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Inicio Revista Mexicana de Urología El absceso perirrenal, ¿búsqueda o hallazgo?
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Caso clínico
El absceso perirrenal, ¿búsqueda o hallazgo?
Perirenal abscess: Looked for or found?
M.P. Ávila-Bozaa,
Autor para correspondencia
polet88@hotmail.com

Autor para correspondencia. Dr. Balmis No.148, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., C.P. 06726. Teléfono: +27 89 20 00.
, M.C. Guido-Ortizb
a Servicio de Urología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Instituto Mexicano del Seguro Social, México Distrito Federal, México
b Departamento de diagnóstico por imagen, Hospital General de Zona # 57, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Estado de México, México
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Se ha discutido esta tendencia del paciente diab&#233;tico y se ha asociado a disfunci&#243;n neur&#243;gena vesical de los diab&#233;ticos&#44; mayor presencia de alteraciones anat&#243;micas de la v&#237;a urinaria &#40;cistocele&#44; rectocele&#41; y alteraci&#243;n de la funci&#243;n leucocitaria&#59; la glucosuria&#44; aunque no est&#225; directamente relacionada&#44; cuando es intensa&#44; podr&#237;a facilitar una disminuci&#243;n de la actividad fagoc&#237;tica de los leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es una dolencia poco frecuente&#59; en una serie de 540 abscesos retroperitoneales se encontr&#243; en casi el 0&#46;2&#37; de las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha reportado una incidencia de 1-10 casos por cada 10&#44;000 ingresos hospitalarios&#59; los hombres y las mujeres se ven afectados con igual frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; aunque existen series donde predomina en la poblaci&#243;n femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Predomina entre la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> d&#233;cadas de la vida&#46; La mortalidad ha descendido de casi el 50&#37; en las primeras series a menos del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 2 casos representativos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso n&#250;mero 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenino de 60 a&#241;os&#44; casada&#44; analfabeta&#44; madre de 3 hijos&#44; DM2 de 15 a&#241;os de diagn&#243;stico&#44; en tratamiento con glibenclamida 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#44; metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#44; sin apego nutricional&#46; El 29 de marzo de 2012 acude a urgencias con dolor abdominal y en flanco izquierdo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d de evoluci&#243;n acompa&#241;ado de n&#225;useas&#44; v&#243;mito y fiebre&#59; atenci&#243;n inicial en medio privado con tratamiento no especificado&#44; a la exploraci&#243;n f&#237;sica se describe &#171;puntos ureterales positivos&#187;&#44; &#171;Giordano bilateral positivo&#187;&#46; Los resultados de laboratorio iniciales fueron Hb 11&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; Hto 31&#37;&#44; leucocitos 31&#44;400&#44; 93&#37; segmentados&#44; bandas 2&#37;&#44; glucemia 374 mg&#37;&#44; creatinina 4&#46;7 mg&#37;&#44; EGO&#58; pH 7&#44; sangre &#43;&#43;&#44; leucocitos &#43;&#43;&#43;&#43;&#44; cuerpos cet&#243;nicos &#43;&#43;&#46; La USG &#40;realizada en medio privado&#41; reporta ri&#241;&#243;n derecho disminuido de tama&#241;o&#44; pielonefritis agudizada izquierda con microlitos&#46; Inicia manejo antibi&#243;tico con ciprofloxacino&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s presenta datos de acidosis metab&#243;lica&#44; concluy&#233;ndose cetoacidosis diab&#233;tica y se inicia tratamiento&#46; El 2 abril de 2012 una nueva USG reporta lito en colector inferior izquierdo de 9&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin condicionar hidronefrosis&#46; Al d&#237;a siguiente ingresa en medicina interna&#44; se consigna dolor a la palpaci&#243;n en fosa lumbar izquierda y al peloteo renal &#40;maniobra de Guyon&#41;&#44; afebril en ese momento&#44; a&#250;n con descontrol metab&#243;lico con glucemia de 277<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#37;&#44; todav&#237;a mayor elevaci&#243;n de creatinina a 7&#46;5 mg&#37;&#44; persiste con leucocitosis con 20&#44;900 con 17&#44;400 neutr&#243;filos&#44; se cambia tratamiento antibi&#243;tico a cefalosporina de tercera generaci&#243;n y clindamicina&#59; inicia tratamiento con insulina