Existe una relación entre las enfermedades tiroideas y las alteraciones de la hemostasia primaria y secundaria. La asociación más repetida en esta línea son los estados de hipocoagulabilidad con el hipotiroidismo clínico y la trombofilia vascular (hipercoagulabilidad y/o hipofibrinólisis) con el hipertiroidismo. Sin embargo, existen estudios recientes que han detectado alteraciones de la hemostasia –primaria y secundaria– relacionadas con enfermedades tiroideas con hormonas normales, evidenciando otros mecanismos patogénicos aún desconocidos. Presentamos el caso de 2 pacientes con enfermedades tiroideas que requerían cirugía: un bocio multinodular y un carcinoma papilar de tiroides, ambos con hormonas normales y que presentaron trastornos de la hemostasia descubiertos en el estudio preoperatorio, revelando un déficit de factor vii y un déficit de factor xi junto con una trombopatía no filiada, respectivamente.
There is a relationship between thyroid diseases and primary and secondary changes in haemostasis. The most frequent association between them are hypocoagulability states with clinical hypothyroidism and vascular thrombophilia (hypercoagulability and/or hypofibrinolysis) with hyperparathyroidism. However, there are recent studies that have detected changes in haemostasis –primary and secondary– associated with thyroid diseases with normal hormone levels, suggesting other pathogenic mechanisms not yet known. The cases are presented of 2 patients with thyroid disease that required surgery: one multinodular goitre and one papillary carcinoma of the thyroid, both with normal hormone levels. They were shown to have haemostasis disorders during the preoperative work up. These showed a Factor VII deficiency and a Factor XI deficiency along with a thrombotic disease of unknown origin, respectively.
Se han relacionado diferentes enfermedades endocrinológicas con diversas alteraciones de la hemostasia que varían desde leves modificaciones en el laboratorio hasta hemorragias o trombosis clínicamente relevantes1. Se ha demostrado que las hormonas tiroideas modulan la hemostasia, aumentando o disminuyendo el nivel o actividad de varios factores de coagulación, incluyendo el fibrinógeno2. Esta asociación es poco conocida por los profesionales, ya que existe muy poca información y su causa aún no está aclarada. Conocer esta posibilidad de cara al estudio preoperatorio de los pacientes con enfermedades tiroideas que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente es de especial relevancia. Los mecanismos planteados incluyen efectos directos de las hormonas, procesos autoinmunes o mecanismos aún ignorados, ya que existen estudios que demuestran alteraciones de la coagulación en pacientes con enfermedad tiroidea y hormonas tiroideas normales3.
Casos clínicosCaso 1Se trataba de una mujer de 46 años diagnosticada de bocio multinodular eutiroideo que estuvo en seguimiento por Endocrinología durante 2 años y que finalmente se programó para tratamiento quirúrgico. La paciente no tenía antecedentes personales relevantes, salvo una cesárea realizada hacía 15 años sin complicaciones, y carecía de historia personal o familiar de alteraciones de la coagulación o de hemorragias espontáneas o tras cirugías o exodoncias previas, siendo las analíticas de años previos normales, incluyendo la coagulación. En el estudio preoperatorio destacaba una alteración de la vía extrínseca de la coagulación en 2 muestras distintas, la primera con una actividad de protrombina de un 69% y una international normalized ratio de 1,31, y la segunda con una actividad de protrombina de un 64% y una international normalized ratio de 1,38, por lo que se realizó interconsulta a Hematología para su estudio, diagnosticándose de déficit leve de factor vii (tabla 1). El día de la cirugía se premedicó con factor vii a dosis de 15μg/kg–1, realizándose tiroidectomía total bajo anestesia general sin ninguna complicación en el perioperatorio.
