Artículo
Proceso de actuación fisioterápica
Physiotherapeutic performance process
A. Gómez Conesa1, 3. Socio AEF n.° 776
F. X. Méndez Carrillo2, 3
J. Olivares Rodríguez2, 3M. T. Pavón de Paz,
1 Departamento de Fisioterapia.
2 Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos.
3 Grupo de investigación EO70-02. Universidad de Murcia.
Correspondencia:
Antonia Gómez Conesa
Departamento de Fisioterapia Facultad de Medicina
Universidad de Murcia
Campus de Espinardo
Apartado 4021
30080 Murcia
RESUMEN
El abordaje de la actividad profesional por parte de los fisioterapeutas ha sufrido en los últimos años un cambio positivo debido principalmente a la adopción de una actitud científica en las actuaciones profesionales.
En el presente trabajo presentamos un modelo de actuación profesional, proceso de actuación fisioterápica, en el que se incluyen las fases de valoración y tratamiento fisioterápico en un proceso único y continuo.
Asimismo, el proceso de actuación fisioterápica encadena dos enfoques metodológicos, correlacional y experimental en dos momentos diferentes: descriptivo y explicativo. A su vez cada momento se divide en cuatro fases, con unos objetivos que les caracterizan y unas tareas determinadas para lograrlos.
Además, dada la importancia que tiene valorar el efecto de la actuación, hemos dedicado parte de este trabajo a analizar los diseños empleados fundamentalemente en Fisioterapia: diseños intrasujetos y diseños intersujetos. De ambas categorías incluimos una clasificación y describimos los diseños que las componen.
PALABRAS CLAVE
Diseño experimental; Evaluación; Fisioterapia; Tratamiento.
ABSTRACT
The concept of the professional activity carried out by physiotherapists has undergone a positive change over the last fex years, mainly because of the adoption of a scientific attitude towards treatment.
In this study me present a model of professional behaviour, physiotherapy treatment process, in wich the phases of evaluation and treatment one included in a single, continous process.
Furthermore the physiotherapy treatment process links two methodological approaches, correlational and experimental at two different moments: descriptive and explanatory. At the same time, each moment is divided into four phases with characteristic aims and certain treatments to obrain them.
What''s more, given the importance of evaluating treatment outcome, we have devoted part of this study to the main designs used in physiotherapy: intrasubject designs and intersubjetc designs. We include a classification from both and describe the designs from which they are composed.
KEY WORDS
Experimental design; Evaluation; Physiotherapy; Treatment.
LA INVESTIGACIÓN EN FISIOTERAPIA: EL MÉTODO
El acercamiento de la Fisioterapia a la investigación y al método es un elemento clave en el desarrollo de la Fisioterapia como ciencia (1). Además, las asociaciones de fisioterapeutas establecen que el profesional de la Fisioterapia desarrolla su actividad en los ámbitos asistencial, de gestión, docente e investigador (2, 3).
La función investigadora de fisioterapeuta se orienta hacia la profundización y el descubrimiento de nuevos campos de actuación de la Fisioterapia y las actividades investigadoras se realizan, por tanto, en los ámbitos en que se desarrolla su actividad: asistencial, docente y de gestión.
Se denomina método a la forma en que se lleva a cabo una acción de manera estructurada (4), y aunque el método es único, posee, sin embargo, técnicas metódicas. Es decir, posee diferentes estrategias o formas de articularse (5). Es, precisamente la aplicación de estas técnicas metódicas las que le van a permitir al fisioterapeuta incorporar en su práctica habitual una metodología de trabajo rigurosa, una actitud científica.
En este sentido, Canteras consideró la metodología y la planificación previa de objetivos suficiente para transformar la actividad profesional del fisioterapeuta en fuente de datos y a éste en observador riguroso y cualificado (6), y para Jiménez et al la mejora de la práctica asistencial de los fisioterapeutas solamente se puede conseguir contrastando, a través del método científico, la actividad profesional diaria (7).
