Se presenta un consenso elaborado por SECOT sobre la actuación en la artrosis del compartimento medial de la rodilla para establecer criterios y recomendaciones clínicas orientadas a unificar criterios en su manejo, abordando los factores implicados en la patogenia de la artrosis femorotibial medial de rodilla, la utilidad de las técnicas diagnósticas por la imagen y la utilidad de la artroscopia. También se analizarán los tratamientos conservadores y el tratamiento quirúrgico. Los expertos consultados muestran consenso (acuerdo o desacuerdo) en el 65,85% de los ítems planteados, dejando 14ítems donde no se encontró el consenso que se enmarcaron en la etiopatogenia de la artrosis, el valor de la RM en la patología degenerativa, la utilidad de los COX-2 y de los fármacos condroprotectores, así como sobre la técnica idónea de la osteotomía valguizante.
A consensus, prepared by SECOT, is presented on the management of medial knee compartment osteoarthritis, in order to establish clinical criteria and recommendations directed at unifying the criteria in its management, dealing with the factors involved in the pathogenesis of medial femorotibial knee osteoarthritis, the usefulness of diagnostic imaging techniques, and the usefulness of arthroscopy. Conservative and surgical treatments are also analysed. The experts consulted showed a consensus (agreed or disagreed) in 65.8% of the items considered, leaving 14items where no consensus was found, which included the aetiopathogenesis of the osteoarthritis, the value of NMR in degenerative disease, the usefulness of COX-2 and the chondroprotective drugs, as well as on the ideal valgus tibial osteotomy technique.
La artrosis de rodilla tiene una gran repercusión sociosanitaria, pues su prevalencia en la población española por encima de los 60años es del 12,2% (14,9% en mujeres y 8,7% en hombres)1. Por su parte, la degeneración articular del compartimento medial de la rodilla se ha considerado como un fenotipo diferenciado, pues se trata de una lesión localizada en el cuadrante anteromedial, con el cartílago del tercio posterior preservado y con una alteración en espejo en el cartílago del cóndilo femoral medial2. En gemelos se ha demostrado la existencia de factores genéticos en el desarrollo de esta enfermedad3.
En la práctica clínica existe variedad en el abordaje del paciente con artrosis del compartimento medial de la rodilla, tanto en el diagnóstico como con el tratamiento, por lo que se ha considerado de interés realizar un consenso para establecer criterios y recomendaciones clínicas orientadas a unificar criterios en su manejo, abordando los factores implicados en la patogenia de la artrosis femorotibial medial de rodilla y la utilidad de las técnicas diagnósticas. También se analizarán los tratamientos conservadores (rehabilitación, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y fármacos condroprotectores) y, también, el tratamiento quirúrgico (osteotomía valguizante de adición versus sustracción, prótesis unicompartimental y prótesis total).
MetodologíaLa metodología Delphi modificada es un procedimiento fiable y ampliamente difundido para lograr el consenso profesional de grupos de expertos, en nuestro caso 41, mediante 2rondas sucesivas de encuestas, con escalas estructuradas de respuesta que facilitan el análisis estadístico y visual de la distribución de opiniones del grupo. La difusión de los resultados intermedios entre los expertos permite valorar individualmente los criterios que se separan del grupo y reconsiderar las opiniones personales, aproximando posturas inicialmente divergentes. El método Delphi es un método fiable, experimentado y mejorado desde su desarrollo en los años setenta por la Rand Corporation (Universidad de Palo Alto, EE.UU.) con una larga tradición de aplicación en medicina, utilizándose para lograr el consenso de un grupo heterogéneo de expertos sobre un tema de interés sometido a variabilidad de criterio o a controversia profesional. Permite explorar opiniones previas y lograr el consenso profesional de un grupo de expertos geográficamente disperso, evitando los inconvenientes de las conferencias de consenso presencial (coste, viajes, sesgos de influencia, predominio de líderes, no confidencialidad…) sobre el tema en estudio, mediante rondas sucesivas de una encuesta estructurada de respuesta cerrada, con procesamiento e información de los resultados intermedios. Sus fortalezas son el anonimato de opiniones individuales durante el desarrollo, la interacción controlada entre el grupo, la oportunidad de reflexión y reconsideración de posturas, y la validación estadística del consenso logrado.
El método de desarrollo seguido para este consenso fue efectuar 2rondas sucesivas del mismo cuestionario, una encuesta estructurada semicualitativa y el procesamiento y difusión de resultados intermedios. Seguimos las siguientes fases de elaboración. 1.Constitución del comité científico, que se encargó de la revisión bibliográfica y la formulación de recomendaciones a debate. 2.Constitución del panel de expertos, profesionales a los que se les pide opinión durante el proceso. 3.Difusión del cuestionario en 2rondas sucesivas con procesamiento intermedio de opiniones e informe a los panelistas. 4.Producción del documento de consenso.
