El feocromocitoma es un tumor poco frecuente localizado en la médula de la glándula adrenal y caracterizado por una elevada síntesis de catecolaminas. La cirugía es el tratamiento de elección y es potencialmente curativa si se diagnostica y reseca adecuadamente. Los métodos de diagnóstico por imagen, tanto morfológica como funcional, son de gran importancia en la evaluación prequirúrgica.
Se presenta el caso de una paciente con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 con suprarrenalectomía bilateral por sendos feocromocitomas y elevación progresiva de la metanefrina urinaria. En la resonancia magnética realizada se observó una imagen nodular en la fosa suprarrenal derecha, por lo que se remitió a nuestra unidad con el objetivo de confirmar la sospecha de recidiva. Dada la ausencia de hallazgos patológicos en la gammagrafía con 123I-MIBG y ante la alta sospecha de recidiva se realizaron estudios PET/TAC con 18F-DOPA y 18F-FDG que confirmaron el diagnóstico.
Pheochromocytoma is a rare tumor located in the medulla of the adrenal gland that is characterized by high catecholamine synthesis. Surgery is the treatment of choice and is usually curative if appropriately diagnosed and excised. Imaging methods, both morphological and functional, are of great importance in presurgical evaluation.
We report the case of a female patient with multiple endocrine neoplasia syndrome type 2, with bilateral adrenalectomy due to two pheochromocytomas and progressive elevation of urinary metanephrine. Magnetic resonance imaging showed a nodular image in the right adrenal fossa. The patient was referred to our unit in order to confirm suspicion of recurrence. Due to the absence of pathological findings in the 123I-MIBG scintigraphy and high suspicion of recurrence, PET/CT imaging with 18F-DOPA and 18F-FDG were performed, and the diagnosis was confirmed.
La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) se caracteriza por la presencia de cáncer medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario por hiperplasia de glándulas paratiroides. En estos pacientes el feocromocitoma es habitualmente de localización adrenal, benigno y bilateral. El diagnóstico se realiza al detectar concentraciones elevadas de catecolaminas en el plasma o en la orina1. Sin embargo, en los pacientes con MEN2 es posible iniciar directamente la búsqueda del feocromocitoma con pruebas de imagen ya que puede identificarse antes de que comience a producir cantidades significativas de catecolaminas. La tomografía computarizada (TAC) y, sobre todo, la resonancia magnética (RM) tienen una alta sensibilidad para la detección de tumores adrenales de tamaño superior a 0,5cm (>90%), aunque la especificidad es inferior (del 50 al 90%)2. En pacientes ya intervenidos es difícil valorar adecuadamente la presencia de recurrencias debido a las alteraciones morfológicas consecuencia de la cirugía. En estos casos la imagen funcional tiene un importante papel en la valoración prequirúrgica de estos pacientes. El radiofármaco clásicamente empleado ha sido la metayodobencilguanidina (MIBG)3, la cual es un precursor de la síntesis de catecolaminas, marcada habitualmente con 123I y que presenta unos valores de sensibilidad y especificidad elevados (S: 77-90% y E: 95-100%). Sin embargo, la 6-L-18F-fluorodihidroxifenilalanina (18F-DOPA) ha demostrado valores de sensibilidad incluso superiores a la 123I-MIBG (>90%)4 con similar especificidad. Presentamos las exploraciones con 123I-MIBG, 18F-DOPA y 2-18F-2-deoxy-D-glucosa (18F-FDG) realizadas a una paciente con síndrome MEN2 con sospecha por RM de recidiva de feocromocitoma en el lecho de la glándula suprarrenal derecha.
Caso clínicoPaciente mujer de 28 años de edad con antecedentes de síndrome MEN2 y suprarrenalectomía bilateral por sendos feocromocitomas. A los 6 meses de la suprarrenalectomía izquierda la paciente comenzó nuevamente con clínica de crisis adrenérgicas, existiendo una marcada elevación de catecolaminas en la orina (metanefrina: 4,6nmol/mgCr [normal <0,9nmol/mgCr]), por lo que se solicitó un estudio gammagráfíco de cuerpo entero con 123I-MIBG. Se adquirieron imágenes de rastreo corporal desde el vértex hasta el tercio superior del muslo y estática de abdomen en proyecciones anterior y posterior a las 6 y 24h de la inyección intravenosa de 370MBq de 123I-MIBG y SPECT/TAC de abdomen a las 24h postinyección. La paciente no tomaba medicación que pudiera interferir en la captación de la 123I-MIBG. En la exploración no se evidenciaron hallazgos patológicos. Una RM posterior se informó como lesión ocupante de espacio en el área suprarrenal izquierda de márgenes bien definidos e hiperintenso en T2, sugestiva de feocromocitoma. Dicha lesión fue extirpada, no encontrándose tejido patológico en el estudio anatomopatológico de la pieza.
Dada la persistencia de los síntomas se instauró un tratamiento alfabloqueante y se solicitó un nuevo estudio con 123I-MIBG (fig. 1), el cual se adquirió en las mismas condiciones que el previo sin que se evidenciaran cambios significativos con respecto al mismo. Ante la elevación progresiva de los valores de metanefrina (7,9nmol/mgCr) se decidió realizar una nueva RM en la que se identificó un nódulo de nueva aparición en la región suprarrenal derecha de 2,2×1,9cm (fig. 2) e hiperintenso en T2. Debido a la sospecha de recidiva de feocromocitoma se solicitó un nuevo estudio gammagráfico con 123I-MIBG pero, dado que el realizado un año antes había sido negativo, se optó por realizar una tomografía de positrones (PET/TAC) con 18F-DOPA. Se adquirió un estudio corporal desde la región frontal hasta el tercio medio del muslo a los 60min de la administración intravenosa de 358MBq de 18F-DOPA en un tomógrafo híbrido PET/TAC modelo Biograph-16 (Siemens®). Las imágenes demostraron la presencia de un foco con intensa captación del radiotrazador (SUVmáx: 7,6) de 2,5cm de diámetro localizado en la región suprarrenal derecha (fig. 3) coincidente con la lesión detectada en la RM y compatible con la sospecha de recidiva de feocromocitoma.