La forma en que la investigación se lleva a cabo se basa en la aplicación del método científico, método hipotético deductivo y por ello se siguen las fases de observación o agrupación de materiales empíricos, formulación de hipótesis, deducción de consecuencias derivadas de las hipótesis en forma de predicciones que puedan ser comprobadas y verificación de las hipótesis (8).
La observación
De naturaleza empírica, la observación suministra datos y las relaciones que se encuentran entre los hechos dan lugar al establecimiento de enunciados acerca de ello y, por tanto, a hipótesis científicas.
Por sí misma, la observación no genera ciencia, genera datos al registrar las observaciones, los hechos. Pero también mediante la observación se razona se hacen inferencias de lo observado y de estas diferencias se nutren las hipótesis y la ciencia. La observación es el ejercicio de la actividad perceptiva y la percepción es una selección respecto a los intereses primarios del investigador.
La hipótesis
Tiene que estar formulada de forma que de ella se deriven unas consecuencias en forma de predicciones concretas que puedan verificarse mediante la comprobación.
Esta fase del método es inductiva. La hipótesis parte de los hechos observados como problema hasta la solución explicativa. La hipótesis no se deriva de los hechos, se plantea para dar cuenta de ellos.
La deducción
Es la inferencia de enunciados que se derivan de la hipótesis como implicaciones de la misma y se enuncian en forma de predicciones verificables. Las predicciones se deben formular en forma explícita y precisa para que puedan ser estrictamente verificadas.
La verificación
Al confirmar una hipótesis, se busca confirmar una relación supuestamente existente en una reunión de elementos no idénticos. De esta forma la hipótesis nos permite hacer predicciones con respecto a nuevos elementos.
Una hipótesis no puede comprobarse para todos los casos posibles y, por tanto, se comprueba para un número determinado. Así al quedar confirmada para esos casos se supone confirmada para el conjunto total de situaciones. Éste es un razonamiento inductivo.
MÉTODO EXPERIMENTAL Y CORRELACIONAL
En función del grado de control y manipulación que se puede ejercer sobre las variables incluidas en la investigación, los métodos se han dividido en dos grandes grupos: experimentales y correlacionales.
Método experimental
Mediante el método experimental se observan los hechos, en condiciones rigurosas de control, se formula una hipótesis explicativa de los mismos y una vez verificada permite al investigador hacer generalizaciones científicas.
De esta forma la manipulación controlada de un fenómeno determinado (variable independiente) podrá dar lugar a cambios esperados (hipótesis) en otro fenómeno (variable dependiente), de manera que puedan establecerse relaciones de causa-efecto entre ambos. Este método, por tanto, se caracteriza por el control:
-- Control sobre la variable independiente (VI). Variación intencionada, sistemática, de la VI.
-- Control de las variables contaminadoras. Que deben eliminarse o mantenerse constantes para evitar que sus efectos alteren diferencialmente los cambios observados en la variable dependiente (VD).
-- Control experimental. Procedimientos utilizados para poder establecer relaciones causales fiables de la variable independiente sobre la dependiente.
Método correlacional
El método correlacional, o diferencial, implica el estudio de la relación existente entre dos variables sin manipular ninguna de ellas. Generalmente la observación se realiza en ambiente natural.
Este método se caracteriza por el realismo, de forma que los datos recogidos y analizados representan principalmente las relaciones tal y como se dan en la naturaleza.
Las características fundamentales entre los métodos experimental y correlacional se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Principales diferencias entre los métodos experimentales y correlacionales | ||
| Experimental | Correlacional | |
| Técnicas empleadas | Experimentación | Observación |
| Ambiente de investigación | Laboratorio | Natural |
| Característica fundamental | Control | Realismo |
| Generalización de los resul tados | Mayor validez interna | Mayor validez externa |
Una de las controversias más relevantes respecto a la calidad de ambos métodos está relacionada con la validez.
Validez interna
Definida como el grado en que los resultados de un determinado experimento se deben de forma inequívoca a la influencia de la variable independiente.
Validez externa
Consiste en el grado en que los resultados son aplicables a poblaciones de sujetos y a situaciones distintas al muestreo de la investigación.