La escala utilizada para puntuar los distintos ítems es la escala Likert (fig. 1) y el análisis de las respuestas para cada ítem; se obtuvo el promedio de puntuaciones del grupo y se construyó el intervalo de confianza al 95% (IC95%). Cuanto menor era el promedio (más próximo a1), mayor acuerdo existía en el grupo con la propuesta del ítem. Cuanto mayor era el promedio (más próximo a5), mayor desacuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem. Si el IC95% del promedio englobaba el valor3, significaba que el grupo no lograba un consenso unánime en una u otra dirección. Cuanto menor era el intervalo de confianza, mayor unanimidad existía en las opiniones del grupo (fig. 2). En los ítems en los que no se logró el consenso tras 2circulaciones de la encuesta, se analizó la distribución de las respuestas para comprobar si existían opiniones marcadamente diferentes entre los panelistas o bien la mayoría del grupo estimaba no tener un criterio suficiente sobre el ítem.
Resultados
Sobre las 41preguntas o ítems realizados, se alcanzó el consenso en 27 (65,85%), de las cuales 20 de las formulaciones fueron aceptadas y 7 rechazadas. No se alcanzó el consenso en 14 de los ítems (fig. 3).
Los ítems sin acuerdo se enmarcaron dentro de los siguientes apartados: etiopatogenia de la artrosis, valor de la RM en la patología degenerativa, utilidad de los COX-2 en artrosis, utilidad de los fármacos condroprotectores y técnica idónea de la osteotomía valguizante (fig. 4).
No hubo consenso en la importancia de los fenómenos inflamatorios de la enfermedad, ni tampoco la meniscectomía estaría indicada en pacientes mayores de 65años. Los expertos se mostraron en desacuerdo en que la meniscectomía parcial no es un factor de riesgo para la artrosis del compartimento interno de la rodilla. Por el contrario, hubo un acuerdo en el resto de las cuestiones sobre la influencia de las alteraciones en los ejes del miembro como influencia en el desarrollo de la artrosis y también en la influencia de la obesidad en el desarrollo de la artrosis.
En cuanto a las técnicas diagnósticas, no se obtuvo consenso en que aunque la RM permite valorar el cartílago articular, carece de valor en la toma de decisiones terapéuticas en la artrosis femorotibial. Otro ítem en el que no obtuvimos consenso fue que la RM presente una correlación con la valoración artroscópica para el estudio del cartílago, y el último ítem sin consenso fue que la telemetría sea necesaria en todas las artrosis de rodilla. Hubo desacuerdo en el ítem de que la RM posee una especificidad y sensibilidad superior a la artroscopia en las lesiones de rodilla. En el resto de los ítems hubo acuerdo (fig. 5).
Sobre el tratamiento no quirúrgico hubo desacuerdo con el ítem «los AINE no son eficaces en el tratamiento de la artrosis» y «los AINE tópicos son efectivos en el tratamiento de la artrosis de rodilla». No hubo consenso en 2ítems: «Los analgésicos precisan de dosis terapéuticas elevadas para controlar la artrosis femorotibial» y con el ítem «El tratamiento prolongado con COX-2 es el tratamiento de elección en la artrosis femorotibial al reducir posibles efectos adversos en los AINE tradicionales». Tampoco hubo consenso en los ítems sobre el uso de condroprotectores y las medidas físicas en el tratamiento de la artrosis. En el resto de los ítems hubo acuerdo (fig. 6).
En cuanto a la evaluación de los ítems referentes al tratamiento quirúrgico, hubo desacuerdo en 3ítems: «la osteotomía valguizante de rodilla hoy en día no está indicada en la artrosis del compartimento medial», «las prótesis unicompartimentales de rodilla solo están indicadas en pacientes jóvenes» y «en las artroplastias de rodilla se debe conservar siempre el ligamento cruzado posterior». No hubo consenso en 3ítems: «la osteotomía de adición es preferible a la de sustracción en el tratamiento de la artrosis femorotibial medial dado que preserva el tejido óseo y hace más fácil su conversión a prótesis total de rodilla», «la osteotomía de adición es preferible a la de sustracción en el tratamiento de la artrosis femorotibial medial ya que técnicamente es más sencilla y evita la actuación sobre el peroné» y «la afectación exclusiva del compartimento medial de la rodilla con conservación del ligamento cruzado anterior es la indicación prínceps de la artroplastia unicompartimental de rodilla, independientemente de la edad del paciente». En el resto de los ítems hubo acuerdo (fig. 7).
