Vacunación pediátrica frente a la COVID-19 más allá de la adolescencia. Otra realidad

“Children and adolescents deserve a better future.”

The Lancet¹

Introducción: desde la vacunación del adolescente

Al inicio de la pandemia de la COVID-19 se pensó que los niños podían desempeñar un papel importante en su epidemiología, al igual que sucede en otras infecciones respiratorias, como la gripe (para la que son los principales y primeros transmisores en la comunidad) y el virus respiratorio sincitial. Muy pronto se observaron una menor incidencia y una mayor levedad clínica, en general, de la enfermedad pandémica en la edad pediátrica, en comparación con la elevada frecuencia y las mayores gravedad y letalidad en los adultos a partir de los 60 años. Se ha demostrado que la edad es el primer y más importante factor de riesgo para desarrollar una forma grave de la enfermedad. Se supuso que los niños eran menos susceptibles y transmisores, hecho que ha sido matizado y ponderado posteriormente en el transcurso de las 2 últimas olas^2–4.

Sin embargo, en el curso evolutivo de la pandemia, 2 años después de su inicio (enero de 2020 a enero de 2022, fecha de cierre de este trabajo), se ha ido constatando el impacto que tiene en los niños por la sucesión de diferentes hechos: la descripción de una complicación postinfecciosa grave, aunque poco frecuente, en abril de 2020, que es el síndrome inflamatorio multisistémico en los niños (MIS-C), y que también se puede observar, pero más raramente, en los adultos; un aumento progresivo de la incidencia con la circulación de las variantes delta y, sobre todo, la ómicron, debido a su mayor transmisibilidad y contagiosidad, muy ligadas al escape de la inmunidad vacunal y natural; y la constatación de un número no despreciable de hospitalizaciones o de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de fallecimientos (49 pacientes menores de 20 años desde el inicio de la pandemia)⁵, siendo la mayoría niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo. Por todo ello, la repercusión de la pandemia no debe ser considerada como insignificante, ni ser infravalorada para los niños y los adolescentes.

Otros importantes efectos pandémicos sobre el niño, a veces mal llamados «indirectos», están relacionados con la repercusión sobre la salud física y mental (obesidad, trastornos emocionales, depresión, COVID-19 persistente, peor seguimiento del niño sano y con enfermedades crónicas, disminución de las coberturas vacunales, etc.), y con las restricciones sociales y escolares que pueden conducir al aislamiento y al fracaso escolar, y a todos los graves problemas relacionados con la salud mental.

Ante este evidente y creciente impacto de la pandemia en la edad pediátrica se ha planteado, como en toda enfermedad inmunoprevenible, la prevención primaria, la vacunación, una vez que se han autorizado los preparados para este grupo de edad, los cuales se ha demostrado que son seguros, inmunógenos y eficaces. Varias agencias reguladoras, como la European Medicines Agency (EMA) y la Food and Drug Administration (FDA), entre otras, han concluido que los beneficios de la inmunización superan sus potenciales riesgos. La vacunación pediátrica se ha iniciado, pero sin olvidar la gran importancia de las medidas de prevención no farmacológicas.

La vacunación frente al SARS-CoV-2, limitada hasta diciembre de 2021 a la adolescencia, a partir de los 12 años de edad, se ha visto ampliada para los niños entre 5 y 11 años, iniciada en España el 15 de diciembre de 2021, un año después de la primera vacunación en los adultos realizada el 27 de diciembre de 2020.

Se están llevando a cabo ensayos clínicos con varias vacunas en niños menores de 5 años. La vacuna de BioNTech-Pfizer (Comirnaty®), podría ser autorizada por la FDA en las próximas semanas, probablemente con una pauta de primovacunación de 3 dosis de 3 μg (una décima parte del adulto) para el grupo de 2 a 4 años⁶, después de observarse con 2 dosis una inmunogenicidad que no cumplía el criterio de no inferioridad (aunque sí para los niños de 6 a 23 meses) y con un favorable perfil de seguridad.

Otras vacunas no autorizadas por la EMA están aprobadas por otras agencias reguladoras para la infancia: Sinopharm (China National Biotec Group [CNBG], ≥ 3 años), CoronaVac (Sinovac Biotech, ≥ 3 años), Soberana-2 (Instituto Finlay, ≥ 2 años), Sputnik V (Instituto Gamaleya, 8-12 años), Convidecia (CanSino Biologics, ≥ 6 años), Covaxin (Bharat Biotech, ≥ 12 años) y Vacuna ZyCoV-D (Zydus Cadila, ≥ 12 años). Las vacunas de ARNm se están investigando en los niños desde los 6 meses de edad.

