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Aten Primaria 2003;31:234-8
Estudio de la cobertura vacunal e intervención con agentes de salud comunitarios en población infantil marginal gitana de Alicante
Vaccine coverage study and intervention with health community agents in a marginal gypsy community of Alicante
F. Martínez-Campillo Garcíaa, A. Maura da Fonsecab, J. Santiago Olivab, M. Verdú Péreza, A. Serramia del Priscoc, M. Ibáñez Molinad, P. Martínez Mirallese, MV. Rigo Medranoa
a Centro Salud P??blica de Alicante. Espa??a.
b Asociaci??n Gitana Arakerando.
c Centro de Atenci??n Primaria de San Juan (Alicante). Espa??a.
d Centro de Atenci??n Primaria de Babel (Alicante). Espa??a.
e Centro de Atenci??n Primaria de Juan XXIII (Alicante). Espa??a.
Resumen
Objetivo. Medir la cobertura vacunal del colectivo infantil marginal gitano de los asentamientos Parque Ansaldo, Montoto, Casa Larga, Cabrera Vicario, San Antón y Travesía del Canal, y su evolución después de la intervención mediante agentes de salud comunitarios gitanos, especialmente preparados para dicha intervención. Diseño. Estudio descriptivo, pretest-postest sin grupo control. Emplazamiento. Comunitario. Atención primaria. Participantes. Cuatrocientos sesenta y tres niños marginales gitanos menores de 15 años. Mediciones y resultados principales. Programa de educación y actuación sanitaria mediante visitas domiciliarias. La duración del proyecto fue del 1 de octubre de 1996 al 1 de octubre de 1997 y del 1 de octubre de 1998 al 1 de octubre de 1999. La cobertura vacunal antes de la intervención era para polio, difteria (D) y tétanos (T) del 41%, para tos ferina del 24% y triple vírica del 36%. Después de la intervención la cobertura global aumentó un 17%, siendo para polio, difteria y tétanos del 53%, tos ferina del 45% y triple vírica del 54%. Conclusiones. Cabe señalar las bajas coberturas vacunales encontradas y el aumento global después de la intervención en un 17%. De la intervención concluimos también la necesidad de colaboración entre las asociaciones gitanas, los centros de atención primaria y los centros de salud pública para llevar a cabo intervenciones eficaces en poblaciones marginales.  
Resumen
Objectives. To measure the vaccination coverage in a pediatric population living in Parque Ansaldo, Montoto, Casa Larga, Cabrera Vicario, San Antón and Travesía del Canal and evolution after an intervention health program performed by Gypsy educators specially trained for such intervention. Design. Descriptive study, pretest-postest without control group. Setting. Community. Primary health care. Participants. Four hundred and sixty three marginals Gypsies children younger than 15 years old. Measurements and main results. The project includes an educational program and health care actions by means of home visits. Duration of the project was from 1-10-96 until 1-10-97 and from 1-10-98 until 1-10-99. Before intervention the vaccine coverage was for polio, diphtheria and tetanus 41%, pertussis 24% and measles, mumps and rubella 36%. After intervention the overall coverage increased 17%. The vaccine coverage was for polio, diphtheria and tetanus 53%, pertussis 45% y measles, mumps and rubella 54%. Conclusions. This study shows up the low vaccine coverage founded and the increase of overall coverage after the intervention in 17%. We also conclude of the intervention the necesity of collaboration between Gypsies associations, health primary care centers and public health centers to carry out efficacy interventions in marginal population.
Palabras clave
Cobertura vacunal, Intervención comunitaria, Agentes de salud comunitaria, Población marginal gitana
Keywords
Vaccine coverage, Intervention community, Health community agents, Marginal Gypsy community

Introducción


La prevención de enfermedades infantiles mediante el uso de vacunas es uno de los avances más importantes de la salud pública1.

La cobertura vacunal se distribuye de forma desigual2, siendo los grupos socioeconómicamente desfavorecidos y las minorías étnicas los que presentan un menor nivel de vacunación. Uno de los grupos más afectados por esta situación en nuestro país es la comunidad marginal gitana. Los escasos estudios publicados3,4 confirman esta situación.

Dentro de la Unión Europea España4 es el país con un mayor número de gitanos, aproximadamente entre 600.000 y 800.000 personas. La población marginal gitana podría ser en España de unas 350.000 personas5.

El objetivo de nuestra investigación ha sido estudiar la cobertura vacunal en la población marginal gitana de la ciudad de Alicante y su evolución después de la intervención llevada a cabo mediante educadores gitanos, personas de la misma extracción cultural que la población objeto de la intervención, hecho que se ha señalado3 como un factor importante en la participación de grupos étnicos y marginales.

 

Material y métodos


La población de estudio fueron 463 niños marginales gitanos menores de 15 años. Los niños pertenecían a los asentamientos gitanos de Parque Ansaldo en la población de San Juan (Alicante), Montoto, Casa Larga, Cabrera Vicario, San Antón y Travesía del Canal en Alicante; se excluyeron Cementerio y Mil Viviendas. Todos estos asentamientos se encuentran distribuidos en distintos barrios de la ciudad de Alicante.

