Tras una lectura cuidadosa de los interesantes comentarios de Lippi et al.1 sobre el trabajo «Utility of preoperative polymerase chain reaction testing during SARS-CoV-2 pandemic: The challenge of evolving incidence»2, los autores abajo firmantes creen conveniente hacer algunas aclaraciones. En el artículo, los autores no cuestionaban el valor del cribado de portadores asintomáticos mediante transcripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR), prueba que ha demostrado una alta eficacia en términos de sensibilidad y de especificidad, sino su rendimiento en función de cada escenario epidemiológico. En las conclusiones, los autores cuestionaban «la utilidad de la RT-PCR preoperatoria para detectar portadores asintomáticos […] en escenarios de muy baja prevalencia […]», y lo hacían asumiendo desempeños de la RT-PCR (en base a la sensibilidad de la prueba) superiores a los planteados por Lippi et al.1 y otros autores3-5. Como los autores exponían en la discusión, el rendimiento diagnóstico de una prueba empeora a medida que disminuye su sensibilidad: «para una incidencia acumulada constante, el número de pruebas necesarias para detectar un positivo aumenta a medida que disminuye la sensibilidad de dicha prueba». Del mismo modo, a menor sensibilidad, mayor probabilidad de que un portador no sea detectado con la prueba (falso negativo). Si se asume una sensibilidad de la RT-PCR para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 que podría oscilar entre el 85 y el 50% en función de las circunstancias, como plantean Lippi et al.,1 el rendimiento diagnóstico de la prueba empeora y se genera una mayor incertidumbre ante un resultado negativo en la misma.
Los autores coinciden con Lippi et al. en sus apreciaciones sobre la gravedad de la pandemia y su impacto en el ámbito quirúrgico, pero consideran que han malinterpretado sus conclusiones cuando afirman que «estamos en desacuerdo con la conclusión de que la tasa de pacientes quirúrgicos asintomáticos es siempre insignificante en escenarios de baja prevalencia», afirmación que en ningún momento hacían los autores. Cuando se redactó el artículo, en los primeros meses de la pandemia, ninguna de las 2.722 pruebas realizadas (4.520 en el momento del envío del manuscrito) había sido positiva, por lo que los autores infirieron que la tasa de portadores asintomáticos era inferior a la estimada en base a los datos publicados por las diferentes oficinas gubernamentales (simulación2)2. Con aquellos datos no fue posible discernir si la tasa de portadores asintomáticos se aproximaba a la estimada en la simulación1; en este caso hubiesen sido precisas 38.461 pruebas para detectar un verdadero positivo.
Con el fin de comparar el rendimiento de la prueba en función del momento epidemiológico, los autores definieron «rendimiento» como el número de pruebas necesarias a realizar para la detección de un caso verdadero (variable, por tanto, dependiente de la sensibilidad y de la prevalencia). Lo que se pretendía resaltar con este planteamiento es que en situaciones pandémicas con evolución en oleadas, como la provocada por el SARS-CoV-2, en condiciones de caída de la incidencia a niveles muy bajos la efectividad de la prueba diagnóstica o su rendimiento, medido en los términos que se planteó, lógicamente se reduce de forma relevante, y que este factor es transcendental a la hora de definir las políticas de actuación. De hecho, los protocolos de consenso actualmente vigentes en nuestro país y publicados en mayo de 20214 plantean un uso no indiscriminado de la RT-PCR preoperatoria en función del análisis conjunto de cuatro variables: a)prevalencia de la infección; b)estado inmunológico del paciente; c)comorbilidad del paciente, y d)grado de invasividad de la cirugía, siendo la situación epidemiológica, definida por la prevalencia estimada, el elemento clave en la toma de decisiones: «Si la epidemiología del área es favorable, en nivel de alerta1, no hay riesgo alto del paciente, ni riesgo alto de la cirugía, se podría omitir la PCR y realizar solamente cribado clínico-epidemiológico a los 10días y a las 72horas antes de la intervención. Si, además, el riesgo de la cirugía es bajo, se podría omitir también el cribado en los 10días previos a la intervención»4.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, los autores coinciden con Lippi et al. cuando afirman que «el cribado generalizado de SARS-CoV-2 en poblaciones asintomáticas es innecesario, y quizás injustificado por diversos motivos sociales, económicos y diagnósticos», y que «Son esenciales los protocolos eficientes de realización de pruebas a la hora de reducir los brotes intrahospitalarios y proteger a los pacientes más vulnerables (es decir, los inmunocomprometidos y los mayores)». De facto, los autores creen que esta afirmación es compatible con su planteamiento original y que ambos se ven refrendados por las recomendaciones antes referenciadas. Los autores están convencidos de que tomar decisiones rápidas en situaciones extremas implica a veces aplicar medidas que luego deben ser reconsideradas o «afinadas». El tiempo y los datos permiten ir matizando esas medidas en base a criterios racionales y razonables, y esta forma de actuación es la que han seguido las sociedades científicas y los organismos reguladores en el caso de la pandemia por SARS-CoV-2.
FinanciaciónNinguna.
Contribuciones de autoríaDe la Matta M, Delgado-Sánchez JM y Martín-Gutiérrez G son los autores únicos del texto de respuesta a la carta al editor del Lippi et al. «Negative preoperative RT-PCR screening is no guaranty of no SARS-CoV-2 infection».
Conflicto de interesesNinguno.
