Fijación interna para fracturas de húmero proximal utilizando la placa con tornillos de bloqueo

<H4>Objetivo

Fijación estable de fracturas inestables de húmeroproximal hasta la consolidación ósea. Movilización precozdel hombro y programa de rehabilitación activo paraasegurar un resultado funcional bueno y recuperar lasactividades de la vida diaria.

<H4 >Indicaciones

Fracturas inestables de 2, 3 y 4 partes del húmero proximal(según clasificación AO: 11-A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3).Seudoartrosis del húmero proximal, sobretodo a niveldel cuello. Fracturas patológicas del húmero proximal.

<H4 >Contraindicaciones

Fracturas conminutas de la cabeza humeral en pacientes ancianos, que no puedan reconstruirse adecuadamente.Fracturas del húmero proximal en el niño.Infección local de una cirugía previa.

<H4 >Técnica quirúrgica

Abordaje deltopectoral. Disección roma del músculodeltoides. Puntos de tracción dobles a nivel del tendón del supraespinoso, infraespinoso y subescapular cerca desu inserción ósea. Reducción indirecta cuidadosa de los fragmentos óseos evitando dañar el aporte vascular.Posición correcta de la LPHP (Locking Proximal HumerusPlate) en la cara lateral del húmero, aproximadamente 5mmpor debajo de la punta del troquiter. Reducción indirectade fragmento subcapital hacia la placa mediante la ayuda deun tornillo estándar de 3,5 mm de diámetro insertado a través del primer agujero distal a la línea de fracturametafisaria. Fijación temporal de la placa con agujasde Kirschner de 1,8 mm. Fijación hueso-placa con sistema de ángulo fijo mediante tornillos de bloqueo. Fijación adicionalde las tuberosidades a la placa mediante suturas.

<H4 >Resultados

Entre el 1 de enero de 1997 y el 30 abril de 2002 se hantratado 64 pacientes con fractura aguda del húmeroproximal mediante la placa de ángulo fijo en la UKH Graz.Treinta y seis pacientes que cumplían los criteriosde inclusión (intervención durante los primeros 14 días dela fractura y seguimiento mínimo de 12 meses) fueronevaluados a los 31 meses de media postoperatoria, mediantela escala de Constant y de DASH. La edad media de las22 mujeres y 14 hombres era de 57,5 años (21-78). Segúnla clasificación AO 8 fracturas eran del tipo 11-A2,una fractura tipo B1, cinco tipo B2, tres como B3, una comoC1, 16 como C2 y dos como C3. Se obtuvo una mediade 62,6 en la escala de Constant y una puntuación deConstant según edad del 80,7% de media, así comouna puntuación DASH de 18,0 puntos lo que significa unresultado satisfactorio en las tres cuartas partes delos pacientes.

Las complicaciones observadas fueron dos necrosis de lacabeza humeral, una necrosis parcial en un caso de fracturaparcelar de la cabeza pero con un buen resultado clínico yuna infección profunda en dos casos. Rotura de la placaen un paciente con una fractura tipo A3.3 sin soporte óseomedial; no se precisó cirugía de rescate; la fractura consolidódespués de un periodo corto de inmovilización.

Notas preliminares

Las fracturas del húmero proximal son lesiones relativamente frecuentes; su frecuencia oscila entre un 4 y un 5% de todas las fracturas y el 45% dentro de las fracturas del húmero^12,16,19. Existen dos picos de incidencia: uno en personas de mayor edad con pérdida de stock óseo y otro en pacientes jóvenes después de accidentes de alta energía en los que se acompaña lesión de partes blandas y otras lesiones asociadas. El pronóstico depende de la edad del paciente, tipo de fractura, lesiones concomitantes, y factores biológicos como la calidad del stock óseo y la vascularización de los fragmentos óseos^2,20. Mientras que las fracturas estables se tratan adecuadamente con métodos cerrados¹⁵, la mayoría de las fracturas inestables y desplazadas requieren un tratamiento quirúrgico. Existen diversas opciones quirúrgicas. Durante los últimos años han cobrado interés procedimientos mínimamente invasivos^3,17,18, pues interfieren en menor medida con la vascularización de los fragmentos y causan menor daño de las partes blandas.