La recogida de la información para la medición de la cobertura vacunal se realizó por educadoras gitanas, antes y después de la intervención, mediante la consulta domiciliaria de las cartillas de vacunación propiedad de las familias gitanas y los registros sobre vacunaciones existentes en los centros de atención primaria y colegios a los que asistían los niños de estudio. Se empleó como criterio para considerar a un niño correctamente vacunado la administración como mínimo de tres dosis de polio (PO), difteria (D), tétanos (T), tos ferina (P) y una dosis de rubéola, sarampión y parotiditis (TV), según el plan de vacunaciones de la Comunidad Valenciana.

La intervención consistió en un programa de educación sanitaria mediante visitas domiciliarias a las madres o cuidadoras de los niños objeto de la intervención. Para tal fin se contrató a tres monitoras gitanas por medio del Centro de Salud Pública de Alicante (CSP) en coordinación con la asociación gitana Arakerando de Alicante (ONG de apoyo a la comunidad gitana). Las educadoras gitanas elegidas fueron personas experimentadas en el trabajo de campo con poblaciones marginales gitanas. Se realizó un curso de formación a las educadoras gitanas sobre vacunas y recogida de información de los registros vacunales por las Secciones de Promoción de la Salud e Intervención Sanitaria del CSP de Alicante. En las visitas domiciliarias se informó de las características de la práctica de la vacunación como método de prevención de enfermedades infantiles y el beneficio que de ellas podía obtenerse. Las vacunaciones se llevaron a cabo en coordinación con los centros de atención primaria (CAP) de San Juan, Juan XXIII, Babel, Los Ángeles, Santa Faz Ayuntamiento y el Consultorio de Pardo Bazán, CAP a los que pertenecían los niños objeto de la intervención. Las vacunaciones se realizaron por los equipos de vacunación, formados por una o dos enfermeras/os, un médico del CSP y las educadoras gitanas, que se desplazaron a los asentamientos gitanos y/o a los colegios a los que acudían los niños a vacunar. La duración del proyecto fue del 1 de octubre de 1996 al 1 de octubre de 1997 y del 1 de octubre de 1998 al 1 de octubre de 1999, repartidos ambos períodos en 6 meses de medición de la cobertura vacunal y 6 meses entre intervención y elaboración de los datos. La intervención se efectuó siempre bajo autorización firmada de los padres y comenzó inmediatamente después de la fase de medición de la cobertura vacunal con el fin de disminuir el efecto de paso del tiempo como un factor explicativo de las coberturas alcanzadas tras la intervención.

Resultados


En la tabla 1 se recoge la distribución por edad y sexo de la población estudiada. La media de edad era de 7 ± 4 años. Por sexo, 263 (57%) eran varones y 200 (43%), mujeres. En 9 de los niños (2%) no pudimos conocer su edad. En la tabla 2 se presenta la cobertura vacunal de la serie básica de vacunación pre y postintervención para niños de 0 a 14 años. La cobertura preintervención presentaba un rango que oscilaba entre el 24% para P y un 41% para PODT. La intervención produjo un aumento en la cobertura de PODT, P y TV, siendo las vacunaciones con P y TV las que presentaron un mayor aumento, con un 21 y un 18%, respectivamente.

En la tabla 3 se describe la cobertura vacunal pre y postintervención considerando el número de dosis de PODT administradas por grupos de edad. Antes de la intervención el porcentaje de niños con ninguna dosis administrada de PODT presentó un rango que abarcaba desde el 43% para el grupo de edad > 2-6 años al 62% para los ¾ 1 año. La cobertura para tres o más dosis de PODT preintervención fue desde el 21% para los ¾ 1 año al 47% para el grupo de > 2-6 años. La cobertura alcanzada de tres o más dosis de PODT postintervención presentó un rango desde el 38% para los niños ¾ 1 año al 56% para los niños de > 2-6 años. La diferencia pre-postintervención de niños con tres o más dosis PODT administradas aumentó desde el 6% para el grupo de > 1-2 años al 17% para los niños ¾ 1 año.

En la tabla 4 se recoge la cobertura vacunal pre y postintervención considerando el número de dosis de vacunas contra la tos ferina administradas por grupos de edad. Antes de la intervención el porcentaje de niños con ninguna dosis administrada de P presentaba un rango que abarcaba desde el 50% para el grupo de edad > 1-2 años al 83% para los > 6-14 años. La cobertura para tres o más dosis de P preintervención fue desde el 21% para los ¾ 1 año al 44% para el grupo de > 2-6 años. La cobertura alcanzada de tres o más dosis de P postintervención presentó una cobertura del 38% para los niños ¾ 1 año al 50% para el grupo de edad de > 1-2 años. El aumento de cobertura pre-postintervención de niños con tres o más dosis de P administradas fue desde el 6% para el grupo de > 1-2 años al 17% para los niños ¾ 1 año.