Discusión
Aunque la artrosis es considerada una artropatía no inflamatoria al no existir un aumento de leucocitos en el líquido sinovial ni manifestaciones sistémicas, sí sabemos hoy que en la articulación se detectan mediadores inflamatorios producidos por condrocitos y la membrana sinovial. La activación de este proceso inflamatorio vendría dada por alteraciones en el ambiente intraarticular debido a compromisos mecánicos, productos de degradación o citoquinas proinflamatorias. La consecuencia de esta activación sería la expresión de genes catabólicos: ciclooxigenasa 2 (COX-2), óxido nítrico sintetasa y metaloproteinasas4–7. El conocimiento de los mecanismos de degradación condral apoya estrategias terapéuticas encaminadas a la utilización de fármacos antiinflamatorios. Se han realizado estudios valorando el posible efecto sobre el cartílago articular de los AINE en pacientes con artrosis. Alguno de estos estudios ha sugerido un efecto beneficioso, frente a los AINE tradicionales, de los inhibidores selectivos de la COX-2; sin embargo, estudios epidemiológicos no han conseguido demostrar tal extremo en relación con una posible prevención en la necesidad de cirugía protésica en pacientes tratados con anti-COX-28,9.
Factores etiopatogénicosEn el consenso elaborado no existió acuerdo en la posible importancia etiopatogénica del proceso inflamatorio articular, aun cuando es aceptado por la comunidad científica encuestada la utilización de AINE en el tratamiento de la artrosis femorotibial medial de rodilla.
En cuanto a las alteraciones del eje mecánico y su relación con el desarrollo de artrosis, sí existe acuerdo en aceptar dicha relación. Si bien es cierto que la relación entre alteraciones en el eje y presencia de artrosis es muy frecuente en nuestra práctica diaria, hasta hace poco no existía una evidencia científica que apoyase dicha apreciación. El primer trabajo publicado que ha corroborado dicha relación fue el publicado por Brouwer et al.10 demostrando una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de alteraciones en el eje del miembro y el desarrollo posterior de artrosis y con la progresión de la enfermedad. Más recientemente, Sharma et al.11, en un estudio prospectivo observacional multicéntrico de 2.958 casos, con un seguimiento de 30meses, observaron que la presencia de varo se asoció con el desarrollo de artrosis y con un aumento del riesgo de progresión de la artrosis femorotibial medial.
La meniscectomía, tanto total como parcial, es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de artrosis, dadas las alteraciones biomecánicas que ello conlleva12, aumentando hasta 14veces la posibilidad de desarrollo de artrosis. Entre el 30 y el 70% de pacientes que han sufrido una meniscectomía desarrollan fenómenos radiológicos degenerativos. Este hecho es particularmente frecuente en el paciente joven que presenta concomitantemente inestabilidad ligamentaria, lesiones condrales postraumáticas y alteración del eje13. En nuestra encuesta existe acuerdo en la importancia de la meniscectomía en el desarrollo de artrosis de rodilla, especialmente en pacientes jóvenes. Este hecho ha impulsado nuevas estrategias para el tratamiento de las lesiones meniscales como la sutura, el trasplante y la utilización de terapias biológicas.
La asociación entre artrosis de rodilla y obesidad es bien conocida. La sobrecarga biomecánica que la obesidad produce sobre el cartílago articular favorece la aparición de lesiones que conducen a un proceso degenerativo extenso14. Gudbergsen et al.15 han demostrado que la pérdida de peso, incluso en pacientes con artrosis establecida, es un factor independiente y eficaz en la reducción de la sintomatología en pacientes con artrosis de rodilla. En el mencionado estudio se incluyeron pacientes mayores de 50años con criterios clínicos y radiológicos de artrosis de rodilla, y se valoró mediante las escalas KOOS, OMERACT y OARSI el efecto de la pérdida de peso como factor independiente en relación con alteraciones del eje y fuerza muscular. Este resultado apoya el efecto beneficioso de la pérdida de peso en el tratamiento de la artrosis de rodilla. No obstante, el hecho de la sobrecarga mecánica no explica completamente su relación con el desarrollo de artrosis, por lo que se han estudiado la implicación de factores genéticos y endocrinológicos en su etiopatogenia.