La reducción percutánea precisa una manipulación considerable con la ayuda de ganchos y periostotomos. Además, la reducción es frecuentemente incompleta con posible persistencia de un escalón articular interfiriendo con la función. Estas técnicas precisan una inmovilización postoperatoria estricta durante varias semanas. La pérdida de reducción y el aflojamiento del implante son complicaciones conocidas de los procedimientos mínimamente invasivos^14,15. Por todas estas razones la reducción abierta y fijación interna de las fracturas del húmero proximal es el tratamiento preferido^{1,5-7,10,11,13,21},en particular si se utilizan implantes de última generación junto con maniobras de reducción que respeten las partes blandas.

Desde hace unos años disponemos de la placa de ángulo fijo Locking Proximal Humerus Plate (LPHP; Mathys medical, Ltd, Güterstraβbe 5, 2544 Bettlach, Switzerland; desde 2004 Synthes, Inc.; figs. 1a y b) que permite una fijación estable respetando las partes blandas, de las fracturas del húmero proximal. Este implante tiene una forma anatómica y un bajo perfil (2,2 mm) basado en principios biológicos y biomecánicos; permite una fijación estable de los fragmentos de la cabeza humeral inclusive en hueso osteoporótico. Esto se consigue con la estabilidad angular de los tornillos bloqueados a la placa así como a la distribución tridimensional de éstos en la cabeza humeral (figs. 2a-d). Ambos diseños aumentan de forma considerable la resistencia a la avulsión de tornillo. Existen orificios adicionales para el anclaje de bandas a tensión en el contexto de fracturas conminutas, absorbiendo las fuerzas tensionales de los rotadores garantizando una gran estabilidad primaria. Además, los tests biomecánicos han demostrado que los implantes más delgados y elásticos tienen una interfase hueso-implante más estable que implantes más rígidos cuando se someten a cargas cíclicas¹⁵.

Figuras 1a y b

Placa húmero proximal bloqueada(LPHP).a) Placa de cinco y ocho agujerosrespectivamente.b) La placa se adapta al contorno lateraldel húmero proximal.

Figuras 2a-d

Los agujeros en la zona proximal de la placa, en forma de cuchara, están orientados endiferentes direcciones. Esta configuración tridimensional de los tornillos en la cabeza humeral,combinada con la estabilidad angular, incrementa considerablemente la resistencia aldesanclaje del tornillo incluso en hueso osteopénico.

 

Los agujeros de la diáfisis son combinados pues permiten la inserción de tornillos bloqueados y estándar de 3,5 mm (fig. 3). El implante está disponible en dos longitudes (cinco y ocho agujeros), permitiendo pontear zonas con conminución metafisaria.

Figura 3

Los agujeros combinados en la parte recta de la placa permitenla inserción de tornillos estándar de pequeños fragmentos asícomo tornillos bloqueados.

 

 

Principios quirúrgicos y objetivos

La reducción de la fractura, respetando las partes blandas, ba-jo visión directa, y a ser posible, usando maniobras de reducción indirectas. Las superficies fracturarias no se exponencompletamente. Montaje de suturas en las inserciones óseasdel manguito rotador para permitir la manipulación cuidadosa de la cabeza humeral. La aposición delicada de los fragmentos desplazados a la placa se consigue insertando un tornillo cortical de 3,5 mm en la diáfisis cerca de la fractura.

Fijación interna con un implante de ángulo fijo adaptadoa la anatomía del húmero proximal; funciona como un fijador interno, apenas interfiriendo con la circulación ósea, y permite ejercicios precoces. Además, se pueden aplicarsuturas a la placa siguiendo el principio de la banda detensión. Los ejercicios postoperatorios precoces aseguran un retorno óptimo de la función del hombro.

 

Ventajas

• Reducción cuidadosa de la fractura bajo visión direc-ta respetando las partes blandas utilizando maniobras de reducción indirecta.
• Fijación con estabilidad angular y rotacional con unimplante delgado de 2,2 mm de grosor y anatómico adaptándose al contorno del húmero proximal en el que se insertan tornillos con un ángulo fijo.
• Resistencia elevada a la avulsión incluso con un pobrestock óseo debido a la combinación de tornillos bloqueados a la placa y la posición tridimensional de éstos en la cabeza humeral.
• Posibilidad de utilizar cerclajes con alambre o suturaincluso en presencia de fracturas conminutas garantizando una gran estabilidad primaria.
• El riesgo de desplazamiento o rotura de fragmentos enfracturas conminutas es menor con tornillos que con clavos o lámina-placa
• Permite una rehabilitación precoz debido a la gran es-tabilidad primaria incluso en presencia de osteoporosis.

