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Las dificultades en el diagnostico de una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en los pacientes bajo ventilación mecánica pueden demorar el tratamiento y causar una morbimortalidad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Describimos aquí el caso de una obstrucción de la vía aérea superior causada por un chicle, que derivó en un fracaso en la extubación y posterior traqueostomía evitables en una adolescente joven. Este informe subraya las dificultades encontradas en el diagnóstico de la aspiración de cuerpo extraño en pacientes traumatológicos críticos con ventilación mecánica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una joven de diecisiete años ingresada en nuestra unidad de cuidados intensivos tras un accidente de tráfico causante de un politraumatismo, con lesiones principalmente en el raquis cervical (luxación atlanto/occipital) sin compromiso de la médula espinal, y traumatismo craneoencefálico moderado con hematoma retrobulbar responsables de una puntuación 4 en la escala de coma de Glasgow y déficit neurológico incompleto. La paciente fue intubada sobre el terreno por los servicios de urgencia, y trasladada al hospital, donde se colocaron drenaje ventricular externo y collarín cervical Philadelphia en espera de la artrodesis C0-C2, que fue realizada 10 días después.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, se constató una hemiplejía derecha. Su estatus hemodinámico y respiratorio estable permitió una prueba de ventilación espontanea exitosa seguida de una consecuente extubación. Tan pronto como se extrajo el tubo endotraqueal se produjo un colapso de la vía aérea (ausencia de respuesta respiratoria, desaturación profunda y signos rápidos de distrés respiratorio agudo). Rápidamente se llevo a cabo una intubación orotraqueal de secuencia rápida y ventilación mecánica, realizados por el médico interviniente, resolviéndose el distrés respiratorio. Se sospechó de la lesión bulbar como responsable, por lo que se realizó una traqueostomía. El destete de la traqueostomia comenzó al día siguiente mediante el deshinchado del manguito y la utilización de una válvula fonatoria. La paciente presentó de inmediato un nuevo episodio de dificultad respiratoria, con signos de obstrucción mecánica. Un otorrinolaringólogo realizó un examen con fibroscopio a pie de cama, encontrando un chicle de color rosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) justo por encima de las cuerdas vocales. Se produjo su extracción con ayuda del laringoscopio y una pinza de Magill. El destete pudo continuarse al día siguiente, decanulando exitosamente a la paciente tras diecisiete días de traqueotomía. La fonación y la deglución mejoraron con fisioterapia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los pacientes se ven involucrados en colisiones de vehículos que implican fragmentación de cristales, plásticos, u otros residuos, debería, idealmente, examinarse la orofaringe antes de la intubación. Sin embargo, esto no es siempre factible, especialmente cuando se requiere intubación urgente sobre el terreno, debido a la priorización de la estabilización hemodinámica y respiratoria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso hubo cuatro momentos clave dónde se podría haber identificado el cuerpo extraño: a) durante la primera y segunda intubaciones orotraqueales; b) durante el escáner inicial de cuerpo entero (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>) y c) durante la prueba de fuga (CLT).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laringoscopia previa a ambos procedimientos de intubación no advirtió la presencia del cuerpo extraño ya que el color de éste era muy similar al de la mucosa laringofaríngea y, junto con el estrés de la situación de urgencia, fue un elemento determinante para que pasase desapercibido.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuerpos extraños en la vía aerodigestiva superior pueden no advertirse fácilmente en los estudios de imagen iniciales de muchos pacientes traumatológicos, por dos motivos: en primer lugar, la presencia de lesiones potencialmente mortales puede distraer la atención del radiólogo del análisis de la cavidad orofaríngea. Ese fue el caso de nuestra paciente, que presentaba una luxación cérvico/occipital, entre otras lesiones. En segundo lugar, el aspecto radiológico de los cuerpos extraños en la vía aerodigestiva superior puede ser engañoso, y en particular los cuerpos comestibles, que pueden presentarse como imágenes ovoides hiperdensas (de hasta 475 UH) que se confunden con el contorno de la mucosa y, por tanto, pueden no distinguirse de hemorragias, abscesos, tumores, malformaciones o calcificaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso, el chicle fue considerado inicialmente una hiperdensidad descendente en la orofaringe, asumiéndose como pequeña hemorragia inducida por la intubación, que por tanto, no fue tratada.