Existen numerosos estudios que relacionan niveles de estrógenos alterados en pacientes mujeres obesas con el desarrollo de artrosis, así como alteración en los niveles del factor de crecimiento insulin-like1 (IGF-1) en la patogenia de la enfermedad. Estos trabajos, sin embargo, no son concluyentes pero abren nuevas líneas de investigación15 y nuevas líneas de trabajo que valoran la importancia de alteraciones genéticas comunes a ambas patologías. En la encuesta realizada entre los expertos consultados existe acuerdo en el papel etiopatogénico de la obesidad en el desarrollo de la artrosis femorotibial medial.
Diagnóstico por la imagenPese al desarrollo de la RM en la valoración condral, la radiología simple sigue siendo el estándar en la valoración de la progresión de la artrosis de rodilla y en su diagnóstico. Para su gradación, la escala de Kellgren y Lawrence sigue siendo aceptada, y en los estudios clínicos la medición del pinzamiento articular es la variable principal16. Se define el pinzamiento articular como la reducción del espacio articular de la articulación femorotibial en proyección AP en bipedestación, bien en extensión completa o en proyección a 15-30° de semiflexión o proyección de «Lyon schuss»17. Se ha demostrado que el pinzamiento articular por radiología simple es una variable sensible al cambio, no obstante sujeta a posibles errores en la técnica de realización. Por ello es importante que los estudios radiográficos sean realizados siguiendo las normas de proyección para optimizar la información por ellos proporcionada. La utilización de la fluoroscopia para posicionar al paciente ha demostrado ser eficaz y aumentar la sensibilidad de los estudios realizados. El control fluoroscópico facilita la obtención de imágenes optimizadas al posicionar el haz radiológico paralelo al platillo tibial medial de la rodilla18. En nuestro estudio es de destacar el acuerdo existente en la importancia de la radiología simple para la valoración de la artrosis femorotibial medial. En cuanto a la telemetría, su utilidad en el estudio prequirúrgico es aceptada por los expertos consultados.
En lo que se refiere a la RM, en el consenso realizado existe acuerdo en la importancia de esta técnica en la valoración de la lesión condral. Sin embargo, no existe acuerdo en lo que se refiere a su valor en la toma de decisiones terapéuticas a pesar de que varios estudios han demostrado su interés en el estudio evolutivo de las lesiones cartilaginosas en pacientes con artrosis de rodilla19, siendo esta técnica superior a la radiografía simple por su sensibilidad frente al deterioro condral. La introducción de nuevas técnicas de reparación condral ha hecho necesario el desarrollo de técnicas de imagen que valoren los resultados y la RM ha sido la técnica de elección, demostrando su correlación con los resultados clínicos experimentados por los pacientes20. En nuestro estudio los expertos consultados no llegan a un acuerdo en cuanto a la correlación de la RM y los hallazgos artroscópicos, considerando la artroscopia como la referencia para valorar el cartílago.
Hábitos de vida y recomendacionesDentro de las recomendaciones proporcionadas al paciente afecto de artrosis de rodilla habría que insistir en la importancia de la información que se le puede dar al paciente como parte de su tratamiento no quirúrgico21. Existen metaanálisis y ensayos clínicos que han puesto de manifiesto los beneficios derivados del empleo de técnicas educacionales en la reducción del dolor y en el descenso de las visitas a los médicos de atención primaria, con el consiguiente ahorro económico22,23, como han sido los programas individualizados de educación, llamadas regulares telefónicas y grupos de apoyo24. Estos procedimientos consiguen que el paciente aprenda a vivir de acuerdo con su situación funcional evitando esfuerzos o actividades innecesarias y llevando a cabo prácticas adecuadas. Se recomienda guardar reposo ante la aparición de un episodio de dolor agudo que conviene alternarlo con una actividad progresiva, evitando, en la medida de lo posible, la inmovilización prolongada que favorece la atrofia muscular y la progresión de la enfermedad artrósica. Parece ser aconsejable un reposo nocturno de al menos 8h25. Otra medida sobre la que existe consenso entre los especialistas es la aplicación de un tratamiento dietético destinado al control ponderal, ya que el exceso de peso es un factor mayor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la artrosis en articulaciones de carga26. Existen evidencias de que la pérdida de peso se asocia a un menor grado de desarrollo de la artrosis de rodilla sintomática en la mujer27, aunque no está claro si esta pérdida de peso enlentece el avance de la enfermedad o únicamente alivia los síntomas de los pacientes afectos de una artrosis previa. Al igual que los pacientes candidatos a una cirugía reconstructiva de rodilla, los pacientes con artrosis medial de rodilla deben ser alentados a participar en un programa racional de reducción de peso en el que se incluye el ejercicio aeróbico y la dieta28. No parece recomendable el empleo de dietas específicas en estos pacientes.