• Período de inmovilización corto.
• Riesgo bajo de impingement subacromial por el im-plante debido al poco grosor.
• No lesión quirúrgica del manguito de los rotadores.

• El implante de titanio permite la realización de una re-sonancia nuclear magnética (RNM) para valorar la vascularización de la cabeza humeral.
• No precisa retirada del material.

Inconvenientes

• Abordaje deltopectoral relativamente extenso.
• La colocación exacta de los tornillos bloqueados re-quiere experiencia.
• La sensación de agarre del tornillo no existe, pues éstese atornilla a la placa.

• Ocasionalmente es dificultosa la medición exacta de lalongitud de los tornillos.
• Coste elevado de los implantes.

Indicaciones

• Fracturas inestables en dos, tres y cuatro partes del hú-mero proximal.
• Fracturas de húmero proximal de los tipos siguientessegún la clasificación de la AO: 11-A2, A3, B1, B2, B3, C1.
• Fracturas del húmero proximal del tipo 11-C2 y C3 dela clasificación AO en pacientes jóvenes.
• Fracturas del húmero proximal del tipo 11-C2 y C3 dela clasificación AO en pacientes mayores si se prevé una correcta reconstrucción y el paciente es físicamente activo.
• Seudoartrosis subcapital humeral.
• Fracturas patológicas. Fracturas del húmero proximaldel tipo 11-C2 y C3 de la clasificación AO en pacientes jóvenes.

Contraindicaciones

• Fracturas del húmero proximal en niños.
• Fracturas del húmero proximal de la clasificación dela AO: 11-C2 y C3 en pacientes mayores con desvascularización del fragmento cefálico, poca posibilidad de obtener una reconstrucción correcta y/o paciente con baja demanda física.
• Infección local aguda.

Información para el paciente

• Riesgos quirúrgicos habituales como infección, pro-blemas curación herida y lesiones vasculonerviosas.
• Posible pérdida de movilidad.
• Posibilidad de pérdida de reducción de la fractura aliniciar la movilización precoz postoperatoria.
• Movilización de un tornillo de la cabeza humeral conpérdida de corrección pudiendo precisar una retirada percutánea precoz de éste.
• Necrosis avascular parcial o total de la cabeza hume-ral (según el tipo de fractura).
• Aflojamiento de un tornillo de bloqueo que haya sidocolocado inadecuadamente.
• Aflojamiento del implante.
• Impingement subacromial, si la placa se coloca muycranealmente.
• Rotura del implante.
• Sintomatología residual dependiendo de los cambiosatmosféricos.
• Período de inmovilización: en presencia de una bue-na estabilidad primaria, reducción correcta de la fractura a nivel medial y buen stock óseo: 3-5 días; en fracturas conminutas, falta de soporte medial y pobre stock óseo: 3 semanas en cabestrillo. No obstante, en todos los pacientes la fisioterapia se inicia a partir del 2º día postoperatorio.
• Duración esperada de tratamiento: 3-4 meses.
• Discutir con el paciente otras alternativas de trata-miento.

Preparación preoperatoria

• Valoración y documentación del estado neurovascularde la extremidad.
• Proyecciones radiológicas anteroposterior (AP) y outlet.
• Tomografía computarizada (TC) en fracturas conmi-nutas.

• Planificación preoperatoria basada en la imagen. De-terminación de los fragmentos mayores y de su desplazamiento así como el grado de fragmentación.
• Valoración de la vascularización de los fragmentos enparticular de la cabeza humeral.
• Planificación de la maniobra de reducción.
• Planificación de la fijación interna.
• Depilación axilar y desinfección del campo quirúrgico.
• Administración de más de una dosis de antibióticoprofiláctico en pacientes con riesgo (diabéticos, pacientes con alteración del estado inmunitario).

Instrumental quirúrgico e implantes

• Placa Locking Proximal Humerus Plate (LPHP) de2,2 mm de grueso de cinco u ocho agujeros. La versión estándar está fabricada de titanio aunque está también disponible en acero inoxidable (Mathys medical, Ltd, Gü-terstraβe 5, 2544 Bettlach, Switzerland; desde 2004 Synthes, Inc.).
• Set de placa LCP (Locking Compression Plate) de 3,5 mm que contiene broca de 2,8 mm graduada y guía de broca (fig. 4a) así como destornillador dinamométrico (fig. 4b).
• Bloque guía para LPHP (figs. 5a-c).
• Agujas de Kirschner de 1,8 mm.