En un reciente editorial sobre la vacunación en el adolescente, que escribimos días antes de que se autorizara en Europa la primera vacuna para los adolescentes de 12 a 15 años, el 28 de mayo de 2021 (vacuna Comirnaty®)⁷, quedaron por señalar 2 hechos importantes. El 22 de junio, en la actualización 8 de la Estrategia de Vacunación frente a la COVID-19 en España, en las priorizaciones de la vacunación, se añadió el grupo 13, que incluye a las personas entre 12 y 19 años de edad⁸ y en segundo lugar, el 23 de julio, la EMA autorizó una segunda vacuna para el grupo de 12 a 17 años (vacuna de Moderna, Spikevax®).

La vacunación con pauta completa de este grupo de 12 a 19 años (3,9 millones que corresponden al 8,2% del total de la población española) ha alcanzado el 86,8%⁹. En Cataluña, el porcentaje de vacunación desglosado por edades es del 85,5% en los adolescentes de 16 a 19 años y del 59,6% en el grupo de 12 a 15 años¹⁰.

Otro hecho que cabe señalar es que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han recomendado una dosis de refuerzo (la tercera dosis) de la vacuna Comirnaty® para este grupo de 12 a 17 años, al menos 5 meses después de la primovacunación. La EMA está evaluando una solicitud para extender su uso a partir de los 12 años, y en España la dosis de recuerdo está recomendada para las personas que no sean de alto riesgo a partir de los 18 años, y de los 5 años si son de un grupo de alto riesgo.

Los excelentes datos de la eficacia de la vacunación del adolescente se acaban de confirmar en la vida real. La efectividad se ha determinado en un estudio que incluyó 445 pacientes y 777 controles, entre 12 y 18 años, realizado en los Estados Unidos durante el periodo de julio a octubre de 2021, coincidiendo con la creciente incidencia de hospitalizaciones pediátricas asociadas a la COVID-19, cuando la variante delta se convirtió en la cepa circulante predominante^11,12. Dos dosis de la vacuna Comirnaty®, la única autorizada al inicio del estudio, proporcionaron una efectividad del 94% frente a la hospitalización y del 98% frente al ingreso en las UCI; se produjeron 7 fallecimientos, todos de pacientes no vacunados. Un dato relevante es que el 26% de los casos no pertenecían a los grupos de riesgo¹³.

Vacunación de los niños de 5 a 11 años de edad

La vacunación de los niños de 5 a 11 años en España, acordada por la Comisión de Salud Pública el 7 de diciembre de 2021, se puso en marcha el día 15 de diciembre¹⁴, tras la autorización de la vacuna Comirnaty® el 25 de noviembre por la EMA (ya aprobada por la FDA el 28 de octubre); la vacuna de Moderna (Spikevax®) está pendiente de autorización.

La cobertura vacunal de este grupo de 3,3 millones de niños, que constituye el 7% de toda la población española, cuando ha transcurrido casi un mes desde su inicio (informe hasta el 13 de enero de 2022), es del 40,9% para la primera dosis, pero con un valor mínimo del 24,6% en Baleares y uno máximo, muy elevado, del 73,5% en Galicia¹⁵. El 14,6% de los padres de los niños de esta edad han manifestado que no los vacunarán, según el VI Barómetro del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) sobre los efectos y las consecuencias del coronavirus (encuesta realizada del 14 al 17 de diciembre de 2021, cuando se acababa de iniciar la vacunación)¹⁶. Un 5,9% de los progenitores se muestran indecisos o reticentes, un 1,8% lo harían dependiendo de las circunstancias y el 77,4% están dispuestos a que sus hijos reciban la vacuna (porcentaje inferior a las coberturas del calendario de vacunaciones sistemáticas, que para la dosis de los 6 años es del 90%). Este dato contrasta con el hecho de que el 94,8% de los encuestados afirmaban haberse vacunado ya, y únicamente el 3% rechazaba vacunarse. Se puede concluir que la vacunación infantil ha tenido en general una buena acogida, aunque es necesario alcanzar coberturas vacunales más elevadas.

