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Recientemente se ha descrito GIST c-KIT negativos, pero la mayoría de los cuales tiene mutaciones del gen de PDG-FRA que puede detectarse en estudios immunohistoquímicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las localizaciones habituales son la gástrica y la del intestino delgado. Los GISTs de recto son infrecuentes, representando solo 5% de los GIST del tubo digestivo y el 0,1% de todos los tumores originados en el recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La sintomatología viene dada principalmente por su tamaño y es similar a otras tumoraciones del recto. Lo que resulta decisivo para su diagnóstico es el tacto y la ecografía endorrectal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica para los GIST rectales resulta difícil debido al espacio confinado de la pelvis en que las resecciones R0 son difíciles de obtener con un promedio de margen positivo de hasta el 40% de los casos. La proximidad del tumor al complejo esfintérico resulta clave para decidir la estrategia quirúrgica y siendo necesaria en algunos casos la amputación abdomino-perineal y una colostomía permanente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 60 años de edad sin antecedentes de interés, en el que la colonoscopia identifica a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen anal una lesión esférica homogénea, bien delimitada y recubierta por mucosa de aspecto completamente normal. Se completa la exploración con el estudio ecoendoscópico, describiendo una gran lesión bien delimitada, heteroecogénica con patrón elastográfico de predominio azul, que tras la administración de Sonovue presenta un patrón de perfusión no homogéneo. En su conjunto los datos apoyan el diagnóstico de GIST con rasgos de agresividad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNM pélvica informa la presencia de una gran masa exofítica dependiente de la cara lateral derecha del recto, de origen submucoso con unas dimensiones de 6 x 8,3 x 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, localizada aproximadamente a 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del margen anal. Esta lesión contacta con las estructuras adyacentes fascia mesorrectal y músculo elevador del ano derecho pero sin signos de infiltración. Sugiere un tumor de tipo GIST o leiomiosarcoma.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento neoadyuvante con Glivec® (Imatinib, Gleevec from Novartis, Basel, Switzerland) durante 12 semanas sin apreciar toxicidades ni efectos secundarios. Se repitió el estudio mediante RNM pélvica en la que se constató la reducción de tamaño del tumor, y aunque permanecía en la proximidad del complejo esfintérico este no se encontraba infiltrado. Se modificó la estrategia quirúrgica inicial, a una cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) mediante una plataforma GelPOINT® (<span class="elsevierStyleItalic">GelPOINT Path Tran- sanal Access Platform, Applied Medical Resources Corporation</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica consistió una resección transanal de la lesión completa, sin fragmentar y con márgenes libres R0.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de anatomopatológico informa la presencia de un tumor del estroma gastrointestinal con un índice mitósico de 3/50 que se corresponde como un GIST de alto riesgo según la escala de Miettinen.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza por TC, ecografía endorrectal, aunque la RM parece ser la exploración idónea para los de localización rectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una utilidad interesante del PET es la capacidad para dar información sobre la respuesta temprana al tratamiento con imatinib y decidir si perseverar en el mismo, tanto cuando es administrado con intención paliativa como neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estándar del GIST localizado es la resección quirúrgica con márgenes libres. No es necesario la realización linfadenectomías, ya que las metástasis ganglionares son infrecuentes. Por el mismo motivo no está indicada la excisión total mesorrectal. Desde el punto de vista técnico debe tenerse en cuenta que se trata de lesiones con una pseudocápsula, friables, debiéndose extremar las medidas y evitar su rotura ya que si se produce, empeora el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos aspectos que resultan fundamentales para establecer el tipo de cirugía son el tamaño de la lesión y la localización en el recto. Los menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pueden tratarse mediante una resección local por vía transanal o transvaginal. Los tumores mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm precisan intervenciones más agresivas según su localización y el compromiso del aparato esfinteriano mediante una resección anterior de recto o una amputación abdominoperineal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pronósticos más importantes son: el tamaño del tumor; el número de mitosis por campo y su localización.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GIST son resistentes a la quimioterapia, pero sensibles a un inhibidor de los receptores tirosincinasa, el imatinib (Imatinib, Gleevec from Novartis, Basel, Switzerland).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de administrar imatinib con carácter neoadyuvante, aunque no existe un consenso universal, se tomó en función de las recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network Guidelines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en las que la resección quirúrgica debe realizarse con una morbilidad mínima. Si se considera necesaria una resección multivisceral o una resección abdominoperineal para lograr una resección con margen negativo, entonces en el seno del Comité Multidisciplinar debe considerarse la administración de imatinib preoperatorio. Las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se expresan en términos similares cuando la intención es obtener una resección R0 y cirugía preservadora de es- fínteres.