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Lesão expansiva extra‐axial, com ponto de partida selar, mais evidente à esquerda.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os prolactinomas são os tumores da hipófise mais frequentes, com uma prevalência de 3,5‐5 por 10.000 habitantes nos estudos epidemiológicos mais recentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os prolactinomas gigantes são raros, com uma frequência estimada em estudos retrospetivos de 0,5‐4,4% entre os tumores da hipófise<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a primeira série que relata prolactinomas gigantes seja de 1940, múltiplas definições e critérios de diagnóstico foram propostos. Em 2014, Maiter e Delgrange propuseram a seguinte definição de prolactinoma gigante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">i)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">adenoma hipofisário com maior eixo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ou superior e extensão extrasselar;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">ii)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">doseamento de prolactina ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL, com métodos modernos e estandardizados;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">iii)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">exclusão de secreção concomitante de hormona de crescimento (HC) ou corticotrofina (ACTH).</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos doentes existe uma associação entre os níveis de prolactina e o tamanho do tumor; contudo, esta associação nem sempre se verifica e pode ser causada pela composição predominantemente cística do prolactinoma com poucos lactotrofos viáveis ou pelo efeito de <span class="elsevierStyleItalic">hook</span>, que ocorre em cerca de 20% dos prolactinomas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este artefacto laboratorial ocorre quando os níveis elevados de prolactina interferem com a formação do complexo anticorpo‐antigénio‐anticorpo, o que determina um valor falsamente reduzido de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Em caso de dúvida, o doseamento de prolactina deve ser repetido numa diluição de 1:100 de forma a evitar o efeito de <span class="elsevierStyleItalic">hook</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descrição dos casos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 33 anos, com diagnóstico de prolactinoma gigante em 2001, após cefaleias persistentes. Na altura, com doseamento de prolactina superior a 4.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL e maior eixo da lesão com cerca de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Observado por neurocirurgia e submetido, nesse ano, a exérese transesfenoidal que foi incompleta e posteriormente medicado com bromocriptina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia até 2009, quando teve alta da consulta de neurocirurgia de outra instituição hospitalar.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enviado à consulta de endocrinologia pelo médico de família em 2011, por cefaleias persistentes e prolactina de 676<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL. Negava alterações visuais ou disfunção sexual, apresentava obesidade grau 3 e aspeto hipogonádico ao exame objetivo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feita reavaliação imagiológica com ressonância magnética (RMN) cerebral, que revelou volumosa lesão expansiva centrada na região parasselar direita com cerca de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de maior diâmetro com invasão do seio cavernoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Analiticamente com hipogonadismo hipogonadotrófico e suspeita de hipercortisolismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>), que foi excluído por prova de frenação com baixa dose de dexametasona. Campos visuais de Goldmann e Humphrey sem perda campimétrica significativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reiniciou tratamento médico com bromocriptina com aumento progressivo da dose até 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia. Verificou‐se resposta parcial do tumor com diminuição acentuada do seu volume (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) após 23 meses de tratamento. Houve normalização da hiperprolactinemia (21,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) e dos níveis de testosterona.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na reavaliação de janeiro de 2015 deteta‐se novo agravamento imagiológico, descrito como ligeiro aumento do componente direito da lesão, mas bom controlo bioquímico. Foi aumentada dose de bromocriptina para 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/bid.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 42 anos que, em outubro de 2013, recorreu ao serviço de urgência por perda progressiva da visão do olho esquerdo associada a cefaleias holocraneanas. Realizada TAC cerebral e posteriormente RMN cerebral que confirmou volumosa lesão expansiva extra‐axial de 4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de maior eixo, com ponto de partida selar e invasão das câmaras esfenoidais e dos seios cavernosos, principalmente o esquerdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). O nível de prolactina era de 17.847<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL e não tinha alteração dos outros eixos hipofisários, exceto hipogonadismo hipogonadotrófico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). Apresentava campos visuais de Humphrey com pontos de hipossensibilidade ínferotemporais do olho esquerdo. Foi submetido a exérese transesfenoidal da lesão em novembro de 2013, com exame anatomopatológico e imuno‐histoquímico compatível com prolactinoma. Posteriormente, foi enviado para a consulta de endocrinologia. Medicado inicialmente com cabergolina 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 vezes por semana, mas por