La revisión de los datos de la vacuna BioNTech-Pfizer para los niños de 5 a 11 años presentados a la FDA y a la EMA concluye que los beneficios superan los riesgos de la vacunación. Un ensayo clínico¹⁷ incluyó a 2.268 niños de 5 a 11 años, con o sin evidencia de una infección previa, asignados al azar en una proporción 2:1 para recibir la vacuna (1.517 niños) o placebo de solución salina (751 niños), con una mediana de seguimiento de 2-3 meses. La vacuna infantil corresponde a un tercio (10 μg) de la presentación para los mayores de 12 años (30 μg) y se administraron 2 dosis separadas por un intervalo de 21 días. La respuesta inmunitaria fue al menos igual que la observada en las personas de 16 a 25 años, ya que un mes después de la segunda dosis, la relación entre la tasa de la media geométrica de los títulos de anticuerpos neutralizantes frente al SARS-CoV-2 en los niños de 5 a 11 años y la de los receptores de la vacuna del ensayo de registro en los sujetos de 16 a 25 años fue de 1,04 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,93-1,18). Los datos de comparación inmunopuente (immuno-bridging) de los receptores de la vacuna con los del grupo de 16 a 25 años respaldaron la eficacia vacunal, que fue del 90,7% (IC 95%: 67,7-98,3), al haberse detectado 3 casos de infección sintomática en los vacunados frente a 16 en el grupo que recibió placebo, ninguno de los cuales fue hospitalizado. Se observó asimismo una buena tolerabilidad, y los efectos secundarios de la vacuna fueron similares, pero menos habituales, que en el grupo de edad comparativo. La gran mayoría de las manifestaciones de reactogenicidad fueron leves o moderadas; las sistémicas fueron más frecuentes después de la segunda dosis, y la mediana del tiempo de aparición y de resolución fue de 1 a 2 días. Se produjeron reacciones adversas locales en el punto de inyección o sistémicas como cansancio, fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y dolor muscular; no se observaron eventos graves.

El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Estados Unidos consideró la importancia de la COVID-19 como un problema de salud pública y revisó el balance de beneficios y riesgos con respecto a la vacunación de niños de 5 a 11 años, considerando la evidencia respecto a los beneficios y los riesgos conocidos y potenciales. La evaluación fue positiva e hizo una recomendación provisional, especialmente para aquellos niños con afecciones que aumentan el riesgo de COVID-19 grave¹⁸. La miocarditis es un tema polémico en esta valoración.

La miocarditis y la pericarditis son eventos adversos poco frecuentes que se han informado sobre todo en los varones de 12 a 40 años, y después de la segunda dosis; en el ensayo clínico, en los niños de 5 a 11 años no se comunicaron casos, pero hay que tener en cuenta el pequeño número de participantes. Sin embargo, debe considerarse que el riesgo basal de miocarditis es mucho mayor en los adolescentes que en los niños de 5 a 11 años, y que además estos reciben un tercio del antígeno vacunal, por lo que este posible evento adverso es todavía más improbable¹⁹. Con posterioridad se han publicado datos de seguridad tras la administración de 8,7 millones de dosis, entre el 3 de noviembre y el 19 de diciembre, según la información recogida en el Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) de los Estados Unidos, que es un sistema nacional pasivo de vigilancia de la seguridad de las vacunas²⁰: el 97,6% no fueron consideradas graves y se confirmaron 11 de los 15 casos declarados de miocarditis. La incidencia de miocarditis es de 1,3 casos por millón de dosis administradas, pero asciende a 4,3 cuando se refiere al grupo de los varones y después de la segunda dosis y es de 2 casos en las mujeres; la incidencia es mucho más baja que la reportada en los adolescentes y los adultos jóvenes (70,2 casos por millón en varones de 16-17 años después de la segunda dosis)²⁰. Esta tasa es muy inferior a la observada en la COVID-19 y en su complicación más grave, el MIS-C^21,22.

¿Cuáles son los beneficios de la vacunación frente a la COVID-19 para el niño?

Los beneficios de la vacunación para el niño se pueden clasificar en 4 apartados, todos ellos relacionados entre sí:

1) Beneficio directo: prevenir la enfermedad aguda y sus complicaciones, y la COVID-19 persistente en el niño vacunado

Entre las complicaciones cabe destacar el MIS-C por su gravedad. Es una enfermedad inmunomediada que ocurre en una pequeña proporción de niños, con una edad media de 8-9 años, y que se presenta entre 2 y 6 semanas después de la infección. Se ha demostrado que las vacunas de ARNm son efectivas (91%; IC 95%: 78-97) en la prevención de esta complicación²².