En general se considera que el método experimental posee una alta validez interna y baja validez externa, mientras que al método correlacional se le atribuye una alta validez externa y una validez interna prácticamente nula. Sin embargo, como señalaron Carpenter (9), Trudelle et al (10) y Vet et al (11), no debemos aceptar este reducionismo. Es decir, ni el método experimental se encuentra libre de amenazas respecto al control experimental y a la validez interna, ni tampoco es totalmente cierta la pretendida bondad de la validez externa correlacional. Algunos ejemplos de las limitaciones de ambos métodos se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Limitaciones de los métodos experimental y correlacional | |
| Experimental | Correlacional |
| Errores sistemáticos | Problemas de interacción (modulación) |
| -- Efecto del experimentador. | -- Las relaciones entre dos variables pueden estar influidas por otras variables que modulan, suavizando o fortaleciendo tales relaciones. |
| -- Características de la demanda. | |
| -- Muestreo no aleatorio. | |
| -- Manipulaciones o medidas inválidas o contaminadas. | |
| -- Mal funcionamiento sistemático de aparatos (errores de calibración). | |
| -- Fuentes diversas de error sistemático. | |
| Dificultad de generalización | |
| -- Al considerar sólo las variables aisladas sin tener en cuenta las posibles interacciones entre la variable independiente y otras variables. | |
Las limitaciones de ambos enfoques, unidas a la gran variabilidad que presentan los sujetos y las situaciones en la práctica profesional, nos llevan a refle-
xionar sobre estas cuestiones en su relación con la investigación en Fisioterapia y a plantearnos algunas cuestiones al respecto, como, por ejemplo:
-- ¿Cuál de los dos métodos es el que se debe utilizar en la actuación fisioterápica?
-- ¿Debe emplear la Fisioterapia una metodología científica, tanto en la adquisición del conocimiento como en la aplicación del mismo?
-- ¿Resulta adecuado guiarse por criterios de utilidad práctica no contrastada, aplicando procedimientos basados en la intuición?
Consideramos que la investigación en Fisioterapia basada en un enfoque correlacional o experimental se encontrará con problemas específicos de modulación e interacción (que podrán ser reducidos o resueltos mediante la aplicación de un adecuado diseño). Además, la investigación fisioterápica debe emplear tanto el método correlacional como el experimental dado que lo que pretendemos es estudiar conjuntamente la varianza entre los tratamientos, la varianza entre los sujetos y las interacciones entre ambas variables.
Por tanto, según Silva (12), para cada caso particular es importante encontrar el cruce óptimo entre las características diferenciales de los sujetos y los tratamientos, que incluye tanto la actuación fisioterápica como el ambiente en que ésta se efectúa.
EL PROCESO DE ACTUACIÓN FISIOTERÁPICA
El proceso de actuación fisioterápica que presentamos es un procedimiento reglado, con fases o etapas establecidas coincidentes con las del método científico, centrado en el caso y con posibilidad de réplica, como requerimiento básico de toda investigación científica (13).
La actuación fisioterápica que, lamentablemente en ocasiones anteriores, tuvo como tarea la exclusiva aplicación de aparatos y técnicas con el fin de realizar valoraciones o tratamientos, ha evolucionado gracias a la evolución profesional de los fisioterapeutas y ha conducido tanto a la reflexión sobre el tema (14) como a la adopción de modelos críticos en las actuaciones profesionales (1, 15).
La concepción de la actuación fisioterápica como un proceso nos lleva a la utilización del método científico hipotético-deductivo en su desarrollo, empleando tanto técnicas metódicas correlacionales como experimentales. Así pues, en la actuación fisioterápica utilizaremos la estrategia correlacional con fines de descripción y clasificación del problema de salud y la experimental para explicarlo y tratarlo.
Asimismo, el proceso incluye tanto la valoración para el tratamiento como la valoración del tratamiento.
No se trata, pues, de dos procesos independientes. Es un proceso continuo y único de valoración-tratamiento. En este sentido el profesional de la Fisioterapia no se define como un mero aplicador de un tratamiento, sino que, como propusieron Delitto et al (16), necesariamente debe explicar la justificación del mismo.