intolerância (náuseas e tonturas) foi alterada terapêutica para bromocriptina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Última RMN cerebral de janeiro de 2015 com redução marcada das dimensões da lesão, persistindo um componente lesional com cerca de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que envolve o seio cavernoso esquerdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). Prolactina de janeiro de 2015 igual a 5,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL e testosterona normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 76 anos com diagnóstico incidental de adenoma gigante em março de 2014, após realização de imagem cerebral por queda e traumatismo de crânio. Negava cefaleias, alterações da visão, ginecomastia, galactorreia e disfunção sexual. A lesão localizada na sela turca e com extensão ao corpo do esfenoide apresentava 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de maior eixo e invasão de ambos os seios cavernosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>); contudo, a imagem descrita na RMN colocava a hipótese de diagnóstico diferencial entre macroadenoma hipofisário invasivo (hipótese mais provável), tumor de células gigantes, metástase ou um meningioma (embora menos prováveis).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi doseada prolactina com valor superior a 4.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL e testosterona diminuída, sem outras alterações analíticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). Avaliação dos campos visuais sem alterações.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em maio de 2014, realizada biópsia do seio esfenoidal, orientada por neuronavegação. O estudo imuno‐histoquímico foi positivo para prolactina e negativo para ACTH, FSH, GH e TSH.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi medicado com cabergolina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. Dez meses após início do tratamento, a prolactina tinha um valor sérico de 1.098<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL. Proposto aumento da dose do agonista dopaminérgico (AD), que o doente recusou por motivos económicos, no entanto, 14 meses após o início do tratamento apresentava doseamento de prolactina de 44,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL. Realizou reavaliação imagiológica nessa altura, que revelou persistência da lesão já descrita, com dimensões sobreponíveis mas com hipersinal espontâneo em T1, que pode corresponder a eventual foco hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comentário</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim como nos casos clínicos descritos, a maioria das séries referidas na literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>) relata os prolactinomas gigantes como sendo mais prevalentes em homens com idade média ao diagnóstico de 40 anos e com uma razão homens/mulheres de 9:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. Os sintomas mais frequente são resultado do efeito de massa e/ou hiperprolactinemia com cefaleias, alterações visuais, oftalmoplegia por compressão do quiasma ótico ou nervos oculomotores, disfunção sexual, ginecomastia, amenorreia e hipogonadismo hipogonadotrófico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo responsável pelo hipogonadismo nos prolactinomas gigantes parece estar relacionado com a diminuição dos níveis séricos de LH e FSH consequentes à diminuição da secreção de GnRH secundária à hiperprolactinemia, da compressão da haste hipofisária e do efeito de massa pelo tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Cerca de 50% dos doentes do sexo masculino com prolactinomas gigantes em tratamento com AD têm hipogonadismo persistente, que é tratado com testosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os prolactinomas gigantes frequentemente invadem estruturas adjacentes à sela turca, nomeadamente a cisterna suprasselar, o seio esfenoide ou os seios cavernosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Raramente podem estender‐se ao lobo temporal, sendo responsáveis por crises convulsivas ou alterações da personalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, assim com invadir a base do crânio, a órbita ou a nasofaringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes tumores são tipicamente invasivos, contudo, podem apresentar simultaneamente um comportamento agressivo definido pela resistência ao tratamento farmacológico e à recorrência após cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Apenas os prolactinomas com metástases à distância são considerados carcinomas, sendo muito raros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Nos prolactinomas invasivos foram investigados marcadores de proliferação, nomeadamente o índice Ki‐67, o índice mitótico e a mutação da proteína p53, de forma a identificar os tumores com potencial de crescimento, invasão e metastização e, dessa forma, decidir de forma precoce uma abordagem multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes abordagens de tratamento como os AD, a cirurgia ou a radioterapia podem ser necessários (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>) para alcançar os alvos terapêuticos, nomeadamente a diminuição do volume tumoral, a normalização dos níveis de prolactina e a restituição do eugonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No passado, a cirurgia era a primeira opção para alívio rápido dos sintomas neurológicos, no entanto, devido às taxas de mortalidade e morbilidade, à persistência de lesão tumoral e à crescente demonstração da eficácia dos AD na redução do volume tumoral, a cirurgia foi perdendo o seu lugar de destaque no tratamento desta patologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,21</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso dos AD cabergolina e bromocriptina está associado a uma redução do tumor, mesmo nos de grandes dimensões e nos que causam alterações visuais, hidrocefalia, exoftalmia