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Caso clínico
Hipertensión intracraneal idiopática durante la gestación. A propósito de un caso
Anesthetic management of idiopathic intracranial hypertension during pregnancy. A case report
D. Revueltaa, M. López-Baamondea, M. Vendrella, A. Plazaa, T. Cobob, M. Magaldia,
Autor para correspondencia
mmagaldi@clinic.cat

Autor para correspondencia.
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínic, Barcelona, Barcelona, España
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siendo un trastorno m&#225;s frecuente en las mujeres obesas en edad f&#233;rtil&#44; de entre 15 y 44 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente es la cefalea opresiva generalizada y agravada con maniobras de Valsalva y movimiento ocular&#44; siendo m&#225;s intensa al despertar e ir frecuentemente acompa&#241;ada de n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; Aun as&#237;&#44; se ha descrito mucha variabilidad en las formas de presentaci&#243;n de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Las alteraciones visuales son frecuentes y pueden presentarse en forma de fotopsias&#44; oscurecimientos visuales transitorios&#44; p&#233;rdida de la agudeza visual o diplop&#237;a por par&#225;lisis del sexto par craneal secundaria al aumento de la PIC&#44; pudiendo aparecer alteraciones de otros pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">tinnitus</span> puls&#225;til tambi&#233;n es un s&#237;ntoma com&#250;n y sugerente de HII&#44; representando las pulsaciones vasculares transmitidas a trav&#233;s de los senos venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen f&#237;sico el signo caracter&#237;stico es el papiledema&#44; que suele ser bilateral y sim&#233;trico e indica riesgo de p&#233;rdida visual&#46; La p&#233;rdida visual es la principal comorbilidad de la HII y suele ser gradual&#44; pero cuando su aparici&#243;n es brusca puede causar p&#233;rdida visual permanente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es de exclusi&#243;n y se realiza mediante los criterios de Dandy-Smith modificados&#44; los cuales se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial para la mayor&#237;a de pacientes consiste en abordar los factores de riesgo y comorbilidades que puedan empeorar la enfermedad&#44; como ser&#237;an la apnea obstructiva del sue&#241;o o la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El uso de acetazolamida&#44; inhibidor de la anhidrasa carb&#243;nica que disminuye la producci&#243;n de LCR&#44; es la opci&#243;n m&#233;dica de primera l&#237;nea en adultos&#46; El tratamiento quir&#250;rgico se reserva para pacientes con cl&#237;nica grave pese al tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone el algoritmo terap&#233;utico recomendado en el manejo de la HII&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de HII en la paciente gestante&#44; la incidencia se estima en cifras similares a la poblaci&#243;n general&#44; y tanto el diagn&#243;stico como el tratamiento se vuelven m&#225;s complejos&#46; De esta forma&#44; el manejo de estas pacientes se convierte en un reto multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 40 a&#241;os&#44; primigesta&#44; en curso de una gestaci&#243;n gemelar monocorial biamni&#243;tica&#44; con antecedentes de obesidad grado II &#40;&#237;ndice de masa corporal 35-39&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial en tratamiento farmacol&#243;gico&#44; diabetes gestacional insulinodependiente y escoliosis grave intervenida de artrodesis dorso-lumbar &#40;T2-L2&#41; en la juventud&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudi&#243; a urgencias a las 31 semanas de gestaci&#243;n por cuadro de cefalea bifrontal opresiva y p&#233;rdida progresiva de la visi&#243;n&#46; Se realiz&#243; un examen de fondo de ojo donde se objetiv&#243; un papiledema bilateral y se orient&#243; el cuadro como una hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; cerebral con angio-RMN venosa donde no se observaron lesiones focales ni efecto masa&#46; Se realiz&#243; una punci&#243;n lumbar que result&#243; ser t&#233;cnicamente dificultosa&#44; obteni&#233;ndose una presi&#243;n de apertura de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; El an&#225;lisis del LCR no present&#243; alteraciones&#46; Con todos estos datos&#44; y siguiendo los criterios de Dandy-Smith modificados&#44; la paciente fue diagnosticada de HII&#46; Dado que la paciente no presentaba cl&#237;nica obst&#233;trica y se trataba de un embarazo de riesgo se indic&#243; el ingreso en obstetricia&#44; instaur&#225;ndose tratamiento con acetazolamida tras la adecuada valoraci&#243;n del riesgo&#47;beneficio de teratog&#233;nesis asociada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente present&#243; r&#225;pida