El proceso de actuación fisioterápica que presentamos encadena los enfoques correlacional y experimental en un único proceso. Basado en Fernández-Ballesteros y Carrobles (17) y Olivares et al (18), ha sido desarrollado por nosotros (19, 20), se distinguen en él dos momentos diferentes: descriptivo y explicativo.
Momento descriptivo
En el primer momento se sigue un enfoque correlacional (observacional). En él se formulan hipótesis correlacionales que se verifican mediante pruebas y resultados correlacionales.
El momento descriptivo recorre cuatro fases con unos objetivos y unas tareas determinadas. La primera recogida de información delimita el problema de salud y tras la selección, preparación, aplicación y análisis de los resultados de la exploración o valoración se informa al paciente o cliente del plan de tratamiento, siguiendo las normas éticas del consentimiento informado (21-24).
Momento explicativo
En el segundo momento, la contrastación de hipótesis se realiza a partir de los datos obtenidos tras aplicar el tratamiento mediante las correspondientes pruebas experimentales.
En este segundo momento del proceso de actuación fisioterápica se sigue un enfoque experimental y tras explicar el problema y el orden del tratamiento a realizar se plantifica éste eligiendo el diseño apropiado. Durante la fase de intervención se aplica el tratamiento y se realiza una evaluación continua de su eficacia, así como una valoración del grado de éxito de la actuación.
Para los seguimientos se precisa una nueva recogida de datos con la finalidad de comprobar la mejoría.
Las tablas 3 y 4 muestran los dos momentos del desarrollo del proceso de actuación fisioterápica.
Tabla 3. Primer momento del proceso de actuación fisioterápica |
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Tabla 4. Segundo momento del proceso de actuación fisioterápica |
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LOS DISEÑOS EXPERIMENTALES EN FISIOTERAPIA
A partir de las hipótesis de trabajo se organiza el experimento para contrastarlas, delimitando las condiciones controladas en que se van a contrastar. La forma de disponer la situación para valorar el efecto de la actuación fisioterápica o de alguna variable independiente se denomina «diseño del experimento».
Asimismo, en función de las hipótesis de las que se parta, varía el diseño del experimento, de manera que podemos encontrar diseños que hacen referencia al número de sujetos que participan, al número de tratamientos o variables independientes que se manipulan y número de variables dependientes que intervienen en el diseño (25-31).
En Fisioterapia, al igual que en otras ciencias de la salud, se emplean fundamentalmente dos categorías de diseños: diseños intrasujetos y diseños intersujetos.
Los diseños intersujetos (intergrupos) hacen referencia a los experimentos en que no todos los sujetos reciben el mismo tratamiento. Existe más de un grupo de sujetos a los que se le aplica tratamiento y cada uno de ellos recibe un tratamiento distinto. Los resultados obtenidos son más fáciles de generalizar a otros sujetos, pero en ocasiones confunden el cambio clínico con el estadístico y no tienen en cuenta la variabilidad de los resultados durante el proceso de actuación como, por ejemplo, los que se producen sesión a sesión o los debidos a medidas psicosociales (32).
Diseños de caso único
Los diseños intrasujetos se caracterizan porque todos los sujetos que participan en el experimento reciben el mismo tratamiento. Sólo hay un grupo de sujetos. En estos diseños se integra el diseño de caso único (n = 1), que permite abordar una actuación fisioterápica tradicional (fisioterapeuta-paciente) incorporando a la práctica profesional una metodología rigurosa, superando así la dificultad que la clínica presenta a la hora de emparejar sujetos con problemas y signos tan similares que permita formar grupos amplios (33, 34).
En este sentido diferentes investigadores emplearon con éxito los diseños de caso único en sus estudios con procedimientos fisioterápicos. Así encontramos investigaciones sobre Fisioterapia en procesos de afectación articular en miembros superiores (35, 36) y con la aplicación de drenaje linfático en el posoperatorio de cirugía lumbar (37).
