Describimos 2 pacientes con síntomas de colitis microscópica, cuyo estudio histopatológico mostró colitis colágena con imágenes atípicas. Un caso (varón de 54años) presentó diarrea tras la administración de acarbosa por diabetes tipo2, que remitió al eliminar su medicación en 2 ocasiones. Las biopsias de colon mostraron colitis colágena con presencia de células gigantes multinucleadas en la porción superficial de la mucosa. Otro caso (mujer de 60años) presentó diarrea acuosa de 3años de evolución. Se descartó etiología infecciosa y autoinmune. La colonoscopia fue normal. Las biopsias colónicas mostraron colitis colágena con seudomembranas. Discutimos brevemente la posible etiología de estas 2 variantes atípicas de colitis microscópica. En resumen, presentamos 2 casos atípicos de colitis microscópica: uno de colitis colágena con células gigantes inducido por acarbosa, y otro de colitis colágena con seudomembranas.
We describe two patients with symptoms of microscopic colitis, which microscopically showed collagenous colitis (CC) with atypical features. A 54-year-old patient complained of watery diarrhea following the administration of acarbose for type-2 diabetes, which disappeared after drug withdrawal on two occasions. The colon biopsies showed collagenous colitis containing multinucleated giant cells. A 60-year-old woman with a 3year history of watery diarrhea underwent colonic biopsies which showed CC with pseudomembranes. The possible etiology of these two atypical variants of microscopic colitis, one of CC with giant cells induced by acarbose and the other of CC with pseudomembranes, is discussed.
La colitis microscópica (CM), definida como una entidad en la cual existen anomalías histológicas pero no así alteraciones endoscópicas o radiológicas1, comprende 2 entidades: la colitis linfocítica (CL) y la colitis colágena (CC). La CL se caracteriza por incremento de linfocitos intraepiteliales e infiltrado inflamatorio crónico en lámina propia con arquitectura críptica normal. La CC está caracterizada microscópicamente por engrosamiento del colágeno subepitelial, inflamación en lámina propia, incremento de linfocitos intraepiteliales y arquitectura críptica normal. Ambas condiciones tienen una presentación clínica similar con diarrea acuosa. Recientemente se han descrito algunas variantes poco frecuentes de CC y CL, aunque no representen entidades específicas. Describimos 2 de esas formas atípicas de CC: un caso corresponde a una CC con células gigantes inducida por acarbosa, y la otra es una CC con seudomembranas.
Casos clínicosCaso 1. Varón de 54 años con antecedentes de diabetes tipo2 clínicamente manejado con dieta desde hace 14años. No registró episodios de colitis ni biopsias colónicas. Se le recetó acarbosa (pastillas de 50mg, 2/día) para el control de la diabetes, iniciando diarrea acuosa persistente. La diarrea desapareció dentro de los 4meses de la eliminación del fármaco, normalizando el ritmo defecatorio (una deposición/día, normal). Se volvió a administrar la misma dosis de acarbosa y la diarrea presentó recidivas a los 3días en el último mes y registró una pérdida de peso de 3kg en 20días, que motivó su ingreso. El examen físico y las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales. El examen microscópico directo y el cultivo de heces fueron normales. La colonoscopia reveló mucosa normal, obteniéndose 6 biopsias aleatorizadas de colon derecho e izquierdo. Microscópicamente las biopsias mostraron preservación de la arquitectura críptica con lámina propia hipercelular formada por células plasmáticas, linfocitos y grupos de eosinófilos. La tabla colágena subepitelial estaba engrosada (28μm) y ocasionalmente mostró pequeños capilares atrapados (fig. 1). Se observaron algunas células gigantes multinucleadas aisladas inmersas en la tabla colágena, que se tiñeron con CD68. No se observaron granulomas ni se identificó material birrefringente. Las tinciones especiales para identificar hongos (PAS) y bacilos fueron negativas (Ziehl-Nielsen). Una vez suspendida la administración del fármaco, no se realizó colonoscopia ni biopsia colónica.
Colitis colágena con células gigantes. A)Se observa preservación de la arquitectura críptica, inflamación de lámina propia y engrosamiento del colágeno subepitelial (H&E, ×100). B)El mayor aumento muestra engrosamiento llamativo de la tabla colágena con un capilar inmerso en ella. La lámina propia muestra células plasmáticas y eosinófilos (H&E, ×200). C)Otro fragmento muestra incremento de la tabla de colágeno subepitelial y una célula gigante aislada (flecha) (H&E, ×100). D)Detalle en el que se aprecia la presencia de célula gigante multinucleada en la tabla colágena (H&E, ×200).
Caso 2. Mujer de 60 años que fue referida al gastroenterólogo por presentar diarrea acuosa de 3años de evolución. No presentó heces sanguinolentas, fiebre o enfermedad gastrointestinal. Sus antecedentes médicos y el examen físico fueron normales. No hubo historia de tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Los estudios de laboratorio de anticuerpos tiroideos, 5-HT (serotonina), cortisol, VIP y anticuerpos antigliadina fueron normales. El análisis de heces para cualquier organismo y Clostridium difficile fueron negativos. La colonoscopia mostró mucosa normal. Se obtuvieron biopsias de colon derecho e izquierdo. Las biopsias mostraron preservación de la arquitectura general (fig. 2). La lámina propia era hipercelular y contenía plasmacitosis basal, linfocitos y eosinófilos. La superficie mucosa estaba dañada, con adelgazamiento del epitelio de superficie. El colágeno subepitelial estaba engrosado (35μm) y la porción apical del epitelio de superficie mostró una seudomembrana formada por neutrófilos, detritus necróticos, eosinófilos, fibrina y epitelio desflecado.