progresi&#243;n de la cl&#237;nica&#44; llegando a la ceguera absoluta pese al tratamiento instaurado&#46; Se consensu&#243; de forma multidisciplinaria iniciar tratamiento con corticoides y la colocaci&#243;n de un drenaje ventricular externo &#40;DVE&#41; con anestesia local dada la dificultad de colocaci&#243;n de un drenaje lumbar o de realizaci&#243;n de punciones lumbares repetidas debido al antecedente quir&#250;rgico de escoliosis&#44; al grado de obesidad y al volumen del &#250;tero gestante&#46; Ante la r&#225;pida evoluci&#243;n del cuadro&#44; se plante&#243; la posibilidad de realizar una ces&#225;rea urgente&#46; Sin embargo&#44; la r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y resoluci&#243;n del papiledema tras el DVE permiti&#243; aplazar la finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n hasta las 34 semanas&#44; previo cierre y retirada del drenaje&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalizaci&#243;n se realiz&#243; mediante una ces&#225;rea programada bajo anestesia intradural con bupivaca&#237;na hiperb&#225;rica al 0&#44;5&#37;&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; fentanilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g y morfina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; La punci&#243;n fue t&#233;cnicamente dif&#237;cil debido a la artrodesis dorso&#47;lumbar&#44; requiriendo cambio de espacio y de operador&#44; pero finalmente exitosa consiguiendo un nivel de bloqueo T4&#46; No hubo ninguna complicaci&#243;n intraoperatoria ni en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente y sus hijos fueron dados de alta a los 3 d&#237;as del ingreso&#44; sin presentar complicaciones y con seguimiento posterior por parte de obstetricia&#44; oftalmolog&#237;a y neurolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje y manejo de una HII durante la gestaci&#243;n&#44; as&#237; como la elecci&#243;n de la v&#237;a del parto&#44; es complejo y supone un desaf&#237;o multidisciplinario&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel m&#233;dico&#44; el uso de acetazolamida en gestantes es controvertido por la existencia de informes sobre efectos teratog&#233;nicos en animales que la clasifican como f&#225;rmaco de clase C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pese a ello&#44; si se considera que el beneficio de su administraci&#243;n supera los riesgos potenciales&#44; se puede utilizar tras consensuarlo con la paciente y el obstetra&#44; ya que hay poca evidencia cl&#237;nica de efectos fetales adversos al f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Las dem&#225;s opciones de tratamiento m&#233;dico durante la gestaci&#243;n son algo limitadas&#44; ya que la restricci&#243;n cal&#243;rica y el uso de otros diur&#233;ticos est&#225;n contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico &#40;fenestraci&#243;n de la vaina del nervio &#243;ptico&#44; o la colocaci&#243;n de una derivaci&#243;n lumbo&#47;peritoneal o ventr&#237;culo&#47;peritoneal&#41;&#44; se reserva para pacientes con p&#233;rdida visual grave o cl&#237;nica fulminante y&#44; generalmente&#44; no est&#225; recomendado en gestantes a causa del &#250;tero gr&#225;vido&#44; que plantea un potencial incremento de las complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos casos como el de nuestra paciente&#44; que cursan con ceguera r&#225;pidamente progresiva&#44; donde se debe instaurar un tratamiento de urgencia a la espera del tratamiento definitivo&#46; En estos casos se debe iniciar r&#225;pidamente tratamiento con acetazolamida y glucocorticoides&#46; Tambi&#233;n se pueden realizar punciones lumbares seriadas para aliviar los s&#237;ntomas de forma transitoria a la espera del tratamiento quir&#250;rgico&#44; ya que el tiempo de producci&#243;n del LCR es de unas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6&#44;8</span></a>&#46; En nuestro caso y tras la ausencia de mejor&#237;a con acetazolamida&#44; al desestimarse el tratamiento m&#233;dico con otros diur&#233;ticos&#44; la restricci&#243;n cal&#243;rica y debido a la imposibilidad t&#233;cnica de realizar punciones lumbares seriadas&#44; se opt&#243; por la colocaci&#243;n de un DVE&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de finalizaci&#243;n del parto tambi&#233;n es controvertida&#46; Los pujos&#44; las contracciones y la oxitocina ex&#243;gena pueden producir aumentos bruscos de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; diversos estudios sugieren que ante HII podr&#237;a optarse por un parto vaginal si el papiledema se encuentra estable o la HII en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; En nuestro caso se opt&#243; por una ces&#225;rea por criterios obst&#233;tricos&#44; ya que se trataba de una gestaci&#243;n gemelar de riesgo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica anest&#233;sica para el parto o ces&#225;rea se debe individualizar y discutir en equipo&#46; No hay estudios que comparen la seguridad de la anestesia neuroaxial frente a la anestesia general&#46; El objetivo principal del manejo anest&#233;sico es mantener la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; controlando la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral y la oxigenaci&#243;n del tejido cerebral&#44; evitando aumentos bruscos de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;8</span></a>&#46; La anestesia neuroaxial no est&#225; contraindicada&#44; ya que no existe riesgo de herniaci&#243;n que s&#237; nos producir&#237;a una lesi&#243;n ocupante de espacio&#46; La administraci&#243;n de f&#225;rmacos por v&#237;a intradural aumenta el volumen de l&#237;quido en el espacio subaracnoideo&#44; mientras que la anestesia epidural comprime extr&#237;nsecamente el saco dural&#46; Aun as&#237;&#44; son t&#233;cnicas seguras&#46; Es importante infundir peque&#241;os vol&#250;menes de anest&#233;sico local para evitar un aumento agudo de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la anestesia general durante la gestaci&#243;n se asocia a diversos riesgos&#44; como la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; aspiraci&#243;n&#44; depresi&#243;n fetal y posible enmascaramiento de los cambios neurol&#243;gicos&#46; Se ha de intentar evitar en casos de HII ya que la laringoscopia&#44; la intubaci&#243;n&#44; la profundidad anest&#233;sica inadecuada y la extubaci&#243;n se asocian a aumentos significativos de la PIC&#46; Si es necesaria&#44; se deber&#225; planificar de forma rigurosa siendo el propofol y el pentotal los agentes de inducci&#243;n intravenosa que ofrecen la ventaja de disminuir el flujo sangu&#237;neo cerebral y proteger el tejido cerebral&#46; Tambi&#233;n es importante restringir el uso de opioides de larga duraci&#243;n por el riesgo de depresi&#243;n respiratoria neonatal y evitar el uso de succinilcolina&#44; ya que las fasciculaciones podr&#237;an aumentar la PIC de forma brusca&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica se debe controlar cuidadosamente&#44; vigilando los valores de presi&#243;n arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para minimizar sus efectos sobre el flujo sangu&#237;neo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se opt&#243; por una anestesia intradural que&#44; aunque t&#233;cnicamente dificultosa&#44; pudo realizarse con &#233;xito&#46; Aunque en nuestra paciente no fue necesario&#44; el uso de la ecograf&#237;a puede ser de gran ayuda para evaluar mejor la anatom&#237;a lumbar&#44; determinar el mejor espacio intervertebral&#44; identificar la l&#237;nea media&#44; el &#225;ngulo &#243;ptimo de inserci&#243;n de la aguja y la profundidad de los espacios epidural y subaracnoideo&#46; Se ha descrito el uso exitoso de la ecograf&#237;a en procedimientos neuroaxiales&#44; con altas tasas de &#233;xito&#44; aunque con tiempos de duraci&#243;n del procedimiento m&#225;s largos en comparaci&#243;n a la t&#233;cnica cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el manejo anest&#233;sico presentaba dificultades en ambas t&#233;cnicas&#44; ya que la anestesia loco-regional pod&#237;a llegar a ser imposible por la dificultad t&#233;cnica que implicaban la artrodesis dorso&#47;lumbar&#44; la obesidad y el volumen uterino&#44; as&#237; como criterios de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista &#40;Mallampati IV&#44; macroglosia&#44; retrognatia e IMC de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#91;pregestacional de 34&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#41; que aumentaba los riesgos inherentes a una anestesia general&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; para el manejo de la HII durante la gestaci&#243;n es imprescindible un manejo multidisciplinario prenatal con la intenci&#243;n de discutir el abordaje obst&#233;trico y la elecci&#243;n anest&#233;sica&#44; favoreciendo un enfoque &#243;ptimo e individualizado para cada caso de HII&#46; La anestesia neuroaxial es una t&#233;cnica segura y de preferencia en casos de HII&#44; infundiendo peque&#241;os vol&#250;menes de anest&#233;sico y teniendo como objetivo principal evitar el aumento de la PIC&#46; La anestesia general se reserva para aquellos casos donde no se puedan realizar otros abordajes&#44; dado el riesgo de aumento de la PIC y de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha obtenido el consentimiento informado de la paciente para la publicaci&#243;n del caso cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con relaci&#243;n a este caso cl&#237;nico&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 3 1 4
2024 Junio 1 2 3
2024 Mayo 6 4 10
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