Un problema de salud potencialmente importante, pues no se conoce bien su incidencia, en especial en el niño, es la COVID-19 persistente (síndrome poscovid o long covid), que se define como un conjunto de síntomas multiorgánicos, con un variado polimorfismo clínico, que presentan las personas 3 meses después del inicio de la infección, que al menos duran 2 meses y en ausencia de otro diagnóstico. Se desconoce el grado de efectividad de la vacuna en la prevención de este síndrome.

Los niños tienen, en comparación con los adultos, una incidencia más baja de infección, con predominio de las formas asintomáticas o leves, y con un menor riesgo de gravedad, de requerir hospitalización o ingreso en la UCI, y de muerte, aunque los niños con comorbilidad son un grupo de riesgo.

Sin embargo, la incidencia en los niños ha aumentado con el transcurrir de la pandemia en una proporción creciente, aunque en parte esto se debe a que en las primeras fases de la pandemia, sobre todo en los primeros 5-6 meses, solo se diagnosticaban y notificaban los casos graves que ingresaban (la mayoría eran adultos), y al estricto confinamiento domiciliario de la primera ola. En España, según datos del Ministerio de Sanidad con fecha 15 de abril de 2020²³, los porcentajes de los casos notificados en los menores de 10 años y en los de 10 a 19 años eran del 0,3 y 0,6%, respectivamente, y la hospitalización era del 0,2% para cada grupo de edad, con un 0,4 y 0,1% en la UCI; datos coincidentes con los de las primeras series publicadas en China²⁴. Los datos según el informe de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) de 5 de enero de 2022⁵, que incluyen los casos de COVID-19 notificados con el inicio de los síntomas y el diagnóstico desde el comienzo de la pandemia, por grupos de edad, son los siguientes: de un total de 6.905.244 casos, el 20,3% correspondió al grupo de menores de 20 años; el 7,6% (525.897) eran menores de 10 años, de los que fueron hospitalizados el 0,7% (3.486), requirieron ingreso en la UCI el 0,04% (199) y fallecieron 25 (el 12,6% de los enfermos críticos). Además, en la tasa de incidencia acumulada de casos diagnosticados en los últimos 14 días en el grupo de niños de 11 o menos años de edad, en los últimos 2 meses, ha habido un aumento de 30 veces: de 86 casos por 100.000 correspondientes al 10 de noviembre de 2021, se ha pasado a 2.571 casos por 100.000 el 12 de enero de 2022, coincidiendo con la llegada de la variante ómicron, y el 20 de enero el grupo de hasta 11 años de edad es el primero en incidencia^25,26. En cuanto a los ingresos, no obstante, habría que distinguir entre los niños ingresados por COVID-19 y los hospitalizados por otra causa y con COVID-19.

Este incremento progresivo de la incidencia se ha observado en muchos países, como en los Estados Unidos, donde han muerto casi 700 niños a causa de la infección por SARS-CoV-2, lo que representa una de las 10 principales causas de muerte de los niños^11,12,27. Anderson et al.²⁸ señalan que el impacto directo de la COVID-19 en los niños es mayor que el observado para otras enfermedades inmunoprevenibles con las vacunas sistemáticas. La media anual de fallecimientos, el año anterior a la introducción de la vacuna en los Estados Unidos, atribuibles a la COVID-19 y que teóricamente se habrían podido prevenir, sería mucho más alta que la de enfermedades como la varicela, la enfermedad meningocócica por serogrupos ACWY, la rubeola, la hepatitis A o la enfermedad por rotavirus²⁸. En Sudáfrica han aumentado las hospitalizaciones por COVID-19 en los menores de 19 años durante las primeras 6 semanas de circulación de la variante ómicron²⁹.

2) Beneficio indirecto: disminuir la transmisión de la infección en la escuela y la familia, y en su entorno en general

Sin embargo, aunque se ha demostrado, especialmente en la primera parte de la pandemia, que los niños se infectan sobre todo en el hogar más que en la escuela^30–32, también pueden infectarse y propagar la infección a su entorno. El papel del niño en la transmisión de la infección se ha subestimado claramente y además ha cambiado con la circulación de la variante ómicron^{2–4,28,30,32}. Las vacunas actuales son excelentes para prevenir la enfermedad grave y sus consecuencias, pero son menos efectivas frente a la infección asintomática y leve, por lo que este beneficio es menor mientras no se disponga de vacunas de segunda generación que eviten la infección.

