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Vol. 50. Núm. 6.Junio - Julio 2018
Páginas 321-384
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Vol. 50. Núm. 6.Junio - Julio 2018
Páginas 321-384
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.aprim.2017.05.011
Open Access
¿Cómo acceden las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios en el País Vasco? Percepciones de profesionales sanitarias
How do immigrant women access health services in the Basque Country? Perceptions of health professionals
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Iratxe Pérez-Urdialesa,
Autor para correspondencia
iratxe.perez@ehu.eus

Autor para correspondencia.
, Isabel Goicoleab
a Departamento de Enfermería I, Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco (UPV/EHU), Leioa, Bizkaia, España
b Department of Public Health and Clinical Medicine, Epidemiology and Global Health, Umeå University, Umeå, Suecia
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Tabla 1. Principales normativas y condiciones para las personas extranjeras en el acceso al Sistema Nacional de Salud y el Sistema Sanitario Público Vasco
Tabla 2. Características de los centros sanitarios alternativos incluidos en el estudio
Tabla 3. Características de las participantes incluidas en el estudio
Tabla 4. Citas textuales
Tabla 5. Dimensiones y habilidades personales para el acceso propuestas por Levesque relacionadas con los resultados del estudio
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Resumen
Objetivo

Explorar la percepción de las profesionales sanitarias que trabajan en centros sanitarios alternativos sobre las barreras y los facilitadores en el acceso de las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios públicos generales y de salud sexual y reproductiva en el País Vasco.

Emplazamiento

País Vasco.

Diseño

Análisis de contenido cualitativo basado en 11 entrevistas individuales.

Participantes

Profesionales sanitarias que trabajan en centros sanitarios alternativos de atención primaria y salud sexual y reproductiva.

Método

La recolección de datos se realizó entre septiembre y diciembre de 2015 en cuatro centros sanitarios alternativos. Tras su transcripción, se identificaron unidades de significado, códigos y categorías.

Resultados

Del análisis emergieron cuatro categorías que representan cómo las características de las mujeres inmigrantes (Dime cómo eres y te diré cómo accedes), la actitud del personal administrativo y sanitario («Cuando ya les atienden, estupendamente. El problema está con los administrativos»), el funcionamiento del sistema sanitario (Sistema de salud inflexible, pasivo y receptor de necesidades) y las políticas sanitarias («Si no cumples los requisitos, pues no entras. La ley es la ley») influyen en el acceso a los servicios sanitarios públicos de las mujeres inmigrantes.

Conclusiones

Este estudio indica que hay un considerable número de barreras y pocos facilitadores en el acceso de las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios públicos y de salud sexual y reproductiva en el País Vasco. Los centros sanitarios alternativos se presentaron como favorecedores en la mejora de la salud de la población inmigrante y en su acceso.

Palabras clave:
Mujeres inmigrantes
Accesibilidad a los servicios de salud
Servicios de salud para mujeres
Consultas sanitarias alternativas
Salud sexual
Investigación cualitativa
Abstract
Objective

To determine the perception of health professionals working in alternative health centres on the barriers and facilitators in the access by immigrant women to general public health services and sexual and reproductive health in the Basque Country.

Location

Basque Country.

Design

Analysis of qualitative content based on 11 individual interviews.

Participants

Health professionals working in alternative health centres of Primary Care and sexual and reproductive health.

Method

Data collection was performed between September and December 2015 in four alternative health centres. After transcription, the units of meaning, codes and categories were identified.

Results

Four categories emerged from the analysis, which represented how the characteristics of immigrant women (Tell me how you are and I will tell you how to access), the attitude of the administrative and health staff (“When they are already taken care of”), the functioning of the health system (Inflexible, passive and needs-responsive health system), and health policies (“If you do not meet the requirements, you do not go in. The law is the law”) influence access to health services of immigrant women.