• Tornillos roscados a la placa autotarodantes de 3,5 mm (color verde; fig. 6a), de 10-80 mm de longitud.
• Tornillos roscados a la placa autoperforantes y autotarodantes de 3,5 mm (color azul; fig. 6b), de 12-60 mm de longitud.
• Tornillos de cortical estándar de 3,5 mm (fig. 6c), de10-130 mm de longitud.
• Sutura irreabsorbible del 2 ó 4 (Ethibond^®, Ethicon Co).

Figuras 4a y b

Instrumentación especial. a) Guía roscada de broca de 2,8 mm para tornillos de 3,5 mm. b) Destornillador dinamométrico.

 

Figuras 5a-c

Bloque guía para la parte en cuchara de la placa LPHP.

 

Figuras 6a-c

a) Tornillo autorroscante de 3,5 mm bloqueante. b) Tornillo autoperforante y autorroscante de 3,5 mm bloqueante. c) Tornillo estándar de cortical de 3,5 mm autorroscante (titanio).

 

Anestesia y posición quirúrgica

• Anestesia general o bloqueo escalénico (Winnie block).
• Posición en silla de playa (fig. 7).
• Soporte recto torácico.
• Cincha a nivel pelvis.
• Fijación de la cabeza preferiblemente con esparadra-po elástico.
• Intensificador imágenes. Comprobar acceso libre.

• Entallado del campo quirúrgico dejando libre la ex-tremidad.
• Colocación del brazo en una mesa móvil cubierta contallas separadas.

Figura 7

Posición en silla de playa.

 

Técnica quirúrgica

Figuras 8 a 23

 

Figura 8

Abordaje deltopectoral. La incisión se inicia en la coracoidesy se dirige lateralmente hacia la inserción del músculo deltoides.Identificación de la vena cefálica; esta marca el borde entreel deltoides y el pectoral mayor. La vena se desplaza hacia lateralpara preservar las ramas que en su mayoría provienendel deltoides.

Figura 9

Disección roma a través del surco deltopectoral y movilizacióndel deltoides. Generalmente aparece un gran hematomafracturario. Aspiración y evacuación digital del hematoma.Colocación de un separador de Roux o similar para retracciónlateral del deltoides. Una ligera abducción del brazo relaja eldeltoides y facilita el acceso a la cabeza humeral. Se identificael tendón de la porción larga del bíceps y se disecacranealmente. Esto facilita la orientación en fracturas con cuatro fragmentos. Suele existir una línea de fractura a nivel del surcointertuberositario; separa el fragmento del troquiter del troquín.Si el surco intertuberositario no puede reconstruirse o si eltendón de la porción larga del bíceps se lesiona se seccionael tendón a nivel intraarticular, y después de finalizarla osteosíntesis se realiza una tenodesis en la parte distaldel surco.

Figura 10

Durante la manipulación de la porción larga del bíceps se ha detener cuidado en no lesionar las ramas de la arteria circunflejahumeral anterior. Son de vital importancia para la irrigaciónde la cabeza humeral la rama ascendente de la arteria circunflejaanterior y las ramas pequeñas de ambas arterias circunflejas.Recordemos que en las fracturas conminutas la ramaascendente de la circunfleja anterior suele estar lesionada.Por esta razón la utilización de periostótomos o la realizaciónde maniobras bruscas de reducción con fórceps a nivel medialsobre la unión osteoarticular deberán evitarse. Un cuello humeral desplazado no debe reducirse con presión directa.Deberá evitarse la colocación de un separador de Hohmann,pues puede dañar el precario aporte vascular.

Figura 11

El acceso al músculo supraespinoso se facilita medianteuna tracción longitudinal suave. Se utilizan suturas fuertes(# 2 o 4) en bucle en la inserción del tendón del supraespinoso,infraespinoso y también del subescapular en caso de fracturasen cuatro partes. Deben realizarse los puntos de tracción en launión tendón-hueso para prevenir el corte del tendón sobretodoen pacientes mayores. Traccionando estas suturas podremosmanipular los fragmentos fácilmente y con delicadeza.

