Se describen 2 casos de muerte súbita con hallazgo autópsico de una calcificación miocárdica difusa. El primer caso en posible relación a un hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y el segundo de origen indeterminado por autopsia incompleta. Se comentan los antecedentes clínicos y la descripción histopatológica de ambos casos, las posibles causas de la calcificación, y el mecanismo por el que pudo ocurrir la muerte súbita de ambos pacientes.
Two cases are described of sudden death with an autopsy finding of significant myocardial calcification. The first case was in possibly due to primary hyperparathyroidism caused by parathyroid adenoma. The second case was of indeterminate origin due to incomplete autopsy. The clinical background and histopathological description of both cases, as well as the possible causes of the calcification, that have to be taken into account in the study of sudden death, are discussed.
La calcificación miocárdica masiva es una enfermedad rara, formas leves de calcificación sí pueden verse con frecuencia, pero severas del ventrículo izquierdo (VI), coronarias y válvulas son muy infrecuentes. Es el denominado «corazón de piedra». Tiene 2 mecanismos fundamentalmente1: 1) La calcificación metastásica por depósito de calcio sobre un corazón sano por alteraciones en el metabolismo calcio-fósforo, causado habitualmente por un hiperparatiroidismo primario (HPTP), o bien por enfermedad renal crónica, hipervitaminosis D, metástasis de un cáncer o mieloma, y 2) La calcificación distrófica, por depósito de calcio sobre un corazón enfermo, con metabolismo del calcio normal, tras infarto de miocardio o menos frecuente tras miocarditis, fibrosis endomiocárdica, tuberculosis, irradiación o tumores cardiacos2.
La clínica es variable, desde una miocardiopatía restrictiva, a una insuficiencia cardiaca crónica, arritmias y muerte súbita (MS).
Descripción médico-forensePresentamos 2 casos de MS en los que el hallazgo histopatológico fundamental fue la calcificación difusa del miocardio. El primero es una mujer de 42 años que ingresa cadáver en el hospital tras presentar de madrugada mareo y pérdida de conciencia en su domicilio. Tenía antecedentes de hipertensión arterial (HTA), trastorno depresivo y cirugía de hernia umbilical. Días antes presentó cuadro de faringitis, cansancio y apatía. Se realiza autopsia médico-legal completa con hallazgo de una tumoración en glándula paratiroidea derecha, de 6×4×3cm, blanquecina, con áreas hemorrágicas y quísticas (fig. 1A), miomas uterinos y bóveda craneal engrosada (13-14mm). Se realizó estudio histopatológico de los órganos principales, estructuras cervicales y hueso frontal. La tumoración paratiroidea fue diagnosticada de adenoma de paratiroides. El corazón pesaba 438g, por encima del peso máximo normal3 para 65kg y 160cm, con hipertrofia concéntrica del VI compatible con HTA. El ostium y la coronaria derecha estaban ausentes, el ostium izquierdo estaba correctamente situado y del tronco común surgían la descendente anterior y la circunfleja, que discurría por el surco AV hasta alcanzar la pared anterior del ventrículo derecho, siendo ambas permeables en toda su longitud. No se apreciaron cicatrices en el miocardio. Microscópicamente existía hipertrofia de las fibras miocárdicas sin desorganización, y calcificación difusa de grupos de miocitos en ambos ventrículos, con especial afectación del tabique interventricular, no asociada a necrosis ni fibrosis, y compromiso focal del nodo aurículoventricular (AV) y del haz de His; las arterias intramiocárdicas y la arteria del nodo AV también estaban calcificadas (figs. 1B-D). Los riñones presentaban nefrocalcinosis y nefroangiosclerosis. En el hueso frontal se observó marcado engrosamiento de las trabéculas y sustitución del tejido hematopoyético por tejido fibroso (osteítis fibrosa). El estudio toxicológico detectó paracetamol en sangre en concentración terapéutica.
A) Tumoración paratiroidea. B) Detalle del miocardiocito de color oscuro por depósito de calcio (H&E, 40×). C) Tinción de Dahl para calcio. D) Microfotografía del nodo AV donde se aprecia calcificación de la elástica de la arteria nodal (flecha) y de algunas fibras del propio nodo (círculos) (H&E, 4×).