ou sintomas neurológicos, sendo atualmente recomendados como a primeira linha no tratamento dos prolactinomas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5,17,22</span></a>. A melhoria dos campos visuais pode ocorrer em 1‐2 dias após a administração dos AD, com um tempo médio de 5 dias, e pode ser observado na ausência de uma resposta tumoral significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cabergolina é o AD preferido devido à sua eficácia na redução das dimensões do tumor, na normalização dos níveis de prolactina e também devido à sua excelente tolerabilidade. A dose média varia entre 1,4‐4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana em várias séries publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5,12,22,24,25</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>), no entanto, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana é dose suficiente para controlo tumoral e bioquímico da maioria dos prolactinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. A eficácia da cabergolina na melhoria dos campos visuais, na melhoria da disfunção sexual e na reversão do hipogonadismo foi também demonstrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5,22</span></a>. Ainda não existem estudos conclusivos sobre o resultado da cessação dos AD nos prolactinomas gigantes.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A eficácia da bromocriptina é variável nos diferentes estudos com uma dose média usada de 10‐40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia. É menos utilizada devido à menor eficácia e à maior incidência de náuseas, vómitos e hipotensão postural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns artigos referem que o uso de AD nas doses usadas para o tratamento da doença de Parkinson pode estar associado a doença valvular cardíaca severa, no entanto, as doses usadas no tratamento dos prolactinomas são menores, não se verificando esta associação em estudos recentes. Contudo, tratamentos de longa duração com AD podem estar associados a lesões subclínicas como calcificações na válvula aórtica ou regurgitação tricúspide leve a moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Moraes et al. recomendam a realização de ecocardiograma previamente à introdução de cabergolina e nos 3‐6 meses após início do tratamento e, se for detetada doença valvular, o doente não deve ser tratado com cabergolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose dos AD deve ser aumentada de acordo com a resposta e até à tolerância máxima do doente antes de ser proposta a cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Os doentes que apresentam resistência à acção da bromocriptina podem subsequentemente responder à cabergolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A remoção cirúrgica de um prolactinoma gigante é frequentemente parcial e a cura bioquímica é rara, devendo ser considerada como parte de uma abordagem multidisciplinar para os tumores resistentes aos AD ou para os doentes intolerantes a esses fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7,29</span></a>. É tratamento de primeira linha para os doentes que apresentam sinais de hipertensão intracraniana ou apoplexia hipofisária com sintomas severos, como alterações visuais recentes ou progressivas ou deterioração do estado de consciência. A via transesfenoidal, usada frequentemente, pode permitir uma exérese eficaz dos componentes esfenoidal, selar e suprasselar com baixa taxa de complicações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radioterapia fica reservada para os doentes em que, com os AD e com a cirurgia, não é alcançado o controlo da doença, permanecendo efeito de massa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. O efeito adverso mais comum deste tratamento é o hipopituitarismo e, em casos raros, a lesão de nervos cranianos ou o desenvolvimento de um tumor secundário<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A temozolomida é um agente alquilante oral que inibe o crescimento de células tumorais e que demonstrou alguma eficácia nos carcinomas da hipófise e nos prolactinomas gigantes agressivos que permanecem descontrolados apesar de múltiplas modalidades de tratamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>. É habitualmente bem tolerada, as náuseas e a fadiga são frequentes, a leucopenia e trombocitopenia ocorrem em 4 e 17% dos doentes, respetivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos 3 casos apresentados os doentes negam ao diagnóstico sintomas de alterações endócrinas, provavelmente pela progressão lenta do tumor, o que poderá ter atrasado o diagnóstico, mas reconhecem a melhoria sintomática da astenia e da função sexual após resolução bioquímica da hiperprolactinemia e do hipogonadismo. Em nenhum dos doentes foi necessária medicação com testosterona e também não havia evidência de excesso ou défice de outras hormonas produzidas/libertadas pela hipófise.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2 dos 3 casos apresentados o primeiro tratamento foi cirúrgico. O doente do primeiro caso foi submetido a ressecção transesfenoidal em 2001 pela extensão do tumor. No segundo doente a apresentação clínica com diminuição recente, mas progressiva da visão conduziu à decisão do neurocirurgião pelo tratamento cirúrgico, tendo sido posteriormente encaminhado para a consulta de endocrinologia para início do tratamento com AD.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois doentes estão medicados com bromocriptina: o doente do caso 2 por intolerância à cabergolina e o do caso 1 por razões económicas (a cabergolina é substancialmente mais cara), apesar do comportamento agressivo do tumor que recidivou em 2011 para as dimensões pré‐cirúrgicas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doses de bromocriptina usadas no caso 1 e 2 estão de acordo com o descrito na literatura, sendo que a dose máxima descrita usada é de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia. Os 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanais de cabergolina com que o doente 3 se encontra medicado também se encontram dentro dos valores descritos, sendo que o tempo médio até à resposta máxima é de 12‐24 meses. Contudo, apesar da boa resposta bioquímica com normalização dos níveis de prolactina, o prolactinoma apresenta as mesmas dimensões, pelo que será proposto novamente ao doente aumentar a dose de cabergolina.