basal&#59; aunque se considera la posibilidad de absceso perirrenal se descarta tomando como base los reportes ultrasonogr&#225;ficos&#46; Muestra una evoluci&#243;n insatisfactoria&#44; presentando dolor lumbar izquierdo con irradiaci&#243;n a regi&#243;n umbilical&#44; curva t&#233;rmica err&#225;tica y leucocitosis&#46; Una nueva USG &#40;12 de abril de 2012&#41; reporta nuevamente ri&#241;&#243;n derecho disminuido de tama&#241;o&#44; el izquierdo aumentado de volumen con disminuci&#243;n difusa de su ecogenicidad y apariencia pielonefr&#237;tica&#46; Dada la persistencia de fiebre&#44; dolor y leucocitosis se solicita TC de abdomen la cual reporta &#40;13 de abril de 2012&#41; aumento de volumen de ri&#241;&#243;n izquierdo con lesi&#243;n hipodensa y homog&#233;nea que lo rodea y lo infiltra&#44; sin presencia de gas con medici&#243;n 105&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; se concluye absceso perirrenal izquierdo&#46; Pasa a cargo de urolog&#237;a quien interviene quir&#250;rgicamente con colocaci&#243;n de drenaje tipo Saratoga&#59; posteriormente&#44; egresa con mejor&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso n&#250;mero 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 73 a&#241;os con antecedente de hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica de 8 a&#241;os de diagn&#243;stico y DM2 de 2 a&#241;os de diagn&#243;stico&#44; proveniente del Hospital de Oncolog&#237;a de CMN sXXI con diagn&#243;stico de carcinoma de urotelio no especificado&#44; clasificado como grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> por T3 N1 M0 con segundo primario adenocarcinoma acinar de pr&#243;stata T 2b N0 M0 Gleason 6&#44; sometido a nefrectom&#237;a radical derecha<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cistoprostatectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neovejiga&#46; Sometido a quimioterapia con carboplatino y gemcitabina &#40;un ciclo&#41; el 24 de agosto de 2013&#46; Acude nuevamente a dicha unidad el 07 de septiembre de 2013 por sintomatolog&#237;a gastrointestinal severa y elevaci&#243;n de azoados&#58; valores iniciales creatinina 1&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; urea 188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; BUN 87&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; sodio 126 mEq&#47;L&#44; potasio 5&#46;6 mEq&#47;L&#59; y controles &#40;12 de septiembre de 2013&#41; creatinina 2&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; urea 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y BUN 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; enviado a HGZ el 14 de septiembre de 2013 para continuar tratamiento y vigilancia&#46; Se le reporta a su ingreso deshidratado e hipoactivo&#46; Valores iniciales de creatinina 2&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; urea 216<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y BUN 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; Hb 10&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL y Hto 34&#46;7&#37; con 12&#44;300 leucocitos&#44; sodio 138 mEq&#47;L&#44; potasio 3&#46;94 mEq&#47;L&#46; Ingresa a medicina interna el 16 de septiembre de 2013&#59; se le reporta a su ingreso despierto pero desorientado y renuente a la exploraci&#243;n&#44; p&#225;lido&#44; regularmente hidratado&#44; se le encuentra febril&#44; sonda uretral drenando orina con sedimento macrosc&#243;pico&#46; Se realiza TC de cr&#225;neo con reporte de imagen sugestiva de met&#225;stasis&#44; persiste febril y muestra leucocitosis de 19&#44;800&#46; Se considera la posibilidad de absceso p&#233;lvico vs&#46; perirrenal&#44; y se realiza TC de abdomen y pelvis el 19 de septiembre de 2013&#59; se reporta absceso perirrenal de ri&#241;&#243;n &#250;nico y se solicita valoraci&#243;n quir&#250;rgica pero es rechazada por los familiares&#46; Persiste febril y comienza con manifestaciones de hipoperfusi&#243;n con hipotensi&#243;n&#44; llenado capilar lento y oliguria &#40;24 de septiembre de 2013&#41;&#44; fallece el 30 de septiembre de 2013 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 75&#37; de los abscesos renales y perirrenales se forman a partir de una infecci&#243;n inicial de las v&#237;as urinarias&#44; la infecci&#243;n asciende desde la vejiga hasta el ri&#241;&#243;n produciendo pielonefritis antes que un absceso&#44; las bacterias pueden invadir directamente el par&#233;nquima renal desde la m&#233;dula hasta la corteza&#46; Los conductos vasculares tambi&#233;n pueden favorecer el