Conclusions

This study shows that there are a considerable number of barriers and few facilitators to the access by immigrant women to public health and sexual and reproductive health services in the Basque Country. The alternative health centres were presented as favouring the improvement of the health of the immigrant population and in their access.

Keywords:
Immigrant women
Health services accessibility
Women's health services
Alternative health centres
Sexual health
Qualitative research
Texto Completo
Introducción

La Carta Social Europea proclama la igualdad en la asistencia sanitaria1. Sin embargo, los países de la Unión Europea (UE) limitan la obtención de servicios sanitarios apropiados para ciertos colectivos de población inmigrante2,3. En general, la población inmigrante en situación administrativa irregular tiene un acceso restringido a los servicios sanitarios y un mayor riesgo de enfrentar una peor salud física y mental4.

Desde la perspectiva centrada en la persona que promueve Levesque, el acceso a los servicios sanitarios se define como la oportunidad de obtener los servicios apropiados en situaciones de necesidad percibida de atención5. La oferta de servicios sanitarios públicos en España es descentralizada y se rige por diferentes normas estatales y autonómicas, que recientemente se han tornado más restrictivas en lo referente al acceso a la atención primaria y especializada (tabla 1). Las organizaciones sociales, a través de centros sanitarios alternativos al sistema sanitario público —que en inglés se conocen como free clinics—, dispensan atención sanitaria gratuita a las personas excluidas del mismo4,6-8.

Tabla 1.

Principales normativas y condiciones para las personas extranjeras en el acceso al Sistema Nacional de Salud y el Sistema Sanitario Público Vasco

1986 - Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad 
Tres meses de empadronamiento en territorio español 
1997a- Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi 
Tres meses de empadronamiento en la Comunidad Autónoma de Euskadi 
2000 - Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social 
Tres meses de empadronamiento en territorio español 
Tres supuestos de atención en todo caso: urgencias; menores de 18 años; embarazo, parto y posparto 
2012 - Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones 
Personas con condición de asegurado 
Pago de convenio especial 
Tres supuestos de atención en todo caso: urgencias; menores de 18 años; embarazo, parto y posparto 
2012a- Decreto 114/2012, de 26 de junio, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi 
Supuestos incluidos en RDL 16/2012 
Empadronamiento en la Comunidad Autónoma de Euskadi por un periodo continuado de al menos un año e ingresos menores a la renta básica para la inclusión 
2013 - Intervención Sanitaria en situaciones de riesgo para la salud pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 
Atención de enfermedades infecciosas que puedan suponer un riesgo para la salud pública 
2013a- Orden de 4 de julio de 2013, del Consejero de Salud, por la que se establece el procedimiento para el reconocimiento de la asistencia sanitaria en la Comunidad Autónoma de Euskadi a las personas que no tienen la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud, y se regula el documento identificativo y el procedimiento para su emisión 
Atención a situaciones que puedan suponer un riesgo para la salud pública, enfermedades crónicas y mentales 
a

Sistema Sanitario Público Vasco.

Una revisión sistemática muestra que en España las personas inmigrantes utilizan más los servicios de emergencia y menos los servicios de atención especializada en comparación con la población autóctona. El acceso a los servicios de atención primaria varía según la comunidad autónoma y el origen de las personas inmigrantes estudiadas9. Respecto a la salud sexual y reproductiva (SSR), las mujeres inmigrantes acuden menos y más tarde a las visitas de control prenatal en comparación con las mujeres autóctonas, aunque los indicadores de salud prenatal son similares en ambos grupos10. Además, utilizan menos o de forma más inadecuada los métodos anticonceptivos11 y tienen mayor número de descendientes, menor edad al primer embarazo y mayor proporción de interrupciones voluntarias del embarazo12. Las características específicas que representan los procesos migratorios pueden provocar que se dificulte su acceso y conocimiento de los servicios de atención a la SSR13.