Otro aspecto sobre el que existe consenso entre los especialistas consultados es que el ejercicio físico moderado permite a estos pacientes realizar actividades de la vida diaria para las que en ocasiones encuentran limitaciones funcionales29. La terapia física mejora la fuerza muscular, la estabilidad articular y la movilidad del paciente artrósico. Los ejercicios controlados mejoran la movilidad articular y la fuerza muscular periarticular y tienen como objetivos prevenir la lesión y la incapacidad, así como mejorar el dolor y la rigidez manteniendo la funcionalidad el mayor tiempo posible. Los ejercicios aeróbicos han demostrado ser útiles y eficaces en pacientes con artrosis de rodilla, sobre todo caminar, ejercicios acuáticos, recreativos o gimnásticos y en bicicleta efectuados durante 30-60min diarios30. La potenciación muscular del cuádriceps mediante ejercicios isométricos o isocinéticos se asocia a una mejoría en la fuerza de dicho músculo, a una mejor función articular y a una reducción en el dolor de rodilla. No obstante, la realización de ejercicios requiere de un esfuerzo por parte del paciente y es evidente que el grado de adherencia al ejercicio se asocia a la mejoría funcional y clínica29. Desde el punto de vista terapéutico solo deberían evitarse ejercicios que supongan actividades de alto impacto31. El uso de dispositivos que permiten la descarga de la extremidad afecta (bastón en la mano contralateral) reduce las cargas en la articulación afecta y se asocia a una mejor función y a una reducción del dolor32.
Tratamiento farmacológico y terapia físicaEl tratamiento analgésico debe entenderse como complementario a las medidas higiénicas y dietéticas expuestas anteriormente. Existe consenso de que el tratamiento a base de analgésicos y AINE es la primera opción terapéutica en la artrosis de rodilla. El fármaco oral de elección es el paracetamol por su eficacia, por su perfil de seguridad y por el asumible gasto económico que supone. En caso de resultar efectivo en el control del dolor es el fármaco de elección a largo plazo30. Por su parte, los AINE son un grupo de fármacos heterogéneos utilizados de forma habitual como primer escalón en el tratamiento de la artrosis femorotibial medial. Se trata de sustancias con actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética cuyo mecanismo de acción es la «inhibición de la ciclooxigenasa», enzima que interviene en el metabolismo de las prostaglandinas, por lo que el efecto que consiguen es la reducción en la liberación de mediadores inflamatorios. Son los agentes terapéuticos de elección en los pacientes que no responden al paracetamol, y fundamentalmente si el componente inflamatorio es importante30,33,34.
El paracetamol es un agente efectivo a dosis altas (2-4g/día), no debiendo exceder la dosis diaria los 4g por su hepatotoxicidad35–38. Conviene monitorizar el tiempo de protrombina en sujetos que estando en tratamiento con anticoagulantes van a recibir dosis elevadas de paracetamol32. No obstante, existen pocos estudios que avalen la eficacia del paracetamol como tratamiento único de la artrosis de rodilla, ya que en la mayoría de los casos se usa como tratamiento complementario30. Lo que sí se ha podido evidenciar es que el perfil de seguridad gastrointestinal del paracetamol es mejor que el de los AINE, también utilizados en el tratamiento de esta enfermedad39. El uso de opiáceos (tramadol, codeína, buprenorfina, fentanilo transdérmico y oxicodona) en pacientes afectos de artrosis de rodilla con mal control analgésico podría ser de utilidad a corto plazo en exacerbaciones agudas40,41. Hay estudios y ensayos clínicos que han puesto de manifiesto que el tramadol, al inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina, permitiría reducir la dosis del AINE, por lo que podría ser de utilidad como tratamiento adyuvante en pacientes cuyos síntomas no se controlan correctamente con la terapia antiinflamatoria. Los opiáceos reducen la intensidad del dolor, sin riesgo de hemorragia intestinal ni problemas renales, pero su beneficio en la mejoría de la función articular es escaso42. Por otra parte, los efectos adversos que desencadenan pueden suponer un problema especialmente en los tratamientos a largo plazo43. El Colegio Americano de Reumatología (ACR)44 sugiere el empleo de los opiáceos como última opción en el tratamiento de la artrosis de rodilla.