En la tabla 5 se describe la cobertura vacunal pre y postintervención considerando el número de dosis de TV administradas por grupos de edad. Antes de la intervención el porcentaje de niños con ninguna dosis administrada de TV presentó un rango que abarcaba desde el 59% para el grupo de edad > 6-14 años al 67% para los niños > 1-2 años. La cobertura para una dosis o más de TV preintervención fue del 33% para los niños > 1-2 años al 41% para el grupo de > 6-14 años. La cobertura alcanzada de una dosis de vacuna TV postintervención presentó un rango del 54% para los niños > 1-2 años al 59% para el grupo de edad de > 2-6 años. El aumento de diferencia de la cobertura pre-postintervención de niños con una o más dosis de TV administrada fue desde el 16% para los niños > 6-14 años al 21% para el grupo de > 1-2 años.

 

Discusión


El estudio realizado dio como resultado el hallazgo de una muy baja cobertura vacunal en la población marginal gitana a investigación, en relación con las cifras de cobertura en la Comunidad Valenciana6 y España7. Las diferencias, antes de la intervención, oscilaron en un rango del 50 al 60%, lo que refleja claramente la amplitud del problema. Los casos de poliomielitis en Bulgaria8 a finales del año 2001, en niños gitanos de 13 meses no vacunados, los primeros en Europa desde el año 1998, causados por la transmisión de poliovirus salvaje importado, demuestra de forma evidente la necesidad de conocer y actuar sobre la situación vacunal de estas poblaciones. La medición de la cobertura vacunal en poblaciones marginales con baja cultura educativa y sanitaria presenta, entre otras dificultades, el problema de la escasa concienciación que estas poblaciones tienen de la necesidad de mantener el carné de vacunaciones como registro de la situación vacunal de sus hijos. Aunque nosotros hemos realizado un examen exhaustivo de las posibles fuentes de información, donde cabría esperar completar la información sobre la cobertura vacunal recogida en las familias, las especiales condiciones de vida y de movilidad de estas poblaciones puede hacer que se estén subestimando sus coberturas vacunales. La intervención supuso un aumento global de la cobertura vacunal en un 17%. Pese a que el aumento global de la cobertura vacunal es subrayable, el número de niños sin ninguna vacunación sigue siendo importante. La aceptación de la intervención y su coordinación entre la asociación gitana, los CAP y el centro de salud pública fueron un punto básico en el desarrollo de la intervención. Una vez aceptado el marco teórico de intervención y reconocida la evidencia científica de su eficacia9, el hecho de incluir nuestra intervención en los programas de vacunación de los CAP, junto a la necesaria flexibilidad de las actividades, fue para nosotros una de las mayores dificultades a la hora de poder desarrollar la intervención. La estructura organizativa, la escasa formación sanitaria de los profesionales de los servicios sanitarios para trabajar con poblaciones marginales y la escasa integración de los servicios sociales en los programas de salud pública creemos que hacen difícil la creación y aceptación de programas específicos, flexibles y con resultados evaluables para estas poblaciones. Otro de los factores a tener en cuenta es la escasa bibliografía4 que sobre la situación de salud y las intervenciones sanitarias en poblaciones marginales gitanas existe en nuestro país. Una de las limitaciones de nuestra intervención ha sido la escasez de medios y tiempo para llevarla a cabo. Creemos que experiencias como la realizada en Granada3 y la nuestra, junto a otras llevadas a cabo en poblaciones marginales10,11, demuestran la posibilidad de que los servicios sanitarios públicos las realicen con relativo éxito y, por tanto, la posibilidad de crear programas a largo plazo que mejoren las condiciones de vacunación y de salud de una población marginal importante en España como es la gitana.

Agradecimientos

El trabajo ha sido realizado gracias a una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) y una beca del Instituto Valenciano de Salud Pública (IVESP). Agradecer también la ayuda de la Dra. Concha Maeztu y de la Asociación Gitana Arakerando.

Bibliograf??a
1
A cost benefit analysis of measles-mumps-rubella (MMR) vacine: final report. Atlanta: CDP, 1994; p. 14.
2
Risk factors for under-immunization in poor urban infants. JAMA 1994;272:1105-10.
3
Intervenci??n con agentes de salud comunitarios en programas de inmunizaciones en la comunidad gitana. Aten Primaria 1994;13:415-8.
4
The health of the Roma people: a review of the published literature. J Epidemiol Community Health 2000;54:864-9.
5
Marginalidad de la poblaci??n gitana espa??ola. Murcia: Universidad de Murcia, 1992.
6
Valencia: Direccci?? General de Salut P??blica, 1999.
7
Bolet??n Epidemiol??gico Semanal 1998;21:197-8.
8
Eurosurveillance Weekly 2001;5:010524.
9
Improving immunization coverage rates: an evidence-base review of the literature. Epidemiol Rev 1999;21:96-135.
10
Increasing immunization rates among inner-city, african american children. JAMA 1998;279:29-34.
11
A randomized study of tracking with outreach and provider prompting to improve immunization coverage and primary care. Pediatrics 1999;103:31-8.