Notas preliminares
La causa más frecuente de pie plano adquirido es la insuficiencia del tendón del tibialis posterior2,3,7,8. La pérdida funcional del músculo tibialis posterior produce una sobrecarga excesiva de las estructuras ligamentosas plantares y mediales del pie. Su estiramiento gradual produce el colapso del arco longitudinal, además de valgo del retropié, abducción del antepié, e inclinación vertical del astrágalo.
Se han propuesto varios factores como causas de la insuficiencia del músculo tibialis posterior tales como las rupturas del tendón degenerativas, y las mucho menos frecuentes traumáticas, así como sinovitis inflamatorias. Se afectan con más frecuentes las mujeres de edad media con sobrepeso. En el 60% de los pacientes, Holmes & Mann4 encontraron uno o más factores predisponentes: hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, cirugías previas en la parte medial del pie, e inyecciones de corticoesteroides en esta zona. Frey et al1 documentaron la hipovascularización del tendón que comenzaban 1-1,5 cm distal al maléolo medial y que discurría proximalmente una media de 14 mm; esta zona corresponde a la zona donde se produce habitualmente la ruptura.
En las fases iniciales de la enfermedad, los pacientes describen con frecuencia periodos de dolor e inflamación en el tendón por detrás del maléolo medial. Con frecuencia estos periodos alternan con intervalos libres de síntomas. Con el tiempo, se deforma el antepié y se aplana el arco longitudinal. Durante las fases tardías, tras el colapso completo del arco, se produce dolor por pinzamiento entre la punta del maléolo lateral y el calcáneo.
En 1989, Johnson & Strom5 propusieron la siguiente clasificación:
Estadio I: dolor retromaleolar moderado con signos inflamatorios. La función del tendón sólo está alterada levemente, tanto es así, que raramente se alcanza el diagnóstico. La posición del antepié y del retropié está conservada.
Estadio II: el tendón está parcial o completamente roto. La fuerza del tibialis posterior está muy reducida o abolida. El paciente no puede aguantarse de talón sobre un solo pie. Además, aparecen deformidades secundarias tales como la pronación del mediopié, la abducción del antepié, y el aplanamiento del arco. En esta fase todas las deformidades son corregibles pasivamente.
Estadio III: todas las deformidades previamente descritas son más acusadas y ya no se pueden corregir pasivamente.
El diagnóstico clínico se basa en la inspección, palpación, y valoración de la función. Un hallazgo clínico típico es el signo de "demasiados dedos": cuando se mira el pie desde detrás, se ven más dedos de los que se ven habitualmente, debido a la abducción del antepié. Ponerse de puntillas sobre un pie resulta difícil; la malalineación del retropié ya no se puede corregir, y como consecuencia persiste el valgo3. Se deben realizar radiografías en carga dorsoplantar y lateral de ambos pies. Permiten detectar un astrágalo inclinado verticalmente así como la abducción del antepié.
Principios quirúrgicos y objetivos
Alivio del dolor y recuperación de la fuerza y de la función del pie.
El objetivo de la osteotomía del calcáneo es corregir el valgo del talón, restaurar el arco, y la corrección de la abducción del antepié9, la realineación axial de la extremidad inferior, y la medialización de la fuerza de tracción del tendón de Aquiles. La transferencia del tendón del flexor digitorum longus trata de compensar parcialmente la pérdida de función del tibialis posterior. Tras la cirugía, se logra ponerse de talón sobre un solo pie.
Ventajas
* Alivio del dolor.
* Recuperación del apoyo monopodal sobre el talón.
* Corrección de la abducción del antepié.
* Recuperación del arco longitudinal.
Inconvenientes
* Menor diámetro del tendón del flexor digitorum y menos fuerza del músculo del flexor digitorum que en el caso del tendón y músculo tibialis posterior.
* A pesar del éxito clínico, radiológicamente no se ve la corrección completa de la malalineación.
Indicaciones
* Dolor en los bordes medial y lateral del dorso del pie rebelde a medidas conservadoras incluyendo los soportes del arco plantar.
* Persistencia de disfunción del tendón del tibialis posterior estadio II (malalineación pasivamente reductible, aplanamiento del arco, e incremento de la abducción del antepié).