En el País Vasco, la atención a la SSR en el sistema sanitario público se realiza en los centros de atención primaria y de atención especializada. Además, existen centros sanitarios alternativos, gestionados por organizaciones sociales sin ánimo de lucro (tabla 2), que atienden a mujeres inmigrantes a nivel de atención primaria y SSR sin requerir la tarjeta sanitaria, que es el documento que permite el acceso a los servicios sanitarios públicos14.

Tabla 2.

Características de los centros sanitarios alternativos incluidos en el estudio

Centros sanitarios alternativos (free clinic)
Organización comunitaria sin ánimo de lucro que ofrece servicios de atención primaria y/o secundaria gratuitamente o a pequeño coste a las personas sin acceso a la atención sanitaria con el objetivo de disminuir las desigualdades en salud entre personas de diferente estatus socioeconómico3
Centro de Atención Primaria para Inmigrantes  Centros de atención a la SSR 
Personas inmigrantes excluidas del sistema sanitario  Mujeres que precisen atención en SSR 
Imprescindible no tener tarjeta sanitaria  No es necesario tener tarjeta sanitaria 
2015: 332 mujeres (37,5% del total de hombres y mujeres inmigrantes)  Centro 1, 2014: 517 mujeres inmigrantes (20% del total de mujeres) 
Origen de las mujeres atendidas (2015):  No existen datos por origen
• Latinoamérica 46,93% 
• Norte de África 20,11% 
• África subsahariana 22,90% 
• Europa del Este 8,38% 
• Asia 1,68% 

El objetivo de este estudio es explorar la percepción de las profesionales sanitarias que trabajan en los centros sanitarios alternativos sobre las barreras y facilitadores en el acceso de las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios públicos generales y de SSR en el País Vasco.

Además, analiza cómo las diferentes dimensiones conceptualizadas en el marco de acceso al sistema sanitario centrado en la persona de Levesque —acercamiento, aceptación, disponibilidad, accesibilidad económica y propiedad— se ven afectadas en el acceso por parte de las mujeres inmigrantes.

Participantes y métodosMuestra y participantes

Las participantes fueron seleccionadas mediante muestreo intencional en base a su experiencia profesional en la atención sanitaria y de SSR a mujeres inmigrantes y su conocimiento de la normativa sanitaria del País Vasco. La muestra consistió en 11 informantes clave (10 mujeres y un hombre) entre las que se encontraban cinco médicas y un médico, cuatro enfermeras y una psicóloga clínica (tabla 3).

Tabla 3.

Características de las participantes incluidas en el estudio

Centro de Atención Primaria para InmigrantesCentros de atención a la SSR
Centro 1  Centro 2  Centro 3 
Perfil profesional(4) médicas  (1) enfermera
(1) psicóloga
(1) médica
(1) enfermera
(1) médica
(1) enfermera 
(1) matrona 
         
Trabaja/ha trabajado en el Sistema Público de Salud(4) médicas    (1) médica(1) médica
(2) enfermeras   
         
Años de experiencia en centro sanitario alternativo(3) 10 años o más  (2) 10 años o más(1) 1 año
(1) 10 años o más
(1) 8 años
(1) 2 años 
(1) 4 años 
(1) 9 años 
Diseño

La recolección de datos se realizó entre septiembre y diciembre de 2015 en cuatro centros sanitarios alternativos situados en una ciudad del País Vasco. Se obtuvo el consentimiento informado escrito de cada participante previo al comienzo de cada entrevista. Se utilizó una guía de preguntas semiestructurada para la realización de entrevistas individuales, que tuvieron una duración de entre 35 y 70min. Las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas e importadas al software informático Open Code 4.03.

Análisis

Se realizó un análisis de contenido cualitativo que comenzó con la lectura atenta de las transcripciones. Se crearon unidades condensadas de significado que fueron etiquetadas formando códigos, condensando la información en un mayor nivel de abstracción. Los códigos fueron agrupados en categorías en base a sus semejanzas, las cuales reflejan el contenido manifiesto del texto15.