Comparación de los datos de los 2 pacientes
| Paciente 1 | Paciente 2 | |
|---|---|---|
| Edad (años) | 47 | 34 |
| Sexo | Mujer | Mujer |
| Peso (kg) | 70 | 74 |
| Antecedentes personales o familiares de hemorragias, fármacos u otros | Ninguno | Ninguno |
| AP (70-120%) | 64 | 95 |
| INR (0,88-1,30) | 1,38 | 1,04 |
| TTPa (23-36seg) | 28,5 | 40 |
| Fibrinógeno (150-450mg/dl−1) | 207 | 241 |
| Plaquetas (140-400×103/μl) | 191 | 300 |
| TSH (0,27-4,2μU/ml−1) | 1,66 | 1,40 |
| T4 libre (0,80-1,90ng/dl−1) | 1,09 | 1,05 |
| Anticoagulante lúpico | - | Negativo |
| Factor vW:RCo (50-170%) | - | 84 |
| Factor II (50-70%) | 71 | 73 |
| Factor V (62-139%) | 102 | 130 |
| Factor VII (50-129%) | 19 | 77 |
| Factor VIII (50-150%) | 216 | 133 |
| Factor IX (60-150%) | 138 | 140 |
| Factor X (70-120%) | 118 | 86 |
| Factor XI (65-150%) | 149 | 49 |
| Factor XII (50-150%) | 187 | 128 |
| PFA-100 COL/EPI (84-160seg) | - | 199,5 |
| PFA-100 COL/ADP (68-121seg) | - | 124 |
| Corrección TTPa con plasma | - | Sí |
| Corrección de la función plaquetar con desmopresina | - | Sí |
AP: actividad de protrombina; Factor vW:RCo: actividad del cofactor de ristocetina del factor von Willebrand; INR: international normalized ratio; PFA-100 COL/ADP: analizador de la función plaquetaria con colágeno/adenosín difosfato; PFA-100 COL/EPI: analizador de la función plaquetaria con colágeno/epinefrina; TSH: tirotropina; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada; T4 libre: tiroxina libre.
En negrita, los datos analíticos de los pacientes que se encuentran alterados.
Mujer de 34 años con antecedentes personales de gastritis por Helicobacter pylori, sin otra enfermedad médico-quirúrgica previa ni antecedente familiar ni personal de hemorragias o trastornos de la coagulación, que se programó para intervención quirúrgica por carcinoma papilar de tiroides. Esta paciente carecía de analíticas previas. Durante el estudio preoperatorio se objetivó como anomalía un alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 36,7seg, más marcado en un segundo análisis –40,9seg–, por lo que se derivó a Hematología para su valoración. Se realizaron pruebas de dosificación de factores, que mostraron en primera instancia un déficit de factor viii y de factor xi, además de una leve alteración de la función plaquetar medida con el analizador de la función plaquetaria colágeno/epinefrina y el analizador de la función plaquetaria colágeno/adenosín difosfato. En un segundo análisis en su centro de referencia, los niveles del factor viii se normalizaron, pero persistieron el resto de las alteraciones, siendo diagnosticada de déficit leve de factor xi y trombopatía de origen no filiado (tabla 1). Se programó para la realización de una tiroidectomía total, siendo previamente premedicada con una dosis de 15ml/kg–1 de plasma fresco congelado y desmopresina a razón de 0,3μg/kg–1, transcurriendo el perioperatorio sin complicaciones. Tras la intervención fue remitida a otro hospital con unidad de coagulopatías congénitas para su estudio, siendo este no concluyente.
DiscusiónMuchos profesionales aún desconocen la relación de la tiroides con la hemostasia4. Aunque dicha relación se describió en el siglo pasado, faltan casos y estudios amplios, de buena calidad metodológica, que ayuden a esclarecer la verdadera asociación y los mecanismos implicados. La literatura al respecto evidencia que el perfil hemostático en el hipotiroidismo depende del grado de severidad de la enfermedad, pues en el hipotiroidismo subclínico el balance coagulación-fibrinólisis es controvertido y predomina la diátesis trombótica y la aterosclerosis, mientras que el hipotiroidismo clínico tiende hacia la hemorragia3,4, pudiéndose encontrar distintos déficits adquiridos de los factores de la coagulación, siendo el síndrome de von Willebrand el más frecuente5. También se han encontrado déficits adquiridos de los factores vii, ix, x, xi y xii3, alteraciones de la función plaquetar y una actividad aumentada del sistema fibrinolítico con niveles aumentados del activador tisular del plasminógeno y disminuidos del inhibidor del activador del plasminógeno tipo-1 y fibrinogenolisis o fibrinólisis (dímero-D)4.
Se ha postulado que estas alteraciones se pueden deber a la disminución de la síntesis proteica del factor o a una disminución de la respuesta adrenérgica. Por otro lado, dado que los factores de la coagulación –salvo el factor vii– se sintetizan en el hígado y los hepatocitos contienen receptores nucleares de hormona tiroidea, la interacción entre hormonas y sus receptores podría desempeñar un papel importante en la síntesis de dichos factores7. También se han relacionado o postulado mecanismos autoinmunes3, e incluso genéticos8.
En cuanto al hipertiroidismo, aunque se relaciona frecuentemente con la púrpura trombocitopénica autoinmune, puede presentar una trombofilia vascular (hipercoagulabilidad y/o hipofibrinólisis)5 con niveles elevados de factor viii y factor ix, que condicionan acortamientos del TTPa en las pruebas de laboratorio, normalizándose en muchos casos con tratamiento antitiroideo9. También se ha relacionado con un estado hipofibrinolítico con aumento del inhibidor del activador del plasminógeno tipo-16.