Contraindicaciones
* Función tendinosa estadio III.
* Problemas de salud importantes como la diabetes mellitus.
* Obesidad mórbida.
* Malalineación rígida.
* Artrosis de las articulaciones subastragalina y de Chopart.
Información al paciente
* Riesgo de infección de la herida.
* Lesión del nervio sural o de la rama medial del nervio plantar.
* Lesión vascular.
* Tromboflebitis.
* Protrusión de la cabeza del tornillo que provoca dolor.
* Retardo de consolidación; corrección insuficiente.
* Disminución del rango de movilidad de la articulación subastragalina secundaria a inmovilización con yeso.
* Distrofia simpático-refleja.
* Duración del ingreso hospitalario de 6-8 días.
* Botina de yeso en descarga durante 2 semanas seguidas de 4 semanas más en un yeso o en una ortesis de carga.
* Fisioterapia durante 6-12 semanas.
* Carga completa a las 12 semanas.
* Soportes de arco recomendados tras la cirugía.
Planificación preoperatoria
* Radiografías dorsoplantar y lateral de ambos pies en bipedestación.
* Limpieza del pie.
* Pedicura.
Instrumental quirúrgico
* Caja de pie.
* Sierra oscilante.
* Motor.
* Brocas de 3,5 a 5,0 mm.
* Separador de hueso.
* Osteotomo.
* Trampa para tendón "TENdone®" (Orthofil Sarl, Av. C.-S.Ramuz 80, 1009 Pully, Suiza; fig. 1).
Figura 1. Trampa para tendón TENdone®.
* Tornillos canulados, diámetros 6,5 o 7,3 mm.
* Intensificador de imágenes.
Anestesia y colocación
* Anestesia regional, general o bloqueo nerviosos del tobillo. Este último incluye los nervios tibial, sural, y peroneo común; se infiltran con una mezcla de 10 ml de Xylocaína® 1% (lidocaína) y 10 ml de bupivacaína 0,5%.
* Colocación sobre un colchón de gel. Para la osteotomía de calcáneo decúbito lateral estricto sobre el lado contralateral, y para la transferencia tendinosa subsiguiente decúbito lateral sobre el lado afectado.
* Expresión de la extremidad y torniquete en el muslo.
* Preparación del campo quirúrgico con la extremidad afectada libre.
Técnica quirúrgica
Figuras 2 a 9
Figura 2
Incisión cutánea oblicua, de 5 cm de longitud, siguiendo el recorrido de los tendones peroneos a 2 cm de la parte posterior del maléolo lateral.
Figura 3
Abordaje y separación en sentido anterior de los tendones peroneos, el nervio sural, y la pequeña vena safena con un separador romo. Incisión y despegamiento del periosto del calcáneo al nivel planificado de osteotomía. Se colocan separadores romos de Hohmann rodeando al calcáneo proximal y distalmente.
Figura 4
Osteotomía oblicua de calcáneo que va de dorsal y proximal hacia plantar y distal con un ángulo de 45º con una sierra oscilante.
Figuras 5a-c
Se moviliza el fragmento posterior y se desplaza 1 cm en sentido medial (a). Con el pie en la posición corregida y bajo control con escopia, se coloca la guía para tornillos canulados en la tuberosidad del calcáneo de lateral y plantar en dirección al cuello del astrágalo. Cruza la osteotomía y acaba en la parte anterior del calcáneo. El punto de entrada se encuentra en la parte posterior de la tuberosidad en la zona de unión de la piel plantar con la piel normal. Se coloca el tornillo sin pasar la broca previamente; la cabeza del tornillo debe quedar a plano con la cortical (b, c). Se comprueba escópicamente la posición del tornillo. Se rebaja el borde lateral del fragmento distal creado por la osteotomía. Se coloca un drenaje aspirativo del #10, cierre de la herida por planos. Se gira el paciente sobre el lado opuesto.