Resultados

Del análisis de las entrevistas emergieron cuatro categorías que describen las barreras y facilitadores en el acceso a los servicios sanitarios generales y de SSR de las mujeres inmigrantes basadas en: 1)las características de las propias mujeres inmigrantes; 2)la actitud del personal administrativo y sanitario; 3)el funcionamiento del sistema sanitario, y 4)las políticas que regulan el acceso a los servicios sanitarios (tabla 4).

Tabla 4.

Citas textuales

Categoría Dime cómo eres y te diré cómo accedes 
M3: «Para acceder, depende de la nacionalidad o del idioma, que yo creo que son las barreras más importantes. Eso va a condicionar que accedan más rápidamente o no, cómo se explican, lo que van a pedir, lo que van a entender […] por las diferencias culturales, diferente modelo sanitario» 
M4: «Hay determinadas culturas que en la consulta las tiene que atender una mujer, porque lo dicen ellas o porque lo dice su pareja. No la puede atender un ginecólogo hombre, y claro, pueden tener problemas para ir…» 
E2: «A Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) acceden sin problemas las mujeres latinas, las africanas ni de coña […] primero nadie les va a hacer ni caso, o sea, que si van hablando nigeriano o inglés, solo llegan a la entrada» 
M2: «Hay colectivos como mujeres en situación de prostitución, de trata (con fines de explotación sexual), colectivos muy vulnerables muy claros a los que hay que intentar llegar de otra manera, porque si no, no llegan (a las consultas de salud sexual y reproductiva)» 
 
Categoría «Cuando ya están en consulta, estupendamente. El problema está con el personal administrativo» 
M3: «El trato con los inmigrantes es diferente porque las personas dentro del sistema público de salud tienen mucha carga de trabajo y están acostumbrados a seguir una misma rutina. Cuando les cambian la rutina, es algo diferente que puede crear tensión» 
E1: «Que la situación no es decir: existen estos métodos (anticonceptivos), a ti te va bien este, este, este o este. Que no, que es un trabajo muy personalizado. Entonces en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) no sé, no sé si tienen tanto tiempo ni tanta empatía como para hacer este tipo de cosas en las consultas» 
M2: «El problema, más que una barrera sanitaria, suele ser una barrera más administrativa. […] El tema es este: muchas mujeres lo que perciben es la negativa, pero es verdad que cuando les preguntas es más una barrera administrativa que con los sanitarios» 
E3: «En la consulta no, pero cuando van al mostrador para que les admitan un volante sí tienen problemas. Y muchas veces (las mujeres inmigrantes me dicen) “¡Jo! Parece que somos tontas, como si no supiéramos a lo que vamos!”, eso sí. Pero en el tema más administrativo más que en el sanitario. El contacto con el profesional sanitario o médico mucho mejor» 
E2: «En la medida que hay más profesionales con buena disposición y que de alguna manera no le parece justo esto (la exclusión sanitaria), pues entre unos y otros, también nos cuelan alguna cosita. Entonces entre todos hacemos lo que podemos» 
 
Categoría Sistema de salud pasivo, receptor de necesidades y burocrático 
M2: «Yo creo que los colectivos más vulnerables al final siempre se quedan fuera (de la asistencia sanitaria), porque se necesitan probablemente políticas mucho más proactivas, ¿no? […] Los inmigrantes en situación irregular quedan fuera. También mujeres en situación de prostitución y trata (con fines de explotación sexual)» 
E4: «[Los centros sanitarios alternativos] no deberían existir, porque todo esto debería atenderlo la sanidad pública. Pero mientras no ocurra eso, son necesarios» 
M4: «Los Centros de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva dan mayor accesibilidad, es más fácil el acceso […] Estos centros son un plus por poder charlar mucho, es parte de la diferencia de ir al ginecólogo, está todo muy protocolizado» 
 