Diferentes estudios han comparado directamente paracetamol y AINE, demostrando mayor eficacia de estos últimos, aunque con mayor número de episodios adversos, sobre todo gastrointestinales. La mayoría de los encuestados considera a los AINE como una opción terapéutica efectiva en el tratamiento de la artrosis de rodilla. El tratamiento individualizado con AINE requiere un análisis de comorbilidades y terapias asociadas en los pacientes, así como de posibles efectos colaterales y coste del tratamiento. Se estima que en sujetos mayores de 65años hasta el 20-30% de hospitalizaciones y fallecimientos se deben a la enfermedad ulcerosa péptica atribuible al consumo de AINE, y que en esta población el riesgo depende de la dosis45,46. Asimismo, los pacientes con enfermedad renal de base tienen riesgo de desarrollar un fallo renal cuando emplean AINE para el control de la artrosis de rodilla32. La utilización de AINE no selectivos junto con fármacos gastroprotectores es una práctica habitual. Se ha evidenciado endoscópicamente que el misoprostol reduce significativamente el riesgo de úlceras, aunque es un agente que presenta efectos secundarios, como diarrea y flatulencia47. Por otra parte, los anti-H2 a dosis habituales reducen el riesgo de úlceras duodenales pero no de las gástricas, por ello deben usarse al doble de la dosis habitual o emplear inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de úlceras duodenales y gástricas48. En pacientes de riesgo bajo no está indicado el uso de los gastroprotectores30. Efectos adversos menos frecuentes son las reacciones de hipersensibilidad y las reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia…). La mayoría de los encuestados apoyan que estos fármacos pueden utilizarse de forma prolongada, siempre que se efectúe un correcto cribado de posibles efectos secundarios. A este respecto ya hemos señalado la importancia de un correcto control de los síntomas gastrointestinales en pacientes que utilizan de forma crónica AINE y la recomendación de la no utilización de los AINE en sujetos con aclaramientos de creatinina superior a 2ml/min/1,73m2 y cifras elevadas de presión arterial. Las dosis de AINE deben ser las más bajas que muestren eficacia terapéutica, aunque no existe consenso en relación con la dosis adecuada para tratar la artrosis femorotibial. Las dosis de inicio deben ser bajas e incrementarse si no son eficaces en el alivio de los síntomas. El uso de esta medicación debe acompañarse de medidas terapéuticas no farmacológicas, como el ejercicio moderado, el control ponderal, el reposo en las fases más agudas y el uso de dispositivos de descarga, entre otras, ya que esto nos permitiría reducir la dosis del AINE o incluso sustituir este fármaco por paracetamol29.
La combinación de varios AINE debe evitarse en la medida de lo posible, a excepción de la aspirina a dosis antiagregante, ya que esta combinación de varios fármacos no aumenta el poder antiinflamatorio pero sí los efectos adversos32. La elección del AINE es totalmente empírica y viene determinada en gran parte por la frecuencia de administración y el precio. La vía de administración de estos fármacos es de preferencia la oral, quedando la vía parenteral y la rectal para determinadas excepciones.
No existe acuerdo sobre si un tratamiento prolongado con COX-2 es la terapia de elección en la artrosis de rodilla, dado que si bien estos fármacos presentan menos efectos adversos que los antiinflamatorios tradicionales, hemos señalado la presencia de factores de riesgo para desarrollar efectos secundarios gastrointestinales (>65años, historia de ulcus, uso de corticoides o anticoagulantes orales…) que deben ser considerados49. Los COX-2, incluidos los de segunda generación, han mostrado una eficacia similar a los AINE no selectivos en alivio del dolor50,51 con una reducción cercana al 50% en cuanto a las complicaciones gastrointestinales52,53. A las dosis recomendadas son bien tolerados, con escasa incidencia de efectos colaterales gastrointestinales al compararlos con los AINE no selectivos54,55. Ninguno de estos fármacos ha mostrado efecto clínico sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de hemorragia, lo que es de importancia en el manejo de pacientes con artrosis de rodilla que además toman anticoagulantes34. No obstante, los efectos secundarios renales y cardiovasculares son similares a los que desencadenan los AINE no selectivos, por lo que deben usarse con precaución en pacientes hipertensos, con insuficiencia renal moderada o grave y en casos de insuficiencia cardíaca congestiva56,57. No obstante, algunos metaanálisis sugieren que los COX-2 pueden ser perjudiciales en pacientes con alto riesgo gástrico58 y suelen desaconsejarse en este tipo pacientes en las guías clínicas.