Figura 12

La maniobra de reducción indirecta puede realizarse mediantetracción longitudinal del brazo, y con movimientos deabducción-aducción, rotación, y lateralización de la diáfisishumeral mientras traccionamos de las suturas.

Figuras 13a y b

La tracción del músculo pectoral mayor frecuentemente produce un desplazamiento medial de la diáfisis humeral en fracturassubcapitales. Con la tracción longitudinal y desplazamiento lateral se consigue la reducción parcial y la reducción exacta se consigue con la aplicación de la placa a la cara lateral del húmero. Para conseguir la reducción se coloca la placa lateralmente (a) y el ligerodesplazamiento medial de la diáfisis se reduce mediante tracción con un tornillo de cortical de 3,5 mm introducido en el primer orificio distal a la fractura (b). Si existe un desplazamiento en varo de la cabeza humeral este puede corregirse mediante tracción simultánea de la sutura craneal (supraespinoso).Cuando se usa la técnica descrita es importante la correcta colocación de la placa. La reducción del desplazamiento medial de la diáfisis mediante la tracción de un tornillo de 3,5 mm de cortical puede desplazar cranealmente la placa.

Figuras 14a y b

En presencia de fragmentos múltiples y después de realizar lassuturas en bucle a nivel de los tendones del manguito de losrotadores el fragmento cefálico puede manipularse con facilidadbajo visión directa y con la ayuda de un periostótomointroducido en el foco de fractura (a). El aporte vascular de losfragmentos puede valorarse al mismo tiempo: sangrado en lasuperficie ósea esponjosa. Cuando se reduce el fragmentocefálico, las tuberosidades se traccionan con las suturas y se fijancon manipulación digital. En fracturas conminutas serecomienda fijación temporal con agujas de Kirschner. Deberátenerse en cuenta que estas agujas no interfieran con lacolocación de la placa.Aplicación de la placa LPHP de una longitud adecuada enposición correcta, generalmente a 0,5-1 cm posterior al surcointertuberositario y 5 mm caudal a la punta del troquiter (b).Si fuese necesario la placa se fijaría provisionalmente con unaaguja de 1,8 mm por los agujeros para cerclaje. La inserción deldeltoides no debe lesionarse durante la colocación de la placa.La reducción de la fractura así como la colocación de la placadeberá valorarse con el intensificador de imágenes. El primertornillo que se utiliza es de 3,5 mm de cortical insertado cercade la fractura con una técnica estándar. Esto neutraliza el desplazamiento por la tracción del músculo pectoral mayorsobre a diáfisis. Al apretar el tornillo debe controlarse que laparte distal de la placa esté centrada en la diáfisis.Ocasionalmente, la posición se asegura con un tornillo o conuna aguja de Kirschner insertada a través de la guía de broca.

Figura 15

Seguidamente colocamos tornillos a través de los dos agujerosproximales de la placa. Para ello colocaremos la guía de brocaroscada para tornillo de 3,5 mm en la correcta dirección. Hemosde retirar las partes blandas que puedan haber en los agujerosroscados de la placa y que estos no se dañen durante lossucesivos pasos de colocación del tornillo. La inserción se facilitacon una rotación inicial contraria a las agujas del relojescuchando un clic. Seguidamente giraremos la guía en sentidohorario y sin forzarla. Utilizaremos una broca marcada de2,8 mm y una arandela de plástico para medir directamentela longitud del tornillo. Recomendamos una perforacióncuidadosa con la broca hasta la 2ª cortical y seguidamentemediremos la longitud del tornillo con la ayuda de las marcas.En hueso osteoporótico es más difícil esta técnica de medición ypuede ser necesario la utilización de un medidor estándar. Estoevitará que los tornillos penetren la articulación. Para obtenerun correcto anclaje la punta del tornillo debe atravesar el córtexcontralateral unos milímetros (distancia seguridad: 3 mm).

Figura 16

Seguidamente, los dos tornillos craneales que son paralelosentre sí se insertan con el destornillador dinamométrico a motor. Para proteger la delicada rosca las últimas vueltasdeberán realizarse a mano: el destornillador se monta en un mango de chuck y se bloquea el tornillo a la placa.