En este tipo de diseños destacan, asimismo, diferentes investigaciones efectuadas mediante la aplicación de biofeedbac EMG, como el estudio llevado a cabo mediante procedimientos de biofeedbac EMG, electroestimulación y cinesiterapia en un caso de parálisis lingual con pérdida de deglución por Fernández et al (38), el realizado por Godoy sobre evaluación y tratamiento de la parálisis facial (39), la investigación de Rodríguez et al en el control de la oclusión ocular tras una trasposición muscular del temporal (40) y la efectuada por Montes et al con biofeedbac EMG más electroestimulación en el tratamiento de un caso de luxación recidivante de rótula (41).
En los diseños intrasujetos, los propios sujetos constituyen su propio grupo de control. Se toman una serie repetida de medidas de un grupo o sujeto y se introduce el tratamiento en esa serie cronológica de mediciones. Este tipo de diseño fue empleado, entre otros, por Sastre et al en su investigación sobre escoliosis (42), por Ortiz et al con niños con tortícolis congénita (43), por Uygur et al con personas amputadas (44) y por Robert et al con un programa de entrenamiento para aumentar la fuerza muscular y la capacidad cardiovascular (45).
Ejemplos de diseño de caso único se muestran en la tabla 5.
Tabla 5. Diseños de caso único | |
Clasificación | Descripción |
| Diseños intraseries. | Analizan los cambios producidos dentro de una serie temporal de datos. |
| Diseños interseries: | Comparan a lo largo del tiempo dos o más series de datos. |
| — Diseños de tratamientos alternantes. | — Alterna tratamientos distintos en cortos períodos. |
| — De tratamientos simultáneos. | — Aplica dos o más tratamientos simultáneamente a un solo signo o síntoma. |
| Diseños de series combinadas. | Efectúan comparaciones inter o intra series de datos. |
Diseños intersujetos
Compara el problema de salud entre dos o más grupos, cada uno expuesto a una intervención diferente. El fisioterapeuta busca aquí determinar si una variable independiente (por ejemplo, un tratamiento o una técnica determinada) afecta a una variable dependiente (el problema de salud).
Se administra un valor de la variable independiente o tratamiento a un grupo (experimental) y no se aplica ningún tratamiento a otro grupo (control). Los grupos deben ser equivalentes al inicio del tratamiento, por lo que se seleccionan y asignan al azar.
Al analizar estadísticamente los datos obtenidos (valores alcanzados por la variable dependiente), si se dan diferencias entre los dos grupos podemos deducir que las diferencias se deben al tratamiento o variable independiente, ya que ésta es la única variable no común para ambos grupos.
De los distintos tipos de diseños intersujetos, en la tabla 6 se pueden observar las características de los dos más usados en Fisioterapia.
Tabla 6. Diseños intersujetos | |
Clasificación | Descripción |
| Diseño de grupo de control antes y después | La medida de la variable dependiente se realiza en los dos grupos (experimental y control) antes y después del tratamiento. La asignación al azar antes del experimento y la aplicación del tratamiento al grupo experimental permite (si los grupos estaban igualados en el pretest) sostener que las diferencias en el postest se deben al tratamiento aplicado. La influencia de las variables extrañas en el experimento se prueba si las medidas antes y después en el grupo control difieren. |
| a) Grupo de control sin tratamiento | a) Se emplea para comparar si los resultados de una determinada actuación fisioterápica superan el cambio que podría surgir en ausencia de dicha apli-cación. |
| b) Grupo de control con otro tratamiento | b) Cada uno de los grupos (control y tratamiento o experimental) recibe un tratamiento diferente de forma que las posibles diferencias que aparezcan en el postest se explican por el tratamiento aplicado. |
| c) Grupo control con tratamiento placebo | c) En Fisioterapia al grupo placebo se le aplica un tratamiento consistente en atención especial (por ejemplo, consejos, charlas, etc.). |
| Tanto b) como c) se emplean para controlar factores inespecíficos (por ejemplo, expectativas del paciente, relación con el fisioterapeuta, atención prestada, etc.). En ambos diseños los grupos de control tienen en común los factores inespecí-ficos, pero reciben tratamiento distinto, de forma que las diferencias encontradas en el postest se atribuyen a los componentes del tratamiento. | |
| Diseño de grupo control no equivalente (diseño cuasiexperimental) | Incluye un grupo control y un experimental con evaluación antes y después, pero sin equivalencia preexperimental. Generalmente se trata de grupos formados con anterioridad que el investigador se ve obligado a respetar. |
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ACTUACIÓN
Como hemos señalado anteriormente, en el proceso de actuación fisioterápica el fisioterapeuta efectúa un tratamiento mediante la aplicación de procedimientos o técnicas propias (46).