No hemos encontrado consenso sobre la utilidad de los symptomatic slow action drugs osteoarthritis (SYSADOA) en la artropatía degenerativa. Este grupo de fármacos de acción lenta han demostrado su capacidad para reducir el dolor en la artrosis de rodilla con eficacia equivalente a los AINE y con menos reacciones adversas, pero como su nombre indica son de acción lenta y su efecto no se inicia hasta pasadas 2 o 3semanas desde el inicio del tratamiento, por lo que no son eficaces como analgésicos «de rescate». Su actividad se prolonga hasta 2-6meses tras cesar su administración, por el incremento en la síntesis de proteoglicanos en el cartílago articular, y modifican la progresión de la artrosis25,59. El sulfato de glucosamina estimula la síntesis de glucosaminoglucanos (GAG) e inhibe la síntesis de colagenasa1, de agrecanasa y de fosfolipasaA2. Con la escala visual del dolor (EVA) se comprueba que el sulfato de glucosamina alivia los síntomas evaluados y, sobre todo, muestra menos efectos adversos que los AINE60.
El condroitín sulfato, por su parte, es otro SYSADOA que disminuye la síntesis de MMP (colagenasa, elastasa) y del óxido nítrico e incrementa la del ácido hialurónico y los GAG61. Es eficaz para controlar el dolor; algunos autores lo han equiparado al diclofenaco, que proporciona una mejoría funcional en la artrosis de rodilla, muestra un adecuado perfil de seguridad y permite disminuir la dosis de analgésicos y AINE. No obstante, como ha ocurrido en nuestra encuesta, los trabajos publicados sobre su eficacia son controvertidos62 y precisan de un mayor número de estudios que lo incluyan o no en el arsenal terapéutico de la artrosis.
Después de la publicación de The Arthritis Cure, en 199763, la glucosamina ha centrado muchos estudios y se ha demostrado como un producto seguro y efectivo en diferentes metaanálisis64–67, pero las conclusiones no han sido fáciles de tomar debido a defectos de la metodología empleada en algunos casos e intereses comerciales. En 2006, el National Insititute of Health (NIH) de Estados Unidos patrocinó el estudio Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention (GAIT)66 en 1.583pacientes afectos de artrosis comparando glucosamina, condroitín y la combinación de ambas, con el celecoxib y un grupo placebo. La combinación de condroitín sulfato y la glucosamina demostró una respuesta 6,5% mayor que el grupo placebo pero sin ser estadísticamente significativa. La excelente seguridad demostrada en toda la investigación clínica realizada con ambos SYSADOA (ensayos clínicos y metaanálisis) es de especial interés en el tratamiento prolongado de la enfermedad, máxime cuando es una patología que afecta a personas mayores y polimedicadas. Para los especialistas en cirugía ortopédica y traumatología los SYSADOA son de gran utilidad en pacientes en lista de espera para ser intervenidos, sin provocar problemas que puedan retrasar la cirugía. Se ha sugerido que el condroitín sulfato sería capaz de reducir la necesidad de implantación de prótesis en pacientes con artrosis de rodilla68, con el consiguiente beneficio sanitario, social y farmacoeconómico que ello supondría.
El uso de los SYSADOA no está reservado a pacientes jóvenes o a aquellos en los que no está indicado el tratamiento quirúrgico. Sobre el condroitín sulfato y el sulfato de glucosamina no existen evidencias de que requieran ajustar la dosis en pacientes ancianos, y el único aspecto a tener en cuenta es evitar el sulfato de glucosamina en sujetos con intolerancia hereditaria a la fructosa y en pacientes afectos de fenilcetonuria. Tampoco la diacerina requiere ajuste de dosis en ancianos, aunque puede presentar sintomatología a nivel intestinal, urinario y cutáneo al inicio del tratamiento59. A pesar de los resultados obtenidos, el traumatólogo debe conocer que son una buena opción dada la escasa incidencia de efectos adversos, explicando de forma clara al paciente el beneficio que pueden reportar estos tratamientos.
Tampoco hemos encontrado consenso y unanimidad en relación con los beneficios obtenidos con las medidas físicas. El frío es útil en la fase aguda de dolor, aplicado mediante bolsas heladas o de gelatina durante 10-15min, evitando su aplicación directa sobre la piel22. Por lo que respecta al calor, existe controversia acerca de los beneficios obtenidos, aunque se le atribuye una mejoría en el control inicial de la rigidez propia de las articulaciones artrósicas. En las fases subaguda y crónica parece que el calor infrarrojo combinado con corrientes analgésicas puede tener efectos beneficiosos según algunos autores63.