Figura 17

La inserción de tornillos a nivel diafisario crea un sistema en ángulo fijo que pontea la fractura a nivel metafisario. Puedenretirarse las agujas de Kirschner de fijación temporal inclusoen presencia de fracturas conminutas. En la diáfisis deberánutilizarse un mínimo de dos, y en hueso osteopénico de trestornillos bicorticales para evitar la avulsión de la placa. En loscasos con gran conminución metafisaria la placa actúa comosistema puente: los agujeros a nivel metafisario no será precisocolocarlos. En estos casos será recomendable utilizar una placalarga. El segmento de la placa que no contiene tornillos realizaabsorción de las fuerzas tensionales preveyendo rotura dematerial debido a la concentración de estreses en un punto.

Figura 18

La inserción de los dos tornillos oblicuos en la cabeza humeral así como el tornillo ascendente se facilita con la ayuda delbloque guía. Este bloque permite la colocación de la guía debroca en dirección correcta. Perforación con brocas de 2,8 mm,determinación de la longitud correcta y colocación de tornillosbloqueados se realiza según técnica habitual. En la cabezahumeral usamos exclusivamente tornillos autotarodantes parareducir el riesgo de penetración del tornillo si se impacta lafractura.

Figura 19

La cabeza humeral se estabiliza con cinco tornillos con estabilidad angular alineados en diferentes planos.El componente metafisario de la fractura se pontea con la placaLPHP que actúa como un fijador interno.Dependiendo del tipo de fractura se utilizará cerclajes consuturas. Existen unos agujeros en la placa por donde se pasanlas suturas y después se anudan. Las fuerzas tensionalesdel manguito se neutralizan con estas suturas aumentandola estabilidad de la fractura. La indicación de cerclajes debe sergenerosa pues se incrementa la estabilidad del montajepermitiendo la realización precoz de la fisioterapia.Movilización pasiva bajo control escópico para la valoraciónde la estabilidad del montaje. Hemos de prestar atención a lareducción obtenida, posición de la placa, estabilidad y enparticular a la longitud de los tornillos de bloqueo. Colocaciónde un drenaje profundo (Ch 12) y sutura por planos.

 

Consideraciones especiales

Para la aplicación de la LPHP con éxito, es importante el soporte medial de la metáfisis. Si la reducción ha sido exacta, se suponen unas condiciones estables que permiten los ejercicios precoces.

Si la reducción estable no se consigue debido a comunicación o defecto óseo, se pueden hacer maniobras intraoperatorias dependiendo de la edad del enfermo y de la calidad ósea.

Figuras 20a y b

En pacientes jóvenes y en presencia de una buena calidad óseapodemos pontear la zona de conminución metafisaria con unaplaca de 8 agujeros. El segmento de la placa sin tornillos permitela absorción de los movimientos tensionales evitando la rotura de implante por concentración de estreses puntuales. Unasutura adicional resistente a través de la inserción tendinosa del supraespinoso es obligatoria en muchas ocasiones.En el tratamiento postoperatorio tendremos en cuenta estasituación. Inicialmente realizaremos ejercicios pasivos y activoasistidos sin sobresolicitar el implante.

Figuras 21a y b

La falta de soporte medial en pacientes ancianos o en presenciade un pobre stock óseo puede compensarse impactandola diáfisis en la cabeza humeral. En estos paciente una placacon estabilidad angular obtiene una gran fijación. Podemosaumentar la estabilidad si fijamos la diáfisis ascendida con eltornillo ascendente.

Figuras 22a y b

Para la reducción del fragmento cefálico en varo es importanterealizar maniobras de reducción indirecta y traccionar de lasutura del tendón del supraespinoso. La impactación y lacorrecta colocación de tornillos bloqueados evitan la pérdidade reducción obtenida.

Figuras 23a y b

En casos de marcada inestabilidad recomendamos la colocación de una segunda placa recta, como una placa en tercio de caña ouna placa pequeña de set de mano sobre la tuberosidad menor.Esto especialmente útil cuando existe conminuciónanteromedial o a nivel del troquín. En ocasiones es útilreemplazar el tornillo bloqueado con un tornillo estándarde 4,0 mm de esponjosa como muestra la figura. En fracturaspatológicas puede ser necesario la utilización de cemento óseo.