Asimismo, la actuación se aplica a personas o grupos de personas de distinto sexo, edad y que presentan diferentes problemas de salud, los cuales se manifiestan mediante signos o síntomas que son valorados por el fisioterapeuta y de cuyos resultados seleccionará las variables dependientes del tratamiento.
Por otro lado, la actuación se efectúa en un contexto determinado (por ejemplo, consulta, unidad de hospitalización, etc.), y este aspecto deberá tenerse en cuenta por el fisioterapeuta al realizar la generalización de los resultados. En este sentido, Olivares et al (47) señalaron que la validez externa depende de la semejanza o de la diferencia entre los tratamientos, los sujetos, los signos valorados y el contexto de la actuación.
Evaluación de la eficacia y de la eficiencia de la actuación fisioterápica
Con objetivo de comprobar la eficacia del procedimiento terapéutico seguido, factor determinante en la investigación clínica, valoramos los resultados obtenidos, para lo cual nos servimos de diferentes recursos de valoración. Entre ellos destacamos:
Comparación general de los resultados
Se emplea para conocer, de forma general, los efectos de un determinado tratamiento sin centrarse de forma específica en los diferentes procedimientos aplicados. Fue empleado por nosotros con nadadores jóvenes, para comprobar la potencia de un programa de aprendizaje motor en la mejora y adquisición de gestos frente al entrenamiento habitual (26), por Aroco et al para comprobar la eficacia de la terapia de láser en el tratamiento de las úlceras por presión (48) y por Guimaráes en la aplicación de un programa con jóvenes lumbálgicos (49).
El esquema que seguimos para realizar una comparación de forma general, se muestra en la figura 1.
Figura 1. Comparación general de resultados.
Comparación de los procedimientos fisioterápicos
Consiste en analizar cada uno de los procedimientos para demostrar su eficacia a través del cambio terapéutico y exige, por tanto, dos o más grupos. Así, aplicándole el tratamiento completo a uno de los grupos (por ejemplo, un determinado protocolo de tratamiento) y sólo parte de los procedimientos a los otros grupos nos permite comprobar la eficacia de un determinado procedimiento o técnica fisioterápica.
También lo empleamos cuando queremos elaborar un nuevo tratamiento o añadir nuevos procedimientos a una determinada técnica con la finalidad de mejorarla. El esquema correspondiente a esta estrategia de valoración de resultados puede observarse en la figura 2.
Figura 2. Comparación de los procedimientos fisioterápicos.
Comparación de la modificación de los parámetros de un tratamiento
Consiste en aplicar a todos los grupos el mismo tratamiento, pero variando entre ellos algún aspecto en cantidad o calidad (por ejemplo, variando la intensidad en una aplicación electroterápica o alternar el orden de la aplicación entre dos procedimientos, como hidroterapia y ejercicio terapéutico). Este método fue utilizado por Riet et al en su investigación con aplicación de ultrasonidos en el tratamiento de las úlceras de presión, variando entre los grupos los parámetros y el vehículo de conducción (50).
La representación esquemática de este análisis se muestra en la figura 3.
Figura 3. Comparación de los parámetros del tratamiento.
Comparación de los tratamientos
Lo empleamos para determinar la mayor eficacia de un tratamiento respecto de otro. Fue empleada por Sánchez et al en una investigación sobre el tratamiento mediante aplicación de ultrasonidos en las talalgias plantares (51) y por Montes et al en un estudio sobre potenciación muscular del cuádriceps mediante electroestimulación (52).
Asimismo esta estrategia de valoración es la que seguimos cuando queremos diferenciar tratamientos conceptualmente diferentes, como, por ejemplo, tratamiento farmacológico (ingestión de analgésicos, relajantes, etc.) frente a tratamiento fisioterápico (TENS, relajación, etc.) en el control del dolor.