Categoría «Si no cumples los requisitos, pues no entras. La ley es la ley» 
M1: «Al llegar se encuentran con las barreras de tipo administrativo […] Por ejemplo, les dicen que si no estás empadronado tienes que pagar. Y claro, pues la gente se va por la puerta» 
M2: «Pero sí que en el País Vasco sí se queda gente fuera (del sistema sanitario). ¿Quién? Se quedan fuera las mujeres en situación irregular claramente, los hombres también, claro. Los inmigrantes en situación irregular quedan fuera porque tienen que tener un año de empadronamiento» 
M5: «Para no acceder a Osakidetza es importante la falta de información porque no conocen cuáles son sus derechos. Y como además la historia es que no se atiende a inmigrantes en situación irregular, la gente no sabe que tiene derechos» 
M1: «Ahora [tras el cambio político] vienen más mujeres a nuestra consulta, porque el sistema sanitario para ellas es bastante desconocido […] y a veces hacer valer los derechos también les es difícil porque no sabes manejar el idioma, te ves en una situación de inferioridad de condiciones […] Y ese miedo de que como no tengo todo en regla o tal pues a lo mejor tengo problemas…» 
Dime cómo eres y te diré cómo accedes

Por un lado, las profesionales entrevistadas consideraban que existían diferencias en el acceso de las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios dependiendo de su origen. En el caso de las mujeres de origen latinoamericano, el idioma, los patrones culturales, su concepción de la salud y la sexualidad y el uso que hacen de los servicios sanitarios fueron considerados similares a los de las mujeres autóctonas. Al contrario, se identificó que ciertas concepciones culturales o religiosas pueden influir más en el acceso de las mujeres magrebíes, como la preferencia de ser atendida por una mujer o la vergüenza de ser exploradas, y que las mujeres africanas son las que más problemas enfrentan en el acceso debido al idioma.

Por otro lado, las participantes identificaron ciertas circunstancias comunes a todas las mujeres inmigrantes que afectaban su acceso a los servicios sanitarios, como tener trabajo, el miedo al rechazo por parte del personal del sistema sanitario, la red social de apoyo y la violencia de género.

En general, destacaron que a mayor tiempo de residencia, las mujeres inmigrantes aumentan su nivel de conocimiento sobre el funcionamiento de las instituciones públicas, sus derechos de asistencia sanitaria y la red social, considerada como la principal transmisora de información entre las personas inmigrantes.

«Cuando ya les atienden, estupendamente. El problema está con el personal administrativo»

Las participantes señalaron que el personal de los centros sanitarios públicos no cuenta con mucha predisposición para la atención de las personas inmigrantes, ya que su atención demanda mayor empatía, tiempo y supone un cambio de rutina, además de estar influidos por prejuicios sociales. Sin embargo, también reconocieron que la existencia de ciertos profesionales con especial sensibilidad y conocimiento sobre la situación sociosanitaria de las personas inmigrantes facilita su acceso.

Igualmente, consideraron que el trato recibido por las mujeres inmigrantes por parte del personal sanitario era bueno en comparación con el del personal administrativo. Estos últimos fueron considerados como la principal barrera para que las personas inmigrantes lleguen a las consultas sanitarias, debido al trato inadecuado, problemas de comunicación y desconocimiento sobre los derechos de acceso de la población inmigrante.

Sistema de salud inflexible, pasivo y receptor de necesidades

Las participantes identificaron que la escasez de personal y la excesiva carga de trabajo en los servicios sanitarios de la red pública (elevado número de pacientes por jornada y limitado tiempo de consulta por paciente) hacen que las profesionales no puedan atender las necesidades específicas de las mujeres inmigrantes.