 

Manejo postoperatorio

• Vendaje estéril.
• Radiología AP y axial inmediatamente poscirugía y preferiblemente dentro del quirófano.
• Inmovilización con un cabestrillo hasta la retirada deldrenaje.
• Crioterapia local durante los primeros 5 días.
• Discutir con el fisioterapeuta la pauta de rehabilita-ción postoperatoria.
• Drenaje linfático.
• Retirada del drenaje al 2º día postoperatorio.
• Iniciar la fisioterapia al 2º día siempre ajustada al tipode fractura, estabilidad de la fijación interna, calidad ósea, edad del paciente, lesiones concomitantes, edema, y tolerancia del paciente. Estabilización activa de la escápula.
• El cabestrillo se retira para facilitar los ejercicios pasi-vos y activo-asistidos en un rango de movilidad no doloroso dependiendo de las circunstancias biomecánicas y biológicas. En presencia de osteoporosis, falta de soporte medial y fracturas conminutas se limita la abducción a 60º y flexión a 90º durante 3 semanas. No es preciso limitación de los ejercicios dentro del rango de movilidad no doloroso si la calidad ósea es buena y hay un correcto soporte medial.
• Primer control radiológico a los 8-10 días.
• Retirada de las grapas quirúrgicas el día 10.
• Segundo control radiológico a las tres semanas paravalorar la curación y estabilidad de la factura. Si existen dudas del resultado puede realizarse un examen dinámico bajo control fluoroscópico. Si no existen problemas continuar la fisioterapia incluyendo ejercicios activos.
• En presencia de importantes lesiones concomitantescomo lesiones del manguito de los rotadores deberán tenerse en cuenta regímenes especiales de ejercicios postoperatorios. El cabestrillo se mantiene durante 4 semanas limitándose a realizar ejercicios pasivos.
• Subsiguientes controles radiológicos a las 6 y 12 sema-nas, y los 6 y 12 meses.
• Ejercicios contra resistencia solamente después de laconsolidación ósea y con una adecuada coordinación.
• La retirada del material de osteosíntesis generalmen-te no es necesaria.

Errores, riesgos y complicaciones

• Interrupción del aporte vascular de los fragmentosóseos debido a una extensa exposición de la fractura y/o utilización de periostótomos, pinzas de reducción o retractores de Hohmann en el lado medial del cuello humeral destruyendo las delicadas ramas vasculares que irrigan la cabeza humeral: debe evitarse la interferencia del aporte vascular de los fragmentos a toda costa.
• Reducción inadecuada de los fragmentos óseos des-plazados, particularmente la presencia de varo residual, que pone en riesgo la desreducción de la fractura y la subsiguiente limitación de la movilidad: corrección de la reducción y nueva osteosíntesis.

 

• Impingement subacromial durante la abducción, debi-do a:

- Colocación de la placa demasiado proximal. - No consideración que durante la aproximación de losfragmentos hacia la placa pueda conllevar un desplazamiento craneal de la placa cuando se aprieta el primer tornillo. - Posición demasiada posterior del extremo proximal encuchara provocando una falta de adaptación perfecta a la curvatura de la cabeza humeral.

Revisión de la reducción y mejora de la colocación del implante teniendo en cuenta las ventajas y riesgos para el paciente para una segunda intervención.

• Colocación demasiado anterior de la placa: puedeafectarse la rama ascendente de la arteria circunfleja anterior así como la porción larga del bíceps.
• Si no se han reducido adecuadamente los fragmentosde las tuberosidades o no han sido correctamente fijadas, ya sea con tornillos o cerclajes: puede causar un desplazamiento secundario o un impingement subacromial. Si el desplazamiento de la tuberosidad es > 5 mm debe considerarse una revisión.
• Si se ha escogido un tornillo de bloqueo demasiado largo o si existe un colapso de la fractura con protusión articular: limitación dolorosa de la movilidad y lesión del cartílago de la glenoides: cambio del tornillo.
• Los tornillos de bloqueo son demasiado cortos y notienen suficiente agarre en el fragmento cefálico con riesgo de un desplazamiento secundario: cambio del tornillo o ajustar el protocolo de tratamiento postoperatorio.
• Utilizar tornillos autoperforantes y bloqueados a laplaca en la cabeza humeral (color azul): la punta de los tornillos cortan el córtex de la cabeza durante el proceso de curación: cambio de los tornillos.
• Incorrecta posición del tornillo de bloqueo: mal blo-queo del tornillo a la placa provocando distracción, soldadura en frío, o aflojamiento del tornillo: ajuste del protocolo de tratamiento postoperatorio.
• No tener en cuenta la importancia del soporte medial,con la consecuente pérdida de reducción o rotura del implante: revisión de la fijación interna.
• Colocación de pocos tornillos bicorticales bloqueadosen la diáfisis (sólo tornillos de 3,5 mm estándar o tornillos monocorticales bloqueados) predisponiendo a la avulsión de la placa: revisión de la fijación interna.