3) Beneficio poblacional o colectivo: aumentar la cobertura vacunal de la población

La vacunación de los niños de 5 a 11 años, que representan un 7% de la población española, supondrá un aumento sustancial de la cobertura total, que ahora alcanza el 80,3%⁹. Con las vacunas actuales, que no son esterilizantes, es decir, que no previenen la infección y su transmisión, no se puede alcanzar la inmunidad de grupo o colectiva, por lo que hay que vacunar al máximo número de personas. Además, la amenaza de la aparición de variantes que preocupan por su mayor contagiosidad y que pueden evadir la inmunidad vacunal y natural hace necesaria una mayor proporción de población vacunada. Si no se vacuna a los niños y a los adolescentes, tendremos millones de personas capaces de mantener activa la circulación del virus.

4) Beneficio pro sequitur vitam: intentar normalizar la vida de los niños y seguir con su plena actividad

La vacunación es necesaria para mantener la estabilidad del sistema educativo con la finalidad de que las escuelas permanezcan abiertas de una forma más segura. Las ventajas que esto comporta, tanto para los niños, en especial para su salud mental y el impacto educativo y emocional, como para sus padres, por los problemas laborales, económicos y sociales que les suponen el cierre de las escuelas, son muy importantes.

La interrupción de la actividad escolar ha perjudicado más a los niños que cualquier efecto secundario de la vacuna, ampliando las brechas educativas, disminuyendo la actividad física y las actividades extraescolares, y alterando la socialización y el desarrollo emocional y psicológico^27,31,32. Evitar confinamientos, aislamientos y cuarentenas, y prevenir el posible impacto sobre las visitas del programa del niño sano y el calendario de vacunaciones sistemáticas, son otros beneficios²⁹.

En España, según datos del Ministerio de Educación y Formación Profesional, en el curso escolar 2020-2021 se ha comprobado que los casos y los brotes producidos han sido muy reducidos, con un porcentaje muy pequeño de aulas (inferior al 2%) cerradas por estar confinadas³³. La transmisión de la infección en la escuela fue baja, sobre todo en los menores de 12 años, que casi siempre se habían contagiado en su propio domicilio³¹. La forma en que han funcionado las escuelas en España ha sido ejemplar, permitiendo la presencialidad de los alumnos de primaria y secundaria adaptada a la situación pandémica. No obstante, en el presente curso 2021-2022 la situación ha cambiado de manera notable a partir del mes de diciembre, y todavía más al iniciarse el segundo trimestre, con la circulación de la variante ómicron, por su gran transmisibilidad, que unida a una leve repercusión clínica han hecho recomendable ampliar a 5 o más el número de niños infectados por aula para el cierre de esta, y disminuir la duración de los periodos de aislamiento y cuarentena, para mantener la mayor presencialidad del niño en la escuela y alterar la vida familiar y laboral de los padres lo menos posible.

Conclusiones

La vacunación frente a la COVID-19 de la población pediátrica de 5 a 11 años con una de las 2 vacunas basadas en ARNm (está pendiente la autorización de la segunda) se debe recomendar tal como se hizo para los adolescentes a partir de los 12 años, y más en un momento en que la incidencia de la infección es muy alta en este grupo de edad. El beneficio de la vacunación para prevenir la enfermedad grave es mucho mayor que el riesgo de posibles reacciones adversas, entre ellas la miocarditis y pericarditis, que tienen una muy baja incidencia^20,21; además, hay que tener en cuenta la menor frecuencia basal de la miocarditis en esta edad y que la dosis vacunal que se administra corresponde a una tercera parte de la del adolescente. Los beneficios de la vacunación no se limitan a los de la prevención de la enfermedad, pues también tiene efectos indirectos sobre el entorno del niño (el hogar y la escuela) y sobre el aumento de la cobertura vacunal de la población. Y en esta situación pandémica, el gran beneficio «directo» es intentar normalizar la vida de los niños con la mejor salud física y mental. Nos alegramos de que estos beneficios se argumenten en una resolución de un juzgado de Avilés, del 13 de enero de 2022, que resuelve un conflicto parental surgido en relación a la vacunación de un niño de 8 años³⁴. El juez, en este caso, no se limita a contemplar superficialmente los datos de incidencia de la enfermedad y los resultados del ensayo clínico de la vacuna, sino que considera e interpreta toda la realidad y todos los beneficios de la vacunación. En este caso, el juez practicó la «excelencia vacunológica». Una lección más aprendida en la pandemia³⁵.

Conflicto de intereses

El autor forma parte del comité de redacción de la revista Vacunas.