desplazamiento de los microorganismos&#46; Las zonas con abscesos que se forman dentro del par&#233;nquima pueden romperse en el espacio perirrenal&#46; Los ri&#241;ones y las gl&#225;ndulas suprarrenales est&#225;n rodeados por una capa de grasa perirrenal que a su vez est&#225; rodeada por la fascia de Gerota&#44; la cual se extiende hacia arriba hasta el diafragma y hacia abajo hasta la grasa p&#233;lvica&#46; Cuando los abscesos se propagan por el espacio perirrenal pueden fistulizarse a trav&#233;s de la fascia de Gerota y penetrar en el psoas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o en los m&#250;sculos transversos para alcanzar por delante la cavidad abdominal&#44; por arriba el espacio subdiafragm&#225;tico o por debajo la pelvis&#44; inclusive hasta manifestarse como masas subcut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De los diversos factores de riesgo que se han vinculado a la formaci&#243;n de los abscesos perirrenales&#44; el m&#225;s importante es la existencia de una nefrolitiasis simult&#225;nea con obstrucci&#243;n del flujo urinario&#46; Entre 20-60&#37; de los pacientes con abscesos perirrenales tienen c&#225;lculos renales&#46; Otros factores de riesgo conocidos son las anomal&#237;as anat&#243;micas de las v&#237;as urinarias&#44; el antecedente de traumatismo o de intervenci&#243;n urol&#243;gica y la diabetes mellitus&#44; pero hasta un 30&#37; se originan en otros focos s&#233;pticos lejanos&#46; Los pacientes con enfermedad poliqu&#237;stica renal sometidos a hemodi&#225;lisis y que cursan con infecci&#243;n de v&#237;as urinarias tambi&#233;n desarrollan frecuentemente absceso perirrenal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente asociados con los abscesos perirrenales con Escherichia coli &#40;E&#46; coli&#41;&#44; especies de Proteus y de Klebsiella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; E&#46; coli es la especie aerobia que m&#225;s frecuentemente se a&#237;sla&#59; parece tener propiedades singularmente virulentas para las v&#237;as urinarias&#44; incluyendo factores que favorecen la adherencia a las c&#233;lulas uroteliales&#46; La ureasa del Proteus desdobla la urea y forma as&#237; un medio m&#225;s alcalino y m&#225;s favorable para la proliferaci&#243;n bacteriana&#59; es com&#250;n encontrar especies de Proteus vinculadas a los grandes c&#225;lculos de estruvita formados por la precipitaci&#243;n de sulfato am&#243;nico&#47;magn&#233;sico en un medio alcalino&#44; estos c&#225;lculos sirven de nido para la infecci&#243;n recidivante de las v&#237;as urinarias&#46; No es infrecuente el cultivo de m&#225;s de un germen en los abscesos perirrenales&#46; Las especies de Candida tambi&#233;n son microorganismos que deben considerarse como causa de abscesos perirrenales&#46; Este hongo invade el ri&#241;&#243;n por v&#237;a hemat&#243;gena o ascendiendo de la vejiga&#59; la obstrucci&#243;n ureteral por amasijos del hongo son caracter&#237;sticas de esta &#250;ltima v&#237;a de infecci&#243;n</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de los abscesos perirrenales son muy inespec&#237;ficas&#44; suele haber dolor abdominal y en el flanco&#44; sin embargo entre un tercio y la mitad de los pacientes se encuentra afebril&#44; puede palparse una masa abdominal o en el flanco&#44; el dolor puede irradiarse a la ingle o a la pierna especialmente cuando la infecci&#243;n se extiende al psoas&#46; Es frecuente que el diagn&#243;stico de absceso perirrenal&#44; como sucede con el de absceso espl&#233;nico&#44; se establezca tard&#237;amente y a&#250;n tiene una mortalidad considerable&#59; debe sospecharse seriamente en aquellos pacientes con signos y s&#237;ntomas de pielonefritis y en los que la fiebre ha durado m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d al ingreso y persiste al cabo de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d de tratamiento&#44; cuando los urocultivos muestran una flora polimicrobiana&#44; cuando se conoce antecedente de litiasis renal y cuando la fiebre y la piuria coinciden con un cultivo est&#233;ril&#46; Debe sospecharse un absceso del psoas si el paciente presenta claudicaci&#243;n de la pierna ipsilateral con tendencia a la flexi&#243;n y rotaci&#243;n de la misma&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USG renal y la TC abdominal son las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas m&#225;s &#250;tiles&#44; siendo particularmente precisas en demostrar los detalles anat&#243;micos y la ruta de diseminaci&#243;n