Figuras 6a y b
Incisión cutánea, de 15 cm de longitud, siguiendo el recorrido del tibialis posterior detrás del maléolo medial y acabando a nivel del escafoides (a). Apertura de la vaina del tendón del tibialis posterior; inspección del tendón y resección de la porción degenerada dejando un cabo distal de 1 cm. Aún en caso de un desgarro parcial, se reseca el tendón, ya que el tendón lesionado ha perdido su función; cualquier sutura en el tendón fracasaría. Inspección del ligamento calcaneoescafoideo y de la parte medial de la articulación astragaloescafoidea. Si estas estructuras están distendidas o rotas, se acortan mediante una escisión oval o se reparan (b).
Figuras 7a y b
Apertura de la vaina del tendón del flexor digitorum longus y exposición del tendón hasta el nódulo de Henry. En este punto, los tendones del flexor digitorum longus y el del flexor hallucis longus están casi siempre unidos (a). En tal caso, simplemente se despega el tendón del flexor digitorum longus justo proximalmente al nódulo de Henry. Si ambos tendones no están unidos, el cabo distal del flexor digitorum longus debe suturarse al tendón del flexor hallucis longus (b).
Figura 8
Abordaje de las caras plantar y dorsal del escafoides y perforación con una broca de 4,5 mm de dorsal a plantar con una inclinación de 30º en dirección distal.
Figura 9
Se pasa el tendón del flexor digitorum longus a través del orificio perforado de plantar a dorsal. Este paso se facilita con el uso de la trampa para tendón TENdone®, un instrumento que se parece a un cazamuchachas chino. El cabo tendinoso se coloca en la red. Al traccionar, la trampa agarra firmemente el cabo. Se pasa el tendón a través del orificio manteniendo la tensión y con el pie a 20º de flexión y con ligera supinación, y se sutura al cabo distal del tendón del tibialis posterior en el escafoides. El cabo proximal del tibialis posterior se sutura al tendón del flexor hallucis longus justo detrás del maléolo medial. Se coloca un drenaje aspirativo y se cierra el abordaje por planos. Como se ha comprobado la posición del tornillo durante la cirugía mediante el aparato de escopia, no se precisa control radiográfico. Se coloca una botina de descarga que se abre inmediatamente, con el pie en ligera aducción y equino.
Manejo postoperatorio
* Los drenajes se retiran el día 1 ó 2. El día 12 se retiran el yeso y los puntos. Deambulación con un yeso de carga o con un ortesis tipo "Aircast" (Aircast Europe, Georg-Wiesböck-Ring 12, 83115 Neubeuern, Alemania) durante 4 semanas. El pie debe mantenerse en ligero equino durante 4 semanas. Esto se logra en la ortesis con una pequeña cuña que se reduce progresivamente en altura para alcanzar la posición neutra a las 6 semanas. Radiografías dorsoplantar y lateral a las 6 semanas. Profilaxis de tromboflebitis con heparina de bajo peso molecular durante 6 se- manas. De la semana 6 a la 12, el paciente puede llevar zapatos normales, sin embargo, debe sujetarse el tobillo en una ortesis tipo "Klenzak". Así se evita la inclinación lateral del tobillo. A las 12 semanas se colocan zapatos normales con un soporte para el arco.
* A las 6 semanas se inicia la rehabilitación intensiva. Al principio, consiste en un drenaje linfático manual varias veces a la semana. Para mejorar la movilidad del pie, se instaura ya sea estiramientos manuales de las estructuras periarticulaes o el uso del CPM (movilidad pasiva continua).
* La mejoría de la función de los músculos de la pierna necesitará una terapia de puntos gatillo, una combinación de masaje bien dirigido, estiramientos, y movimientos pasivos asistidos. Tan pronto como haya cedido el edema: reeducación de la marcha. Después de 12 semanas se inician entrenamiento de equilibrio sobre terrenos irregulares, reforzamiento del arco, y apoyo sobre talones con carga completa.
* Sólo se retira el tornillo si produce molestias.
Errores, riesgos y complicaciones
* Lesión del nervio sural: hipoestesia y parestesia del área dependiente del nervio. Intento de reparación microquirúrgica.
* Si no se ha regularizado el escalón óseo en el fragmento distal del calcáneo: dolor a la presión al llevar zapatos. Está indicada la revisión quirúrgica.