Resultados

Entre el 1 de enero de 1997 y el 30 de abril de 2002 he-mos realizado osteosíntesis con placa de ángulo fijo en el húmero proximal en 64 pacientes. Se han seguido 40 pacientes de manera retrospectiva. Presentaban los siguientes criterios de inclusión: fracturas del húmero proximal intervenidos durante los primeros 14 días del postoperatorio, abordaje deltopectoral, utilización de la placa LPHP, y un manejo postoperatorio estandarizado. Adicionalmente a la placa, se han usado únicamente tornillos y cerclajes. Criterios de exclusión: revisiones de fijaciones internas, seudoartrosis, rotura extensa del manguito de los rotadores, y en el contexto de pacientes alcohólicos o drogodependientes. Se excluyó también un paciente con AVC y déficit neurológico mayor. El seguimiento mínimo fue de 12 meses.

De los 40 pacientes 4 no se localizaron. El seguimiento medio de los 36 pacientes restantes (22 mujeres, 14 hombres, con una edad media de 57,5 años^21-78) fue de 31 meses. Se trataron los siguientes tipos de fracturas según la clasificación de la AO: 8 tipo A3. una B1, 5 B2, 3 B3, una C1, 16 C2 y 2 C3. Para la clasificación se utilizó la radiografía inicial así como la TC en caso de disponerlo.

La valoración de los resultados se realizó mediante la escala de Constant⁴ y la de DASH⁹. Adicionalmente se tuvo en cuenta la edad del paciente y se estableció la puntuación de Constant correlacionada con la edad⁸. Los resultados subdivididos para cada tipo de fractura se enumeran en la tabla 1.

Los 36 pacientes alcanzaron una media de puntuación de Constant de 62,6. El valor aumentó a 80,7% cuando se corrigió por edad. La media en la escala DASH fue de 18,0 puntos. La mayoría de pacientes eran capaces de realizar las actividades de la vida diaria sin dificultad (figs. 24 y 25).

Figuras 24a-m

Paciente de 23 años de edad, estudiante que sufre un accidente de tráfico presentando una fractura AO-11-B1 con lesión parcial del músculo deltoides.

a-d) Radiografías originales y TC. Fragmento articular desplazado en varo y hacia posterior. Adicionalmente fractura de la tuberosidad mayor.

e-f) Radiografías postoperatorias en proyección AP y outlet. Estabilización con LPHP.

g-m) Control a las 12 semanas. Consolidación de la fractura en buena posición. Función de ambos hombros similar gracias a los ejercicios precoces

 

Figuras 25a-m

Paciente mujer de 74 años jubilada.Accidente de bicicleta. Fractura tipo AO-11C2.a-c) Radiología simple original y TC.Desplazamiento anterior marcado de ladiáfisis humeral. d-f) Radiografías postoperatorias. Por el tipode fractura se colocaron dos tornillos de esponjosa de pequeños fragmentosadicionalmente a los tornillos bloqueados.g-m) Control al año de la intervención. Nodesplazamiento de la fractura, no evidenciade necrosis vascular. Función de ambos hombros similar.

 

En los 36 pacientes encontramos las siguientes complicaciones: 2 necrosis avasculares de la cabeza humeral; ambos pacientes presentaron una fractura tipo C2. Previa-mente a la necrosis, en un paciente hubo una infección que precisó retirada del material de osteosíntesis. Ambos pacientes rechazaron una cirugía de revisión. Un tercer paciente de 72 años de edad presentó una necrosis parcial secundario a una fractura parcelar de la cabeza humeral. A pesar de la necrosis parcelar presentó una puntuación de Constant correlacionada con la edad del 100% (69 puntos). En otros dos pacientes se retiró el material de osteosíntesis por infección. Uno de ellos presentaba una diabetes; desarrolló una infección por Staphylococcus aureus a los 2 meses del postoperatorio. El otro desarrolló una fístula a los 8 meses después de la cirugía. A pesar de la to-ma de cultivos durante la cirugía de revisión estos fueron negativos. En un paciente con una fractura A3.3 se rompió la placa a los 4 meses del postoperatorio. El cese temporal de la fisioterapia permitió la curación de la fractura sin la necesidad de revisión quirúrgica.