Comparación del fisioterapeuta
Este análisis es el que seguimos para comprobar la eficacia de una determinada actuación fisioterápica realizada por un fisioterapeuta frente a la realizada por otro profesional. En este sentido es el modelo de elección cuando queremos valorar, por ejemplo, la efectividad del tratamiento mediante fricción transversa profunda efectuado por un fisioterapeuta experto frente al efectuado por un profesional inexperto (Fig. 4).
Figura 4. Comparación del fisioterapeuta.
Por otro lado, respecto a la evaluación de la eficiencia del procedimiento terapéutico, consideramos que este aspecto deberá quedar demostrado a través de la rentabilidad económica. Como ejemplo señalamos el estudio sobre la aplicación de un programa de tratamiento del dolor lumbar industrial llevado a cabo durante 1 año en Estados Unidos por Wiesel et al con 5.300 trabajadores de la compañía eléctrica y 14.000 del servicio postal, comparando posteriormente los resultados, clínicos y costes económicos, de cada una de las empresas con la estadística correspondiente al mismo período de tiempo 1 año antes. El ahorro económico ascendió a 201.000 dólares el primer año y 302.000 el segundo (1 año después de la administración del programa) (53).
Significación clínica y significación estadística
La significación clínica viene determinada por el beneficio que la actuación fisioterápica aporta al paciente o por la mejora de un procedimiento o de un tratamiento respecto de otro. Tullberg et al en un estudio sobre manipulación en disfunciones sacroilíacas encontraron que a pesar de no mostrar resultados estadísticos que refutan o aprueben el procedimiento, los posibles efectos clínicos beneficiosos de la manipulación justifican su empleo (54).
La significación estadística transforma los resultados de las investigaciones en una medida común que permita su comparación, como, por ejemplo, efectuando un análisis de los niveles de significación o de los tamaños del efecto (25, 55, 56).
También actualmente encontramos programas de prevención o tratamiento dirigidos a personas que presentan (o puedan presentar) problemas de salud con amplia mobilidad (por ejemplo, procesos artrósicos, osteoporosis, algias cervicales o lumbares, etc.). Si seleccionamos, por ejemplo, algunos de los que se dirigen a procesos dolorosos lumbares observamos que algunos de los programas, además de Fisioterapia, incluyen componentes educativos y conductuales, entre ellos los elaborados por nosotros (26, 57), o son aplicados con sujetos de distintas edades, o mezclan los sujetos con dolor crónico o agudo como grupo homogéneo, etc. Naturalmente, todos estos aspectos pueden influir en los resultados, llegando incluso, cuando se efectúa una revisión tradicional de la literatura científica, a no efectiva ni adecuada por la variación en los métodos de estudio seguidos por los investigadores para obtener los resultados.
Como alternativa a estas revisiones tradicionales (generalmente llevadas a cabo en las fases iniciales de una investigación) han surgido las revisiones cuantitativas, metaanálisis, que permite valorar los programas de manera objetiva y cuantificable.
En Fisioterapia empleamos también este procedimiento metodológico (metaanálisis), cuando lo que deseamos es conocer la eficacia de una técnica aplicada con un grupo de sujetos durante varios años, ver su evolución, o comprobar las variables que intervienen en un tratamiento o cuáles son las más importantes.
Para ello, como señaló Di Fabio (58), es preciso localizar los estudios potencialmente relevantes, que deben representar la mayoría de los existentes sobre la técnica o programa fisioterápico que se investiga, para posteriormente analizar los datos más relevantes de forma conjunta, mediante la organización metodológica (por ejemplo, diseño, tamaño muestral, resultados, etc.). Además dichos estudios deben organizarse también de acuerdo a los enfoques teóricos, así como a los aspectos que, aun no estando directamente relacionados con el programa de Fisioterapia, pueden afectar a la magnitud del efecto (por ejemplo, experiencia del investigador, forma de expresar o publicar los resultados, etc.) (47, 55, 58).
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