Colitis colágena con seudomembranas. A)Preservación de la arquitectura general con moderada inflamación en lámina propia. La porción apical muestra seudomembranas (H&E, ×100). B)Notable engrosamiento de la tabla colágena, que contiene capilares pequeños. Seudomembrana formada por fibrina, neutrófilos y detritus celulares (H&E, ×100). C)Aplanamiento del epitelio de superficie y seudomembrana que contiene fibrina y eosinófilos (H&E, ×200). D)Otro fragmento muestra epitelio apical dañado y llamativo engrosamiento de la banda colágena (H&E, ×100).
La CM es una entidad heterogénea. Las formas clásicas de CM incluyen CC y CL, pero en los últimos años se han descrito algunas formas atípicas. Esos casos pueden presentar problemas para el diagnóstico porque no encajan con el patrón usual o carecen de algunos hallazgos clásicos2. Microscópicamente el primer paciente presentó las imágenes clásicas de CC junto con la presencia llamativa de aisladas células gigantes multinucleadas subepiteliales (positivas para CD68), desprovistas de granulomas, que parecen originarse de la fusión de macrófagos subepiteliales. Esta es una forma atípica y poco frecuente de CM3-8. Al parecer, la presencia de células gigantes no comporta relevancia clínica. Nuestro caso está claramente relacionado con la administración de acarbosa, porque la diarrea acuosa apareció seguida de la toma oral y desapareció con su retirada. Hasta donde conocemos, solo un caso ha sido publicado de CL inducida por acarbosa9.
Piche et al.9 describen un paciente de 52años que presentó diarrea seguida de la administración de acarbosa, y sus deposiciones se normalizaron con la retirada del fármaco, por segunda vez. En esas ocasiones, las biopsias mostraron imágenes típicas de CL, sugiriendo que la acarbosa activa el sistema inmune de la mucosa. Así, el caso que discutimos es el primer caso de CC con células gigantes inducido por acarbosa. Respecto a la presencia de células gigantes multinucleadas, Chang et al.6 propusieron que representa una reacción de cuerpo extraño a un agente luminal, hecho que se sustenta porque las células gigantes estaban localizadas principalmente en el área subepitelial, como en otros casos y en el nuestro que describimos7.
Respecto a la CC seudomembranosa, se han publicado muy pocos casos10-14. Yuan et al.12 describieron una serie de 10 pacientes que presentaron diarrea acuosa que oscilaba de 2 semanas a cronificación. El curso clínico es similar al de los pacientes con CC clásica. La presencia de seudomembranas debe de hacer descartar una infección sobreimpuesta por C.difficile o colitis hemorrágica relacionada con Escherichia coli 0157:H7. Los pacientes con esta última entidad pueden presentar (en un estadio inicial) diarrea acuosa o diarrea no sanguinolenta y microscópicamente las biopsias pueden mostrar una combinación de patrones de lesión similares a los isquémicos e infecciosos, con trombos capilares y seudomambranas10. Por otro lado, los estrógenos han sido relacionados con el desarrollo de colitis isquémica. De hecho, en 2 de 10 pacientes de la serie de Yuan et al12 la administración de estrógenos y NSAID podría contribuir al desarrollo de seudomembranas en el contexto de CC. Una de esas pacientes recibió ambos fármacos (estrógenos y NSAID). Recientemente, Villanacci et al.14 publicaron un caso de CC seudomembranosa con daño medicamentoso sobreimpuesto con presencia de cristales de colestiramina en la superficie mucosa. Otra hipótesis posible respecto a la patogénesis de seudomembranas podría estar relacionada con un efecto tóxico directo en el contexto de una respuesta inmune alterada por antígenos bacterianos en la luz. Esto se sustenta por la regresión de la inflamación tras del desvío de la corriente fecal y su recurrencia luego de la restauración de la continuidad intestinal, probablemente debido a la disminución de la concentración de toxinas fecales15. Aunque muchos posibles agentes etiológicos pueden estar involucrados, la imagen común en muchos estudios es una reacción inmune crónica que responde a un antígeno luminal.
En nuestro segundo caso no pudimos demostrar la posible relación con la ingesta de ninguna medicación o infección sobreimpuesta como causa posible de CC con seudomembranas. El estudio de casos adicionales de estas formas atípicas de CM con correlación clinicopatológica será útil para comprender los mecanismos patogénicos así como la posible significación clínica de esas colitis. Asimismo señalamos el papel clave de los patólogos en identificar estas imágenes peculiares en biopsias colónicas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesEl autor declara que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosEl autor declara que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoEl autor declara que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara que no tiene conflicto de intereses económico, profesional o personal.