Además, destacaron la escasa pro-actividad del sistema sanitario público en la promoción de la SSR entre las mujeres más vulnerables, incluyendo a las inmigrantes en general y a las mujeres que están en situación de prostitución o de explotación sexual en particular, que acuden a las organizaciones sociales para recibir tales servicios. Los centros sanitarios alternativos fueron destacados como importantes por su contribución a la mejora de la salud individual de las personas inmigrantes.

«Si no cumples los requisitos, pues no entras. La ley es la ley»

La totalidad de las participantes identificaron la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público de las personas inmigrantes. Asimismo, destacaron la labor de los centros sanitarios alternativos en el asesoramiento sobre sus derechos y en la incidencia política.

El miedo a ser reconocidas como inmigrantes irregulares por las instituciones públicas y a las posibles consecuencias legales se señaló como barrera en el acceso. Además, refirieron que el reciente y restrictivo cambio legislativo ha aumentado el desconocimiento sobre el derecho a recibir servicios sanitarios y el miedo a que estos les sean facturados.

Discusión

La conceptualización del acceso centrado en la persona que propone Levesque permite analizar tanto a nivel individual como grupal los diferentes factores que influyen en cada una de las cinco dimensiones interdependientes para el acceso, que están respectivamente relacionadas con diferentes habilidades personales5 (tabla 5).

Tabla 5.

Dimensiones y habilidades personales para el acceso propuestas por Levesque relacionadas con los resultados del estudio

Dimensiones del acceso  Definición  Habilidades personales para el acceso  Hallazgos relacionados en nuestro estudio 
Acercamiento  Medida en la que las personas con necesidades de atención sanitaria son capaces de identificar que los servicios sanitarios existen y alcanzarlos  Habilidad para percibir la necesidad de atención. Relacionado con el conocimiento y las creencias sobre la salud y la enfermedad  − Diferente forma de concebir la salud y la enfermedad, las creencias culturales y el uso diferente de los servicios sanitarios influyen en la habilidad para percibir la necesidad de atención
− Pasividad del sistema sanitario en la búsqueda de casos entre la población vulnerable 
Aceptación  Conjunto de factores sociales y culturales que determinan la posibilidad de las personas para aceptar los servicios sanitarios como apropiados  Habilidad para buscar atención sanitaria. Relacionado con el conocimiento sobre el sistema sanitario y los derechos individuales  − Miedo a posibles consecuencias legales si acceden
− El manejo del idioma permite mejor comunicación y acceso
− Profesionales y usuarias no manejan otros idiomas
− Mayor tiempo de residencia y la red social mejoran el conocimiento de derechos individuales y del funcionamiento del sistema sanitario 
Disponibilidad  Existencia de los servicios sanitarios y su capacidad para dar atención  Habilidad para alcanzar físicamente la atención sanitaria. Relacionado con la movilidad física, disponibilidad de transporte y flexibilidad horaria ocupacional  − El trabajo precario y con poca flexibilidad y las situaciones de vulnerabilidad (prostitución y violencia de género) dificultan la autonomía de las mujeres
− Los centros sanitarios alternativos son recursos más accesibles para las mujeres inmigrantes por su flexibilidad en la atención 
Accesibilidad económica  Capacidad económica de las personas para emplear recursos y tiempo en los servicios sanitarios  Habilidad para pagar por los servicios sanitarios. Relacionado con la capacidad de generar ingresos económicos  − El trabajo da disponibilidad de dinero para medicación y empadronamiento
− El miedo a la facturación de los servicios sanitarios funciona como una barrera en la decisión de acceder a la consulta sanitaria 
Propiedad  Encaje adecuado entre los servicios y las necesidades de las personas usuarias  Habilidad para involucrarse en la atención sanitaria. Relacionado con la participación y la implicación en la toma de decisiones  − Excesiva carga de trabajo y poco tiempo de atención de profesionales
− La falta de voluntad y prejuicios del personal administrativo en la atención a inmigrantes hacen que no accedan a las consultas sanitarias
− Profesionales sensibilizados facilitan el acceso a las consultas sanitarias
− Los requisitos legales para el acceso son difíciles de cumplir
− Los cambios legislativos generan desinformación
− Foco de la atención del sistema sanitario en lo curativo. Centros sanitarios alternativos más centrados en la persona 
Acercamiento