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os prolactinomas gigantes apresentam um desafio diagnóstico e terapêutico, cujo diagnóstico é muitas vezes tardio. Na maioria dos casos os sintomas relacionados com alterações endócrinas não são valorizados e o tumor só é identificado após o aparecimento de sintomas neurológicos devido ao efeito de massa. Os AD são a primeira opção de tratamento e proporcionam uma diminuição marcada do tamanho tumoral, melhoria dos sintomas neurológicos e controlo dos níveis de prolactina.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel do endocrinologista é essencial na abordagem inicial destes doentes, devendo fazer parte da equipa multidisciplinar o neurocirurgião, o oftalmologista e, em casos mais específicos e raros, o radioterapeuta e o oncologista.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflito de interesses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres698531" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec708293" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres698530" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec708294" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descrição dos casos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentário" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-01" "fechaAceptado" => "2015-10-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec708293" "palabras" => array:3 [ 0 => "Prolactinomas gigantes" 1 => "Agonistas dopaminérgicos" 2 => "Cabergolina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec708294" "palabras" => array:3 [ 0 => "Giant prolactinoma" 1 => "Dopaminergic agonists" 2 => "Cabergoline" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os prolactinomas gigantes são tumores raros, mais frequentes em homens, cujos critérios de diagnóstico incluem adenoma hipofisário com maior eixo igual ou superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e extensão extrasselar, valor sérico de prolactina ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL e exclusão de secreção concomitante de hormona de crescimento (HC) ou corticotrofina (ACTH).</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">São descritos 3 casos de prolactinoma gigante, todos em doentes do sexo masculino com idades ao diagnóstico de 20, 41 e 75 anos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O sintoma de apresentação foi cefaleia em 2 casos (uma associada a perda de visão do OE) e o terceiro caso foi um diagnóstico incidental. O doseamento de prolactina era superior a 4.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL em todos os casos, associado a um hipogonadismo hipogonadotrófico. O tamanho médio (maior eixo) da lesão inicial foi de 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (4‐6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), sendo 2 dos casos submetidos a ressecção transesfenoidal ao diagnóstico. Dois doentes estão sob tratamento médico com bromocriptina e um medicado com cabergolina.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A bibliografia atual defende a opção inicial pelo tratamento médico com cabergolina, permanecendo a indicação cirúrgica para os casos resistentes, com sintomas compressivos graves ou doentes intolerantes aos agonistas dopaminérgicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Giant prolactinomas are rare tumors, more frequent in men and whose diagnostic criteria include pituitary adenomas with a diameter of 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm or more, extrasellar extension, a serum prolactin ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL, and no concomitant growth hormone (GH) or corticotropin (ACTH) secretion.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report on three cases of giant prolactinoma, all in male patients with an age at diagnosis of 20, 41 and 75 years.</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The presenting symptom was headache in 2 cases (1 associated with vision loss of left eye) the third case was an incidental diagnosis. The prolactin assay was greater than 4700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml in all cases associated with hypogonadotrophic hypogonadism. The average size (major axis) of the initial lesion was 4.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (4‐6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), 2 cases underwent trans‐sphenoidal resection at diagnosis. Two patients are under medical treatment with bromocriptine and one was medicated with cabergoline.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The current literature supports the initial option for medical treatment with cabergoline, with surgical indication reserved for cases resistant to medical therapy, patients with severe compressive symptoms or intolerant to dopamine agonists.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 969 "Ancho" => 909 "Tamanyo" => 92473 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMN T1 corte coronal. 