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Reporte de caso
Resección de GIST rectal mediante cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) tras neoadyuvancia con imatinib
Resection of a rectal gastrointestinal stromal tumour by transanal minimally invasive surgery (TAMIS) after neoadjuvant treatment with Imatinib
Fernando Fernández Lópeza,
Autor para correspondencia
40fernando@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Maria Jesús Ladra Gonzáleza, Francisco González Rodríguezb, Manuel Paz Novoa, Jesús Paredes Cotoréa, Manuel Bustamante Montalvoc
a Unidad de Coloproctología, Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España
c Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España
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Los GISTs de recto son infrecuentes&#44; representando solo 5&#37; de los GIST del tubo digestivo y el 0&#44;1&#37; de todos los tumores originados en el recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La sintomatolog&#237;a viene dada principalmente por su tama&#241;o y es similar a otras tumoraciones del recto&#46; Lo que resulta decisivo para su diagn&#243;stico es el tacto y la ecograf&#237;a endorrectal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n quir&#250;rgica para los GIST rectales resulta dif&#237;cil debido al espacio confinado de la pelvis en que las resecciones R0 son dif&#237;ciles de obtener con un promedio de margen positivo de hasta el 40&#37; de los casos&#46; La proximidad del tumor al complejo esfint&#233;rico resulta clave para decidir la estrategia quir&#250;rgica y siendo necesaria en algunos casos la amputaci&#243;n abdomino-perineal y una colostom&#237;a permanente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 60 a&#241;os de edad sin antecedentes de inter&#233;s&#44; en el que la colonoscopia identifica a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen anal una lesi&#243;n esf&#233;rica homog&#233;nea&#44; bien delimitada y recubierta por mucosa de aspecto completamente normal&#46; Se completa la exploraci&#243;n con el estudio ecoendosc&#243;pico&#44; describiendo una gran lesi&#243;n bien delimitada&#44; heteroecog&#233;nica con patr&#243;n elastogr&#225;fico de predominio azul&#44; que tras la administraci&#243;n de Sonovue presenta un patr&#243;n de perfusi&#243;n no homog&#233;neo&#46; En su conjunto los datos apoyan el diagn&#243;stico de GIST con rasgos de agresividad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNM p&#233;lvica informa la presencia de una gran masa exof&#237;tica dependiente de la cara lateral derecha del recto&#44; de origen submucoso con unas dimensiones de 6 x 8&#44;3 x 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; localizada aproximadamente a 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del margen anal&#46; Esta lesi&#243;n contacta con las estructuras adyacentes fascia mesorrectal y m&#250;sculo elevador del ano derecho pero sin signos de infiltraci&#243;n&#46; Sugiere un tumor de tipo GIST o leiomiosarcoma&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento neoadyuvante con Glivec&#174; &#40;Imatinib&#44; Gleevec from Novartis&#44; Basel&#44; Switzerland&#41; durante 12 semanas sin apreciar toxicidades ni efectos secundarios&#46; Se repiti&#243; el estudio mediante RNM p&#233;lvica en la que se constat&#243; la reducci&#243;n de tama&#241;o del tumor&#44; y aunque permanec&#237;a en la proximidad del complejo esfint&#233;rico este no se encontraba infiltrado&#46; Se modific&#243; la estrategia quir&#250;rgica inicial&#44; a una cirug&#237;a transanal m&#237;nimamente invasiva &#40;TAMIS&#41; mediante una plataforma GelPOINT&#174; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">GelPOINT Path Tran- sanal Access Platform&#44; Applied Medical Resources Corporation</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n quir&#250;rgica consisti&#243; una resecci&#243;n transanal de la lesi&#243;n completa&#44; sin fragmentar y con m&#225;rgenes libres R0&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de anatomopatol&#243;gico informa la presencia de un tumor del estroma gastrointestinal con un &#237;ndice mit&#243;sico de 3&#47;50 que se corresponde como un GIST de alto riesgo seg&#250;n la escala de Miettinen&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza por TC&#44; ecograf&#237;a endorrectal&#44; aunque la RM parece ser la exploraci&#243;n id&#243;nea para los de localizaci&#243;n rectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una utilidad interesante del PET es la capacidad para dar informaci&#243;n sobre la respuesta temprana al tratamiento con imatinib y decidir si perseverar en el mismo&#44; tanto cuando es administrado con intenci&#243;n paliativa como neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225;ndar del GIST localizado es la resecci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes libres&#46; No es necesario la realizaci&#243;n linfadenectom&#237;as&#44; ya que las met&#225;stasis ganglionares son infrecuentes&#46; Por el mismo motivo no est&#225; indicada la excisi&#243;n total mesorrectal&#46; Desde el punto de vista t&#233;cnico debe tenerse en cuenta que se trata