Al igual que presenta la literatura, nuestro estudio identificó que la concepción sobre la salud y la enfermedad y ciertas creencias culturales influyen en la habilidad para percibir la necesidad de atención y el acercamiento que se hace a los servicios sanitarios10,16. La pasividad del sistema sanitario respecto a la búsqueda de casos entre la población vulnerable, además de comprometer su acercamiento, refuerza la ley de «cuidados inversos», que establece que los grupos de población con mayores necesidades de atención sanitaria son los que menos la reciben17.

Aceptación

Coincidiendo con otros estudios, el miedo a las consecuencias legales de ser identificada como inmigrante irregular6,18 y el desconocimiento de sus derechos y del funcionamiento del sistema sanitario fueron reconocidos como importantes barreras para el acceso3. En tanto que tener una mayor red social y mayor tiempo de residencia3,19 y contar con asesoramiento legal actúan como facilitadores6.

El desconocimiento del lenguaje local ha sido ampliamente descrito como uno de los mayores condicionantes personales tanto en el acceso como en la comunicación con el personal3,20,21, aunque salvo excepciones16, los estudios únicamente problematizan el desconocimiento del idioma por parte de las usuarias, no de los/las profesionales. El uso de intérpretes apropiados/as y conocedores/as de la cultura podría eliminar esta barrera16, pues la utilización de menores o familiares como traductores/as en las consultas, especialmente en las de SSR, presenta conflictos éticos22.

Disponibilidad

Los requisitos legales para la obtención de la tarjeta sanitaria, estrechamente ligados al empadronamiento23, fueron considerados el mayor impedimento para su acceso, ya que son difíciles de cumplir debido a la alta movilidad de las mujeres inmigrantes17. Debido a que el servicio de urgencias es legalmente de acceso universal, se considera una efectiva puerta de entrada al sistema sanitario9,24. Sin embargo, se ha constatado que limitar la atención sanitaria a los servicios de urgencias conlleva mayores riesgos para la salud pública y resulta más costoso que dar cobertura desde la atención primaria y reforzar las medidas de prevención25.

Nuestro estudio coincide con otros en señalar que las situaciones de vulnerabilidad como estar en situación de prostitución o de violencia de género, que afectan en mayor medida a las mujeres inmigrantes26, además de contar con menor red social de apoyo y mayores dificultades idiomáticas, puede dificultar su acceso al restringir su autonomía y su habilidad para alcanzar atención sanitaria27.

A pesar del reconocimiento de la contribución positiva de los centros sanitarios3,6,8, el centro de atención primaria para inmigrantes fue definido como un «arma de doble filo», «parche necesario» o «recurso peligroso», alegando que su existencia ayuda a perpetuar la situación de exclusión sanitaria generando un sistema sanitario paralelo que garantiza a los poderes públicos la identificación de casos que puedan suponer un riesgo para la salud pública. Levesque también plantea que el acceso a servicios de menor calidad técnica y los localizados geográficamente en un solo lugar no representa un acceso real y equitativo debido a que las personas tienen menor posibilidad de alcanzarlos y de elegir acudir a ellos o a otros servicios5.

Accesibilidad económica

Los servicios públicos sanitarios son gratuitos en el País Vasco. Sin embargo, debido al reciente cambio en la política sanitaria, el RDL 16/2012 y el Decreto 114/201223,28 establecen que los servicios sanitarios deben ser facturados si se accede a ellos sin cumplir con los requisitos legales, afectando especialmente a las personas inmigrantes indocumentadas. Por ello, el desconocimiento del derecho a recibir servicios sanitarios y el miedo a que estos les sean facturados provoca que algunas personas inmigrantes no intenten acceder al sistema sanitario público aun teniendo derecho18.