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AD: agonistas dopaminérgico; HIC: hipertensão intracraniana; PRL: prolactina; RT: radioterapia;; TZM: temozolomida. Adaptado de: Moraes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Valores normais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doente 1</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doente 2</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doente 3</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Início \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Início \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Início \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prolactina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,04‐15,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><br>ng/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">676 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17.847 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Testosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,2‐23,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5‐12,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7‐8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cortisol (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2‐19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACTH (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0‐46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,27‐4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uUI/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T4 livre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,93‐1,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGF‐1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88,3‐209,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">241,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,06‐5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144868.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliação hormonal</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BRC: bromocriptina mg/dia; CAB: cabergolina mg/semana; F: feminino; M: masculino; NR: não relatado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referências \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° doentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Razão M:F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idademédia (anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diâmetro médio tumor (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirurgia prévia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AD (dose média) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sintoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>frequente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saeki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7:3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BRC<br>(10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefaleia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corsello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10:0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CAB<br>(3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alterações visuais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Yu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26:4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BRC<br>(NR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alterações visuais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shimonet al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12:0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CAB<br>(3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alterações visuais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10:0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CAB<br>(1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefaleias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144869.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características dos doentes em séries publicadas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapy of endocrine disease: The challenges in managing giant prolactinomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. 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2024 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
2024 Octubre | 231 | 15 | 246 |
2024 Septiembre | 146 | 28 | 174 |
2024 Agosto | 138 | 26 | 164 |
2024 Julio | 160 | 5 | 165 |
2024 Junio | 201 | 28 | 229 |
2024 Mayo | 145 | 17 | 162 |
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2024 Febrero | 185 | 12 | 197 |
2024 Enero | 165 | 9 | 174 |
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2021 Noviembre | 191 | 21 | 212 |
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2021 Septiembre | 174 | 24 | 198 |
2021 Agosto | 212 | 14 | 226 |
2021 Julio | 137 | 14 | 151 |
2021 Junio | 138 | 29 | 167 |
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2021 Marzo | 221 | 23 | 244 |
2021 Febrero | 119 | 21 | 140 |
2021 Enero | 160 | 19 | 179 |
2020 Diciembre | 201 | 16 | 217 |
2020 Noviembre | 155 | 16 | 171 |
2020 Octubre | 165 | 18 | 183 |
2020 Septiembre | 195 | 26 | 221 |
2020 Agosto | 262 | 19 | 281 |
2020 Julio | 173 | 24 | 197 |
2020 Junio | 163 | 21 | 184 |
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2020 Abril | 143 | 18 | 161 |
2020 Marzo | 253 | 22 | 275 |
2020 Febrero | 250 | 23 | 273 |
2020 Enero | 203 | 15 | 218 |
2019 Diciembre | 170 | 17 | 187 |
2019 Noviembre | 204 | 9 | 213 |
2019 Octubre | 214 | 19 | 233 |
2019 Septiembre | 265 | 17 | 282 |
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2019 Julio | 263 | 28 | 291 |
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2019 Abril | 285 | 27 | 312 |
2019 Marzo | 192 | 11 | 203 |
2019 Febrero | 190 | 13 | 203 |
2019 Enero | 148 | 3 | 151 |
2018 Diciembre | 197 | 8 | 205 |
2018 Noviembre | 221 | 9 | 230 |
2018 Octubre | 294 | 11 | 305 |
2018 Septiembre | 224 | 12 | 236 |
2018 Agosto | 225 | 26 | 251 |
2018 Julio | 104 | 38 | 142 |
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2018 Marzo | 266 | 32 | 298 |
2018 Febrero | 96 | 32 | 128 |
2018 Enero | 60 | 19 | 79 |
2017 Diciembre | 67 | 19 | 86 |
2017 Noviembre | 64 | 8 | 72 |
2017 Octubre | 60 | 15 | 75 |
2017 Septiembre | 58 | 17 | 75 |
2017 Agosto | 72 | 28 | 100 |
2017 Julio | 68 | 17 | 85 |
2017 Junio | 71 | 26 | 97 |
2017 Mayo | 87 | 38 | 125 |
2017 Abril | 60 | 20 | 80 |
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2017 Enero | 36 | 22 | 58 |
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