Hemos leído con gran interés el artículo firmado por Tortajada-Soler et al.1 sobre dos pacientes, un varón de 66años (paciente1) y un varón de 64 (paciente2), con infección severa por SARS-CoV-2, que se complicó debido a síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES) en ambos. Dichos pacientes requirieron ventilación mecánica debido a neumonía por COVID-19 y recibieron tratamiento polipragmático, siendo favorable el resultado en ambos, con ausencia de déficits neurológicos (paciente2) y déficits neurológicos mínimos (paciente1)1. El estudio es excelente, pero tiene ciertas limitaciones que suscitan inquietud, y deberán debatirse.
Discrepamos con el diagnóstico de PRES1, ya que esta se caracteriza por la presencia de cefalea, trastornos visuales, convulsiones, confusión y edema vasogénico en los lóbulos occipital o parietal. Ni el paciente1 ni el paciente2 presentaron cefalea, trastorno visual ni confusión tras la discontinuación de la sedoanalgesia. Solo el paciente1 desarrolló convulsiones. La IRM cerebral no fue indicativa de PRES en ninguno de los dos pacientes.
En la prueba de imagen PRES se caracteriza por edema vasogénico, determinado en la IRM multimodal como hiperintensidad en las imágenes de difusión ponderada (DWI), así como mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC). Sin embargo, no se reportaron en ninguno de los pacientes los resultados de DWI y mapas de ADC1. Mientras que este patrón no se confirme en la IRM multimodal, el diagnóstico de PRES será cuestionable.
Una limitación del estudio es que ninguno de los dos pacientes fue sometido a punción espinal con examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los exámenes de dicho líquido son imperativos para descartar diagnósticos diferenciales tales como encefalitis autoinmune o infecciosa, encefalomielitis aguda diseminada (EMAD), encefalopatía necrosante aguda (ENA), encefalopatía necrosante hemorrágica aguda (AHNE) y leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHLE). Todas estas situaciones han sido reportadas en asociación con infecciones por SARS-CoV-22-4. Para descartar estos diagnósticos diferenciales es esencial realizar exámenes del LCR que incluyan PCR para SARS-CoV-2, un panel viral, citocinas and quimiocinas, y medir los anticuerpos específicos para encefalitis autoinmune (AIE). En particular, en el paciente2 la prueba de imagen cerebral es altamente sugerente de AHNE. Las lesiones cerebrales reflejaron una distribución multifocal y tenían un componente hemorrágico y necrosante1.
El paciente 1 recibió midazolam, fentanilo, propofol, noradrenalina, dobutamina, lopinavir, ritonavir, hidroxil-cloroquina, ceftriaxona, levofloxacino, dexametasona, tocilizumab, baricitinib, interferón-β, diazepam, levetiracetam y lacosamida, además de ventilación mecánica y hemofiltración1. El paciente2 recibió un régimen terapéutico similar, pero sin fármacos anticonvulsivantes (FAC)1. Sin embargo, no existe debate sobre la influencia de estos componentes, o su combinación, en el desarrollo de anomalías neurológicas y de neuroimagen.
También discrepamos con el diagnóstico de «encefalopatía» mediante electroencefalograma (EEG)1. El EEG puede mostrar ralentización focal o difusa, o descargas epileptiformes focales o generalizadas, pero no «encefalopatía». Debemos saber si se registraron las descargas epileptiformes, o simplemente se ralentizaron. ¿Qué elementos específicos se registraron en el segundo EEG del paciente1 tras desarrollar convulsiones focales recurrentes con generalización secundaria?
En general, este interesante estudio tiene limitaciones que ponen en perspectiva los resultados y su interpretación. La clarificación de dichas limitaciones reforzaría las conclusiones, y podrían mejorar el estudio. Antes de diagnosticarse PRES relacionada con SARS-CoV-2 deberán descartarse diagnósticos alternativos.
FinanciaciónNo se recibió financiación alguna.
Conflicto de interesesEl autor declara que la investigación fue realizada en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran constituir un conflicto de intereses potencial.