Posteriormente, y al objeto de determinar el grado de agresividad de la lesión, se realizó un nuevo PET/TAC tras la administración intravenosa de 333MBq de 18F-FDG, observando que la misma presentaba una moderada tasa metabólica (SUVmáx: 3,9) (figs. 1 y 3). En ninguna de las 2 exploraciones PET/TAC se evidenciaron hallazgos patológicos a distancia. La paciente se reintervino con resultado de feocromocitoma de 3,5×2,5cm de tamaño con bajo índice mitótico.
DiscusiónEl feocromocitoma se presenta en el 40% de los pacientes con síndrome MEN2 y no es infrecuente que sea bilateral. El tratamiento de elección es la cirugía tanto del tumor primario como de las recidivas5. Nuestra paciente ya se había sometido a 3 intervenciones por feocromocitoma o sospecha de recidiva con un falso positivo de las técnicas morfológicas en la última ocasión, por lo que era de gran importancia confirmar la recurrencia antes de una nueva cirugía. Dado que la paciente tenía un estudio previo con 123I-MIBG negativo y gracias a la disponibilidad de la 18F-DOPA en nuestro centro se decidió la realización de un PET/TAC con 18F-DOPA.
La DOPA es un aminoácido intermediario en la síntesis de catecolaminas que puede ser marcado con 18F. La 18F-DOPA entra en las células cromafines a través del transportador de aminoácidos de gran tamaño tipo 2, se descarboxila por acción de la aminoácido descarboxilasa (AADC) y su producto, la 18F-dopamina (18F-FDA), es almacenado en las vesículas presentes en dichas células6. Por su parte, la MIBG es un análogo de la noradrenalina que atraviesa la membrana a través del transportador de noradrenalina y se acumula igualmente en las vesículas de almacenamiento. Debido a estas diferentes vías de entrada se han descrito valores de sensibilidad distintos para la localización de feocromocitomas con cada uno de estos radiofármacos. Hoegerle et al.4 encontraron una concordancia total entre la RM y la PET/TAC con 18F-DOPA en 17 pacientes con feocromocitoma. Sin embargo, la 123I-MIBG fue negativa en 4 de los 17 pacientes.
Por otro lado, Fottner et al.7 encontraron una sensibilidad y especificidad para la 18F-DOPA del 98 y 100%, respectivamente, mientras que estos valores fueron del 53 y 91% para la 123I-MIBG. La sensibilidad fue comparable en las lesiones abdominales (94 vs. 97%), mientras que en las lesiones torácicas-cervicales la sensibilidad fue del 15% para la 123I-MIBG y del 100% para la 18F-DOPA. Los autores correlacionaron estas diferencias con la distinta expresión del transportador vesicular de monoaminas (VMAT) ya que en los pacientes que habían sido 123I-MIBG negativos y 18F-DOPA positivos no se expresaba el VMAT tipo 1. En el caso de la paciente que presentamos la lesión no presentaba captación de 123I-MIBG pero sí mostró una alta captación de 18F-DOPA.
La 18F-FDG por su parte es un radiofármaco clásicamente utilizado para la valoración de enfermedades oncológicas. En el feocromocitoma está indicado en pacientes con sospecha de malignidad. Sin embargo, los feocromocitomas benignos también presentan un aumento del metabolismo glicídico. Actualmente se trabaja en la hipótesis de que la captación de 18F-FDG depende de la existencia de una mutación en el gen de la succinato-deshidrogenasa (SDH) que conllevaría un aumento del consumo de glucosa8. Por este motivo la 18F-FDG puede estar indicada en los pacientes con feocromocitoma, no solo para el estudio de extensión en pacientes con sospecha de malignidad, sino también para ayudar a comprender las características fisiopatológicas de la enfermedad. Blanchet et al.8 incluso consideran que la PET con 18F-FDG debe utilizarse como herramienta de primera línea diagnóstica en aquellos pacientes que tengan mutado el gen que codifica la subunidad B de la SDH. En nuestra paciente se observó una tasa metabólica moderadamente incrementada concordante con los hallazgos histológicos.
Estudios recientes han evaluado el papel de los péptidos marcados con 68Ga en los pacientes con feocromocitoma debido a que, al igual que otros tumores neuroendocrinos, han demostrado expresar receptores de somatostatina. Naswa et al.9 compararon la gammagrafía con 131I-MIBG frente a la PET/TAC con 68Ga-DOTA-NOC en 25 pacientes con feocromocitoma y encontraron una sensibilidad superior del 68Ga-DOTA-NOC (100 vs. 64%). Por otro lado, los péptidos marcados con 68Ga aportan una información valiosa en pacientes no candidatos a cirugía, como es la posibilidad de la terapia con análogos de la somatostatina (radiomarcados o no).
En conclusión, los estudios funcionales y, fundamentalmente, el desarrollo de nuevos radiofármacos PET pueden mejorar el diagnóstico, la localización, el estudio de extensión y la planificación de la terapia de los pacientes con feocromocitoma.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