* Lesión del tendón del flexor hallucis longus, el nervio tibial, o la arteria tibial posterior durante la osteotomía de calcáneo: problemas distales al nivel de la lesión. Reparación de las estructuras lesionadas.
* Enterramiento insuficiente de la cabeza del tornillo: dolor en el talón durante la deambulación. Retirada del tornillo a los 3 meses.
* Sobrecorrección del desplazamiento: transferencia demasiado medial del eje de la pierna, riesgo de varo del retropié. Si la malposición es menor, intento de corrección con plantillas. Si la sobrecorrección es pronunciada, puede ser necesaria una osteotomía de corrección.
* Estallido del canal fresado en el escafoides: el canal no debe quedar demasiado medial. Cuando se rompe el hueso que lo recubre: el cabo se fija con anclajes óseos.
* Omisión de inspeccionar el ligamento calcaneoescafoideo (Spring ligament): cuando existe una malalineación tras bipedestación prolongada: riesgo de alargamiento y de ruptura llevando a una inestabilidad persistente. Está indicada la artrodesis de la articulación astragaloescafoidea.
* Infección superficial: retirada de los puntos, toma de cultivo y determinación de sensibilidades, y en caso de necesidad, antibioticoterapia específica.
* Infección profunda: revisión de la herida, desbridamiento, toma de cultivos, y terapia antibiótica específica. Se deja la herida abierta, elevación de la extremidad, y fenestración del yeso.
* Tromboflebitis: aumento de la dosis de heparina, aplicación local de pomada de heparina.
Resultados
Entre septiembre de 1995 y mayo de 2001, operamos a 29 pacientes (30 pies) con un pie plano adquirido debido a la ruptura del tendón del tibialis posterior. Fueron 6 varones y 23 mujeres, con una edad media de 57,6 años (40-74). En un paciente la ruptura estaba causada por una operación previa a nivel del maléolo medial, en el resto de pacientes la ruptura se debía a cambios degenerativos. Ningún paciente refirió una inyección local de corticoesteroides previa. Todos los pacientes tenían sobrepeso importante.
El seguimiento medio de los 29 pacientes fue de 18,5 meses (12-67). Los criterios de evaluación incluyeron la satisfacción del paciente, dolor, función (apoyo sobre un solo talón, inversión del talón en posición de puntillas), y registro de la evaluación según la escala de la Sociedad Americana de Ortopedia de Pie y Tobillo (AOFAS score, máximo 100 puntos; tabla 1)6. La puntuación media fue de 88,3 puntos (28-100). En el momento del seguimiento, 13 de los pacientes estaban libres de dolor, 15 pacientes referían dolor ocasional durante actividades de esfuerzo, y un paciente acusaba dolor moderado y otro severo. La mejoría importante de la función fue evidente en 27 pacientes (28 pies): ahora ya eran capaces de permanecer sobre un solo talón. Una paciente de 74 años sufría dolor severo postoperatorio; había sido sometida a esta cirugía a pesar de la contractura de la articulación de Chopart, evidentemente era una mala indicación; hemos realizado una triple artrodesis. Otra paciente presentó una luxación anterior del flexor digitalis longus a los 2 años del postoperatorio, el paciente rechazó una cirugía de revisión, ya que estaba funcionalmente limitada.
Veintiocho pacientes estaban muy satisfechos o satisfechos con el resultado quirúrgico. Se tuvo que retirar el tornillo en cinco casos debido a dolor a una media de 4,6 meses (3-6). Dos pacientes acusaban una neuralgia en el territorio del nervio sural con dolor irradiado e hipoestesia en el borde lateral del pie. Se intentó aliviar el dolor con fármacos.
Wacker et al10 publicaron los resultados de 51 pacientes que fueron sometidos a osteotomía de calcáneo con desplazamiento medial del fragmento proximal y transferencia del tendón del flexor digitorum longus debido a disfunción del tendón del tibialis posterior en estadio II. Tras una media de 51 meses (38-62), se revisaron 44 pacientes. La escala AOFAS mejoró de 48,8 puntos en el preoperatorio a 88,5 puntos postoperatoriamente. El resultado fue calificado como bueno o excelente para el dolor y la función en 43 pacientes, y la alineación fue buena o excelente en 36.