A pesar de los mecanismos fisiopatológicos planteados, algunos autores han apuntado hacia la existencia de una tendencia hemorrágica tanto con el exceso como con el déficit, o con la normalidad hormonal en la enfermedad tiroidea, por lo que la explicación de la relación de estos trastornos y la hemostasia es de gran complejidad y no está completamente comprendida. Así, Franchini et al.3 demostraron en una serie de pacientes la relación entre esta enfermedad y alteraciones hemostáticas, en sujetos con hormonas tiroideas normales –como son nuestros 2 casos clínicos–, evidenciando otros mecanismos en relación aún desconocidos; estos autores evaluaron de forma prospectiva un total de 1.342 pacientes con distintas enfermedades tiroideas, realizando un test inicial de cribado mediante la medición de TTPa, actividad de protrombina y analizador de la función plaquetaria, y en caso de encontrar alteraciones, profundizaban con un estudio completo. De este modo, los autores encontraron un 3% de pacientes con alteraciones de la hemostasia con hormonas normales, de los cuales un 87% fueron trastornos adquiridos y el resto se consideraron hereditarios. Un 2,9% de los pacientes presentaron anormalidades en los test iniciales. Resultó interesante el hecho de que los pacientes con bocio multinodular presentaran un riesgo 4 veces superior, estadísticamente significativo, con respecto al resto de las entidades tiroideas, de padecer alteraciones en la hemostasia.
El déficit adquirido predominante fue el síndrome de von Willebrand y algún caso de déficit de factor xi; ellos no encontraron ningún déficit de factor vii en su serie, como ocurre en uno de nuestros casos, asociado al bocio multinodular.
En un estudio previo, Rosen et al.8 encontraron una asociación entre el déficit de factor xi y las neoplasias tiroideas. Todos estos hechos demuestran, por tanto, que existen otros mecanismos en la enfermedad tiroidea que influyen en la hemostasia y son todavía desconocidos.
En cuanto a la supuesta corrección de las alteraciones de la hemostasia tras la cirugía, en la serie de Franchini et al.3, 32 de los 35 pacientes con síndrome de von Willebrand y 2 de los pacientes con anormalidades de la hemostasia primaria corrigieron dichas alteraciones entre los 3-6 meses posteriores a la cirugía. Recientemente, Garofano et al.10, en un estudio prospectivo en 24 pacientes con alteraciones tiroideas, encuentran un 29% de alteraciones en la hemostasia primaria, excepto un paciente con hipotiroidismo subclínico y acortamiento del TTPa, cuyo estudio reveló un aumento de los factores ix, viii, xi y xii>150%. Todos ellos normalizaron dichas alteraciones con la corrección de la enfermedad tiroidea con reequilibrio de la función hormonal; por tanto, es posible la corrección de las alteraciones de la hemostasia cuando estas tienen relación directa con el estado hormonal. En nuestros pacientes aún persistían las alteraciones en un estudio de control a los 3 y 6 meses, respectivamente. Nuestros 2 casos coinciden con las aportaciones de Franchini et al. y de Rosen et al., pues se trata el primero de un paciente con bocio multinodular y un déficit probablemente adquirido de la coagulación, en este caso aportando como novedad que se trata de un déficit del factor vii no encontrado en la amplia serie de Franchini et al. El segundo caso coincide con Rosen et al. por ser un déficit de factor xi en relación con una neoplasia tiroidea.
En conclusión, existen anomalías de la hemostasia primaria y secundaria en afecciones tiroideas que pueden pasar desapercibidas y cuyos mecanismos distan de conocerse por completo en la actualidad. Son necesarios estudios amplios para esclarecer esta relación, su prevalencia y sus mecanismos. Entre tanto, es muy importante conocer esta posibilidad de cara al estudio preoperatorio de pacientes con enfermedades tiroideas que van a ser intervenidos en cirugías de riesgo hemorrágico y/o técnicas locorregionales, y especialmente cuando van a ser sometidos a tiroidectomías, ya que la glándula tiroidea es un órgano muy vascularizado donde la hemorragia precoz o tardía puede ser letal por compromiso de la vía aérea superior. En estos pacientes las pruebas preoperatorias de hemostasia deben incluir las estándar (recuento de plaquetas, international normalized ratio, TTPa y fibrinógeno), y en presencia de alteración de estas y/o estigmas de diátesis hemorrágica/trombótica personal o familiar, realizar un estudio avanzado de la hemostasia primaria, la coagulación y la fibrinólisis adecuados a cada caso, previa consulta a Hematología.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