de lesiones con una pseudoc&#225;psula&#44; friables&#44; debi&#233;ndose extremar las medidas y evitar su rotura ya que si se produce&#44; empeora el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos aspectos que resultan fundamentales para establecer el tipo de cirug&#237;a son el tama&#241;o de la lesi&#243;n y la localizaci&#243;n en el recto&#46; Los menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pueden tratarse mediante una resecci&#243;n local por v&#237;a transanal o transvaginal&#46; Los tumores mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm precisan intervenciones m&#225;s agresivas seg&#250;n su localizaci&#243;n y el compromiso del aparato esfinteriano mediante una resecci&#243;n anterior de recto o una amputaci&#243;n abdominoperineal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes son&#58; el tama&#241;o del tumor&#59; el n&#250;mero de mitosis por campo y su localizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GIST son resistentes a la quimioterapia&#44; pero sensibles a un inhibidor de los receptores tirosincinasa&#44; el imatinib &#40;Imatinib&#44; Gleevec from Novartis&#44; Basel&#44; Switzerland&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de administrar imatinib con car&#225;cter neoadyuvante&#44; aunque no existe un consenso universal&#44; se tom&#243; en funci&#243;n de las recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network Guidelines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en las que la resecci&#243;n quir&#250;rgica debe realizarse con una morbilidad m&#237;nima&#46; Si se considera necesaria una resecci&#243;n multivisceral o una resecci&#243;n abdominoperineal para lograr una resecci&#243;n con margen negativo&#44; entonces en el seno del Comit&#233; Multidisciplinar debe considerarse la administraci&#243;n de imatinib preoperatorio&#46; Las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Oncolog&#237;a M&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se expresan en t&#233;rminos similares cuando la intenci&#243;n es obtener una resecci&#243;n R0 y cirug&#237;a preservadora de es- f&#237;nteres&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del PET informa de la respuesta al tratamiento a las 2 semanas de haberse iniciado&#44; debido a que los resultados funcionales se manifiestan de manera m&#225;s precoz que los morfol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La dosis recomendada es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; d&#237;a y la m&#225;xima respuesta tumoral se logra tras 3-6 meses de tratamiento&#46; Otros autores proponen que el tratamiento deber&#237;a mantenerse &#250;nicamente hasta llegar a la m&#225;xima respuesta&#44; definida por la no mejor&#237;a entre dos controles por TC o RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas circunstancias resulta especialmente &#250;til conocer de forma temprana la respuesta tumoral al tratamiento con imatinib ya que este hecho modificar&#237;a el abordaje quir&#250;rgico&#46; Se han descrito casos de GIST rectales superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en &#237;ntimo contacto con los esf&#237;nteres y el tabique rectovaginal&#44; que el empleo del imatinib consigui&#243; una reducci&#243;n tumoral suficiente para que la lesi&#243;n pudiera ser extirpada mediante un abordaje transanal con cualquiera de sus plataformas&#58; TEM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Transanal Endoscopic Surgery</span>&#41; TEO&#44; TAMIS&#44; evitando la amputaci&#243;n o exanteraci&#243;n inicialmente prevista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GIST de localizaci&#243;n rectal es infrecuente&#46; El conocimiento de los factores de riesgo permite que conozcamos sobre su agresividad o no&#46; El tratamiento es quir&#250;rgico&#44; ahora bien&#44; el empleo de imatinib con car&#225;cter neoadyuvante si bien no est&#225; aceptado&#44; podr&#237;a considerarse su empleo en casos de baja agresividad donde una reducci&#243;n tumoral condicionar&#237;a el abordaje quir&#250;rgico como ser&#237;a en el tercio medio e inferior de recto permitiendo un abordaje transanal e incrementando la posibilidad de preservaci&#243;n de esf&#237;nteres&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01239015
Idioma original: Español
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2024 Octubre 96 3 99
2024 Septiembre 92 4 96
2024 Agosto 92 10 102
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2024 Junio 70 10 80
2024 Mayo 73 10 83
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2024 Marzo 99 11 110
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2024 Enero 108 12 120
2023 Diciembre 112 16 128
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2023 Octubre 136 18 154
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2023 Julio 106 8 114
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2019 Marzo 12 7 19
2019 Febrero 25 22 47
2019 Enero 20 12 32
2018 Diciembre 3 4 7
2018 Noviembre 4 7 11
2018 Octubre 9 11 20
2018 Septiembre 8 3 11
2018 Agosto 0 2 2
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2018 Junio 0 2 2
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