El segundo caso se trata de una mujer de 15 años, deportista de competición, que fallece súbitamente jugando al baloncesto sin factores de riesgo ni enfermedad previa conocida. Acude un hermano a consulta 20 años después del fallecimiento, para descartar una cardiopatía hereditaria. Aporta informe de la autopsia y se revisan las preparaciones histológicas del corazón, que eran las únicas guardadas. El corazón pesaba 287g, y en el miocardio se observaron microcalcificaciones difusas en todo el VI sobre zonas de fibrosis (calcificación distrófica), y sobre epicardio en forma de pequeños «grumos»; las coronarias epicárdicas presentaban calcificaciones no ateromatosas en forma de acúmulos en la capa media o calcificación de la capa elástica interna (calcificación tipo Mönckeberg), sin signos claros de isquemia miocitaria aguda (fig. 2). Había asimismo calcificación en los tractos de salida aórtico y pulmonar, y en válvulas mitral y aórtica.
A) Arteria coronaria epicárdica con focos de calcificación en capa media (H&E, 2×). B) Detalle de las calcificaciones (H&E, 10×). C) Arteria epicárdica distal con lámina elástica interna calcificada (H&E, 2×). D) Parche de fibrosis en el que se reconocen miocitos con incrustaciones de calcio (color azulado) (H&E, 40×).
La calcificación miocárdica difusa es un hallazgo excepcional, tanto en su forma metastásica (sobre miocardio normal) como distrófica (sobre miocardio patológico). En nuestro primer caso, la detección de un adenoma paratiroideo sugiere una calcificación metastásica consecuencia de un HPTP no diagnosticado en vida. El HPTP es una enfermedad poco frecuente con una morbilidad importante, que suele diagnosticarse tardíamente, cuando ya la afectación orgánica es irreversible. Se debe a un adenoma de paratiroides en el 80-85%. La hipercalcemia secundaria es la responsable del depósito de calcio en diferentes órganos. Clínicamente suele manifestarse por la afectación renal y ósea (en nuestro caso se observó nefrocalcinosis y osteítis fibrosa) y algunos pacientes presentan síntomas de depresión, cansancio y apatía, semejantes a los referidos en esta fallecida. En corazón puede presentarse hipertrofia ventricular y acúmulos de calcio en válvulas, coronarias y fibras miocárdicas. Se ha postulado que los pacientes con HPTP pueden tener una mayor mortalidad debido al riesgo aumentado de arritmias ventriculares asociadas a hipercalcemia por acortamiento del intervalo QT4 o por facilitar la reentrada por acortamiento del potencial de acción, reducir la velocidad de conducción y facilitar las post-despolarizaciones retrasadas mediadas por un incremento de la salida de Ca++. Hay algunos casos publicados de arritmias ventriculares con resultado de muerte atribuida a la hipercalcemia, pero en asociación a miocardiopatía, canalopatía o cardiopatía isquémica, y no tenemos conocimiento de casos con HPTP como causa principal y única de MS. En nuestro caso, la arritmia ventricular también pudo estar favorecida por inestabilidad eléctrica del miocardio patológico: calcificación y/o hipertrofia de los miocardiocitos, y compromiso del sistema de conducción.
En el segundo caso no hay constancia de autopsia cervical y el estudio histopatológico estuvo limitado al corazón donde las calcificaciones asentaban con frecuencia sobre cicatrices miocárdicas de origen indeterminado, quizás secuela de miocarditis previas, dada la permeabilidad de las coronarias. La calcificación de la media tipo Mönckeberg, se ha asociado clásicamente a edad avanzada, alteraciones metabólicas y enfermedades genéticas raras, aunque estudios recientes indican que se asocia a placas de ateroma5, que no hay en este caso. Esta joven de 15 años era deportista de competición, aparentemente sin enfermedad previa, y hemos estudiado en consulta a los padres y 2 hermanos, descartando en todos una cardiopatía estructural. Una autopsia completa con estudio histopatológico más amplio, quizás hubiese permitido determinar el origen de una hipercalcemia subyacente que podría explicar la MS por los mecanismos ya comentados.
Como conclusión, describimos una enfermedad excepcional del miocardio que puede ser responsable de MS incluso a edad temprana, en la que se demuestra la necesidad de una autopsia completa y rigurosa para mejor entendimiento de su fisiopatología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.