Existe consenso en la encuesta realizada en relación con el hecho de que los AINE tópicos no son eficaces en el tratamiento de la artrosis del compartimento medial. Basándonos en la literatura científica podemos afirmar que alguno de los fármacos tópicos que se emplean en la actualidad puede ser de utilidad en aquellos casos en los que el paracetamol sea insuficiente y previo o concomitante a la administración de AINE64. Estas sustancias suelen liberar sustanciaP en las terminaciones nerviosas periféricas que participan en la transmisión del dolor y en la inflamación que produciría una analgesia moderada en la zona aplicada al inhibir esas terminaciones nerviosas, aunque no podemos descartar un efecto placebo. No obstante, puede desencadenar una ligera irritación cutánea en la zona de aplicación. Sin embargo, debemos resaltar que existe acuerdo total en que la terapia con AINE tópicos no permiten tratar la artrosis de rodilla. El efecto tras su aplicación es subjetivo y puede derivar del beneficio del masaje durante su aplicación, lo que favorece el drenaje venoso y linfático.
Los encuestados están de acuerdo en que el uso de corticoides intraarticulares, en las fases agudas, puede reportar beneficios sintomáticos al paciente. Ante la presencia de un derrame articular se recomienda el drenaje y el posterior estudio del líquido articular con infiltración de corticoides que a medio y corto plazo disminuirá el dolor32. No debemos olvidar que el efecto beneficioso de estos fármacos es a corto y medio plazo65, y que este tratamiento suele utilizarse como adyuvante a la terapia sistémica. No obstante, se recomienda no efectuar infiltraciones de corticoides más de 3veces al año por el daño cartilaginoso que pueden desencadenar sobre todo en articulaciones de carga como la rodilla69. Asimismo, conviene recordar que, como toda técnica invasiva, debe realizarse en condiciones de asepsia.
Tratamiento quirúrgicoEn lo que respecta al tratamiento quirúrgico, y en particular en relación con la osteotomía valguizante, ha habido consenso en el que el paciente ideal sería una persona menor de 50años con preservación de los compartimentos lateral y patelofemoral. Efectivamente, la osteotomía tibial alta está indicada en pacientes jóvenes y activos con artrosis localizada en el compartimento interno de la rodilla y con genu varo70 que, pese al desarrollo de la cirugía protésica, sigue siendo una opción válida para el tratamiento de la artrosis femorotibial medial, como refleja el consenso de nuestro estudio, y también la literatura71.
En cuanto a la técnica quirúrgica, bien de adición o sustracción, no se llegó a un consenso. De hecho, un metaanálisis72 no ha encontrado diferencias significativas entre ambos tipos de osteotomía. No obstante, las alteraciones que producen las osteotomías en la pendiente tibial obligan a conocer el estado de los ligamentos cruzados para decidirnos por una u otra técnica. La osteotomía de sustracción disminuye la caída del platillo tibial, mientras que la de adición la aumenta73.
Hemos encontrado consenso en lo referente a la indicación de la prótesis unicompartimental: mayores de 50años con artrosis limitada en el compartimento medial y que no deben indicarse exclusivamente al paciente joven. Esto está en consonancia con la literatura74. En base a los estudios publicados, deberíamos además considerar como contraindicaciones, al menos relativas, la existencia de sobrepeso, alteraciones ligamentosas o pacientes con importante actividad física75. Sin embargo, no hubo acuerdo en que la afectación exclusiva del compartimento interno medial de la rodilla con preservación del ligamento anterior es la indicación prínceps de este tipo de artroplastia, cuando esto sí se considera cierto en la literatura actual76.
En referencia a la prótesis total de rodilla (PTR), hubo consenso en las 3preguntas, tanto en las indicaciones para su implantación, de acuerdo con todas las guías clínicas aceptadas y que no siempre debe conservarse el ligamento cruzado posterior. En una revisión sistemática se ha comprobado que el sacrificio del ligamento cruzado posterior podría aumentar el rango de movilidad77.
Finalizado el consenso SECOT sobre artrosis femorotibial medial de rodilla, quisiéramos resaltar que las alteraciones del eje, la obesidad y la meniscectomía son factores implicados en la etiopatogenia. La radiografía simple sigue siendo el método diagnóstico fundamental. Los AINE sistémicos, las medidas higiénico-dietéticas y las infiltraciones intraarticulares con corticoides están indicados en su tratamiento. Sería necesario establecer un protocolo de actuación no quirúrgico con fármacos de efecto analgésico y pocos efectos secundarios (SYSADOA). La osteotomía valguizante, la prótesis unicompartimental y la prótesis total son posibilidades quirúrgicas en su tratamiento que tienen unas indicaciones claras para cada tipo de paciente.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia v.
Conflicto de interesesLos autores señalan que no tienen conflictos de intereses.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