a los tejidos circundantes&#44; lo cual puede ser &#250;til en la planeaci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico para el drenaje&#59; si se diagnostica un absceso perirrenal debe verificarse la posibilidad de nefrolitiasis&#44; especialmente si un pH urinario alto muestra la presencia de bacterias que desdoblan la urea&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis &#40;no es raro por encima de 20&#44;000&#41; elevaci&#243;n de creatinina y piuria en m&#225;s del 75&#37; de los casos&#46; Edelstein y McCabe &#40;1988&#41; demostraron la presencia de urocultivo con los g&#233;rmenes involucrados solo en el 37&#37; de los casos&#46; Un hemocultivo positivo&#44; en particular si coexisten diversos microorganismos&#44; muestra la presencia de absceso perirrenal pero la identificaci&#243;n de todos los organismos solo se logr&#243; en el 42&#37; de los casos&#44; por lo cual la terap&#233;utica antimicrobiana basada en cultivos podr&#237;a no ser id&#243;nea&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento de los abscesos renales y perirrenales&#44; al igual que el de otros abscesos intraabdominales&#44; consiste en el drenaje quir&#250;rgico del pus &#40;descrito ya desde 1474 por el m&#233;dico franc&#233;s Germain Colotin&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> adem&#225;s del tratamiento antibi&#243;tico&#44; o la nefrectom&#237;a si el ri&#241;&#243;n no es funcional&#44; la gu&#237;a ultrasonogr&#225;fica o la localizaci&#243;n tomogr&#225;fica han hecho posible el drenaje percut&#225;neo de peque&#241;as colecciones &#40;Haaga y Weinstein&#44; 1980&#59; Elyaderani et al&#46;&#44; 1981&#59; Edelstein and McCabe&#44; 1988&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; permitiendo tinci&#243;n de Gram&#44; de utilidad en la gu&#237;a antibi&#243;tica&#44; adem&#225;s de permitir un drenaje primario para atenci&#243;n secundaria de la dolencia subyacente o para realizar la nefrectom&#237;a al mejorar las condiciones del paciente&#46; El tratamiento antibi&#243;tico es &#250;til en el control de la sepsis y para limitar la diseminaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; sin embargo los reportes de tratamiento exitoso &#250;nicamente con antibi&#243;ticos son inusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un an&#225;lisis detallado de 52 abscesos perirrenales en 1974 realizado por Thorley y colaboradores apoya esta pauta&#46; En este estudio&#44; la mitad de los pacientes ingresaron en servicios m&#233;dicos y la otra mitad en servicios quir&#250;rgicos&#46; Murieron el 65&#37; de los ingresados en los servicios m&#233;dicos murieron&#44; y el 23&#37; de los ingresados en los servicios quir&#250;rgicos&#59; esta tasa de mortalidad refleja las diferencias de los grupos de pacientes&#58; los que ingresaron en los servicios m&#233;dicos habitualmente se encontraron m&#225;s enfermos y tuvieron fiebres m&#225;s altas&#44; m&#225;s enfermedades coexistentes y s&#237;ntomas m&#225;s vagos&#44; y lo m&#225;s importante&#44; ninguno de los que ingresaron en los servicios m&#233;dicos tuvo un diagn&#243;stico inicial de absceso perirrenal mientras que el 73&#37; de los ingresados en los servicios quir&#250;rgicos ya lo ten&#237;an&#46; Aunque el 71&#37; de todos los pacientes se sometieron a tratamiento quir&#250;rgico&#44; el retraso diagn&#243;stico en aquellos ingresados en los servicios m&#233;dicos demor&#243; el tratamiento definitivo&#44; y como consecuencia&#44; caus&#243; mayor mortalidad&#59; en este estudio el diagn&#243;stico inicial m&#225;s com&#250;n fue pielonefritis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso perirrenal en una dolencia que aunque tenga una casu&#237;stica relativamente baja debe considerarse en todo paciente con diabetes mellitus&#44; litiasis urinaria o malformaci&#243;n de las v&#237;as urinarias con proceso infeccioso de las v&#237;as urinarias cuya respuesta al tratamiento sea insatisfactoria y curse con leucocitosis elevada&#46; Los m&#233;todos de diagn&#243;stico como el ultrasonido o la tomograf&#237;a habitualmente permiten un diagn&#243;stico adecuado y un tratamiento quir&#250;rgico apropiado&#44; en ocasiones evitando la cirug&#237;a radical mediante m&#233;todos invasivos guiados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 20074085
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 1707 45 1752
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2021 Mayo 639 62 701
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