Varios estudios han puesto en evidencia las complejas razones que llevan a la discontinuidad en el seguimiento y tratamiento de un paciente17,18. De éstas parecen ser los factores dependientes del paciente y del profesional las que tienen mayor peso. En nuestro estudio hay datos que avalan la existencia de ambos factores.
La única variable explicativa introducida en el análisis multivariante no dependiente del paciente fue el médico que le atendía. Las diferencias entre los consultorios de la ABS van desde el 40% al 70% en el porcentaje de pacientes hipertensos con pérdidas de seguimiento (riesgos relativos de tener pérdidas entre ese profesional y el resto comprendidas entre 0,55 y 1,28). Dos son los aspectos que creemos que merecen ser todavía explorados en el futuro para clarificar las diferencias encontradas entre los pacientes que presentaban seguimiento discontinuo de los que no. En primer lugar, profundizar en los motivos de los pacientes que llevan a formar este grupo. En segundo, dadas las sorprendentemente escasas diferencias en las cifras tensionales entre un grupo y otro, es razonable querer conocer cuáles son las diferencias en otras medidas de resultado.
Queremos también plasmar una serie de reflexiones sobre los perfiles en la AP y algunas propuestas en la dirección de su investigación en el futuro.
La elaboración de «perfiles» en la AP ha experimentado un considerable auge en los últimos años. En general los esfuerzos han estado dirigidos a caracterizar a aquel paciente con características singulares, sino negativas. Poco se han estudiado en cambio aspectos como ¿cuál es el verdadero impacto de estos perfiles?, o ¿son los resultados paralelos a los esfuerzos invertidos en su obtención?, o ¿con cuántos perfiles distintos puede trabajar el médico de cabecera? Pero es sin duda la respuesta a ¿cuáles son las ventajas reales de disponer de estos perfiles para la práctica clínica? la más precisa de todas, y es que una premisa clave, que aún debe ser demostrada, es que el conocimiento de un determinado perfil por parte del médico comporta unos cambios en su actitud frente a un paciente que coincida con él. Parece razonable pensar que debería dedicarse algún esfuerzo en contestar estas preguntas antes de invertirlos en la elaboración de nuevos perfiles. En nuestro caso, creemos que este ejercicio puede tener más relevancia como punto de reflexión para el propio equipo y como control de calidad, que como aportación a un cambio de actitud en la practica clínica del médico de cabecera.
Las medidas propuestas para la mejora del seguimiento más aceptadas son: mejorar la relación médico-paciente, conseguir la responsabilización progresiva del paciente, garantizar la máxima accesibilidad, reducir el tiempo de espera e incluso recordar la visita en algunos casos. A la luz de nuestro trabajo, podríamos añadir el ser consciente de la corresponsabilidad del equipo asistencial y, por eso, mantener la detección oportunística de la TA a todo paciente hipertenso independientemente de su motivo de consulta, promover la automedida de la TA en determinados casos, superar la dicotomía entre visita concertada y espontánea e integrar todos los protocolos involucrados en la atención de la enfermedad cardiovascular.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los compañeros de nuestra ABS.