Tener trabajo fue señalado como un facilitador para que las mujeres acudan a los servicios sanitarios por la disponibilidad de dinero para adquirir tratamientos y el alquiler de una vivienda en la que se les permita empadronarse, requisito indispensable para conseguir la tarjeta sanitaria. Sin embargo, fue también señalado como una barrera por la incompatibilidad horaria o los impedimentos por parte de las personas empleadoras, especialmente entre las mujeres que trabajan en servicio doméstico interno3. La mayor discriminación social que sufren las mujeres africanas dificulta su integración laboral y la consiguiente regularización de su situación administrativa, al contrario que las mujeres latinoamericanas, que además cuentan con el favorecimiento de las leyes de inmigración para conseguir el permiso de residencia y nacionalización29.

Propiedad

Respecto a la medida en la que el sistema sanitario cumple con las necesidades de las usuarias, las participantes consideraron que el trato recibido por las mujeres inmigrantes por parte del personal sanitario era bueno en comparación con el personal administrativo, que, al igual que ocurre en otros estudios, podría reflejar cierto corporativismo27. La excesiva carga de trabajo y los recortes de personal administrativo y sanitario, además de una escasa predisposición y prejuicios sobre las personas inmigrantes, se han presentado como una barrera a la atención en la diversidad cultural y para ofrecer una atención de calidad y centrada en la persona16,30,31. Sin embargo, contar con profesionales sensibilizados/as con la situación de exclusión sanitaria de la población inmigrante se reconoce como un factor clave para facilitar su acceso3.

Finalmente, debido al reciente cambio en la política sanitaria ha aumentado el desconocimiento de profesionales y pacientes respecto a los derechos en el acceso3, dándose un aumento de las vulneraciones de derechos declaradas32.

Conclusiones

Este estudio identificó que el acceso de las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios públicos y de SSR está condicionado por factores que comprometen las diferentes dimensiones para un acceso efectivo: las características personales, muy dependientes del origen de las propias mujeres; la actitud frente a su atención del personal administrativo y sanitario; el funcionamiento del sistema sanitario y las políticas sanitarias, consideradas como la principal barrera para el acceso. Los centros sanitarios alternativos se presentaron como favorecedores en la mejora de la salud de la población inmigrante y en su acceso, a pesar de reconocer que su existencia favorece en parte la continuación de la exclusión del sistema sanitario público de las personas inmigrantes al asegurar su cobertura sanitaria.

La principal limitación de este estudio es que recoge las barreras y facilitadores al acceso no directamente de las experiencias de las mujeres inmigrantes sino de las profesionales sanitarias. En futuros estudios sería deseable recoger la perspectiva de las mujeres inmigrantes y contrastarla con los resultados hallados.

Lo conocido sobre el tema

  • La utilización de los servicios sanitarios por parte de la población inmigrante es en general menor a la de la población autóctona, excepto en la atención de urgencia.

  • Las personas inmigrantes cuentan con restricciones en el acceso al sistema sanitario público.

  • Los centros sanitarios alternativos cumplen un papel clave en la atención sanitaria de las personas excluidas del sistema sanitario.

Qué aporta este estudio

  • Las mujeres inmigrantes enfrentan barreras personales, institucionales y legales en el acceso a los servicios sanitarios públicos generales y de salud sexual y reproductiva.

  • Los requisitos legales son difíciles de cumplir para las mujeres inmigrantes y son considerados como la mayor barrera para su acceso al sistema sanitario público.

  • Las dimensiones para un acceso efectivo al sistema sanitario público de las mujeres inmigrantes se ven afectadas por factores personales y externos.

Financiación

Sin financiación

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Las autoras agradecen a las personas participantes en el estudio y al personal de los centros sanitarios alternativos su contribución, y a Miguel San Sebastián por aportar relevantes comentarios al manuscrito.

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