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso de destete se realizó un test de fugas (CLT) cualitativo. Se desinfló el manguito, observándose una tos espontánea sin ningún signo audible de obstrucción. En base a ello y a la ausencia de factores de riesgo evidentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, no se consideró que la paciente fuese de alto riesgo de extubación fallida. Retrospectivamente, una CLT cuantitativa habría sido probablemente más efectiva para revelar la obstrucción por cuerpo extraño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, la CLT cuantitativa no nos habría permitido discriminar entre un edema laríngeo y un cuerpo extraño, e incluso probablemente hubiese conducido a una ineficaz administración de corticoesteroides y a una extubación demorada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, el CLT no es un procedimiento anodino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, ya que puede incrementar el riesgo de aspiración en el tracto respiratorio inferior, y la consiguiente neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). Son necesarios más estudios para evaluar esta posibilidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complemento pueden utilizarse dos dispositivos para evaluar la permeabilidad de la vía aérea. En primer lugar, la ecografía laríngea es un procedimiento económico, fácilmente disponible y no invasivo, que puede jugar un papel valioso en la evaluación de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En segundo lugar, el videolaringoscopio aporta también una imagen clara, en tiempo real y ampliada del tracto respiratorio superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Ambos, junto con el CLT, pueden utilizarse tanto para predecir un estridor postextubación secundario al edema laríngeo, como para detectar la presencia de un cuerpo extraño.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un cuerpo extraño que obstruye la vía aérea superior es una complicación potencialmente mortal, a menudo no diagnosticada en pacientes politraumatizados que debe tenerse en cuenta por los médicos, fisioterapeutas y demás clínicos implicados en el cuidado de los pacientes intubados bajo ventilación mecánica. Los pacientes involucrados en accidentes de tráfico, con riesgo de lesiones por proyecciones deberían, siempre que sea posible, ser sometidos a una inspección minuciosa con el fin de mantener una buena permeabilidad de la laringe antes de la intubación. Una rápida identificación de la obstrucción y una respuesta adecuada contribuyen a disminuir la morbimortalidad asociada al proceso de destete, al aumento en el número de reintubaciones o a la realización de traqueostomías de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Este caso muestra la importancia de revisar detenidamente las pruebas de imagen en búsqueda de la presencia de cristal, metal, alimento o cualquier otro objeto pequeño que pudiera inhalarse accidentalmente. El debate sobre la realización de pruebas de fuga, y la utilización del videolaringoscopio y la ecografía laríngea no sólo en pacientes de alto riesgo de extubación fallida puede ser necesario.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo y sus autores no se benefician de subvención o financiación algunas. El artículo no ha sido presentado a ninguna conferencia o presentación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado del paciente para el uso de los datos médicos, las imágenes y fotografías médicas, a fin de su explotación para publicación científica (disponible mediante solicitud al autor para correspondencia, DGA).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Declaración sobre la disponibilidad de los datos y material</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos que respaldan los hallazgos de este artículo están disponibles mediante solicitud al autor para correspondencia (DGA). Dichos datos no están disponibles públicamente, debito a restricciones éticas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2260248" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1885880" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2260247" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1885881" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Declaración sobre la disponibilidad de los datos y material" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack778672" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-11" "fechaAceptado" => "2023-11-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1885880" "palabras" => array:5 [ 0 => "Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño" 1 => "Aspiración" 2 => "Fallo de la extubación" 3 => "Chicle" 4 => "Cuidados intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1885881" "palabras" => array:5 [ 0 => "Airway foreign body obstruction" 1 => "Aspiration" 2 => "Extubation failure" 3 => "Chewing gum" 4 => "Intensive care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El fracaso de la extubación puede deberse a diversos factores, tales como edema laríngeo, habiéndose descrito ampliamente la mayoría de ellos en la literatura. La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño es una complicación poco frecuente, por lo que su detección exige especial atención por parte del personal sanitario. En este informe, describimos el caso de una paciente ingresada en la unidad de cuidados intensivos tras un accidente de trafico cuya extubación fallida y posterior traqueostomia fue debida a la identificación tardía de un cuerpo extraño que obstruía la vía aérea superior. Por ello es especialmente importante la interpretación detenida de las pruebas de imagen y la evaluación de los hallazgos clínicos en pacientes politraumatizados. 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