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del PET informa de la respuesta al tratamiento a las 2 semanas de haberse iniciado, debido a que los resultados funcionales se manifiestan de manera más precoz que los morfológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La dosis recomendada es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ día y la máxima respuesta tumoral se logra tras 3-6 meses de tratamiento. Otros autores proponen que el tratamiento debería mantenerse únicamente hasta llegar a la máxima respuesta, definida por la no mejoría entre dos controles por TC o RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas circunstancias resulta especialmente útil conocer de forma temprana la respuesta tumoral al tratamiento con imatinib ya que este hecho modificaría el abordaje quirúrgico. Se han descrito casos de GIST rectales superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en íntimo contacto con los esfínteres y el tabique rectovaginal, que el empleo del imatinib consiguió una reducción tumoral suficiente para que la lesión pudiera ser extirpada mediante un abordaje transanal con cualquiera de sus plataformas: TEM (<span class="elsevierStyleItalic">Transanal Endoscopic Surgery</span>) TEO, TAMIS, evitando la amputación o exanteración inicialmente prevista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GIST de localización rectal es infrecuente. El conocimiento de los factores de riesgo permite que conozcamos sobre su agresividad o no. El tratamiento es quirúrgico, ahora bien, el empleo de imatinib con carácter neoadyuvante si bien no está aceptado, podría considerarse su empleo en casos de baja agresividad donde una reducción tumoral condicionaría el abordaje quirúrgico como sería en el tercio medio e inferior de recto permitiendo un abordaje transanal e incrementando la posibilidad de preservación de esfínteres.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1126437" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1060346" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1126438" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1060345" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-06-19" "fechaAceptado" => "2017-10-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1060346" "palabras" => array:4 [ 0 => "GIST rectal" 1 => "Neoadyuvancia" 2 => "TAMIS" 3 => "Imatinib" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1060345" "palabras" => array:4 [ 0 => "Rectal GIST" 1 => "Neoadjuvant" 2 => "TAMIS" 3 => "Imatinib" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento primario de elección para los pacientes con una tumoración GIST localizada es la extirpación quirúrgica completa con márgenes microscópicos negativos. Sin embargo, en un espacio tan reducido como el de la pelvis, la resección completa de una tumoración rectal grande es difícil y necesita en ocasiones una amputación abdomino-perienal. En nuestro caso, con la finalidad de reducir el tamaño del tumor y la morbilidad asociada a procedimientos quirúrgicos más agresivos se introdujo el tratamiento con imatinib, con intención neoadyuvante monitorizando la respuesta mediante ecoendoscopia. La respuesta obtenida, rediciendo el volumen tumoral, modificó la estrategia quirúrgica inicial y fue posible conseguir una resección satisfactoria mediante cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS), preservando los esfínteres anales y soslayando la morbilidad genitourinaria asociada a la excisión mesorectal.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The primary treatment of choice for patients with a localised gastro-intestinal stromal tumour (GIST) is complete surgical excision with negative microscopic margins. However, in a space as small as that of the pelvis, complete resection of a large rectal tumour is difficult, and sometimes requires an abdominoperineal amputation. In order to reduce the size of the tumour, as well as the morbidity associated with more aggressive surgical procedures, neoadjuvant treatment with Imatinib was introduced in this case, with the response being monitored by of endoscopic ultrasound. The response obtained by reducing the tumour volume modified the strategy, making it possible to obtain a satisfactory resection using transanal minimally invasive surgery (TAMIS), preserving the anal sphincters and avoiding the genitourinary morbidity associated with the mesorectal excision.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 985 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 193852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen transanal de la lesión. 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Octubre | 96 | 3 | 99 |
2024 Septiembre | 92 | 4 | 96 |
2024 Agosto | 92 | 10 | 102 |
2024 Julio | 73 | 3 | 76 |
2024 Junio | 70 | 10 | 80 |
2024 Mayo | 73 | 10 | 83 |
2024 Abril | 87 | 13 | 100 |
2024 Marzo | 99 | 11 | 110 |
2024 Febrero | 104 | 13 | 117 |
2024 Enero | 108 | 12 | 120 |
2023 Diciembre | 112 | 16 | 128 |
2023 Noviembre | 137 | 8 | 145 |
2023 Octubre | 136 | 18 | 154 |
2023 Septiembre | 87 | 6 | 93 |
2023 Agosto | 89 | 3 | 92 |
2023 Julio | 106 | 8 | 114 |
2023 Junio | 112 | 9 | 121 |
2023 Mayo | 147 | 31 | 178 |
2023 Abril | 85 | 9 | 94 |
2023 Marzo | 82 | 8 | 90 |
2023 Febrero | 83 | 12 | 95 |
2023 Enero | 64 | 17 | 81 |
2022 Diciembre | 74 | 25 | 99 |
2022 Noviembre | 69 | 17 | 86 |
2022 Octubre | 68 | 17 | 85 |
2022 Septiembre | 55 | 29 | 84 |
2022 Agosto | 38 | 25 | 63 |
2022 Julio | 29 | 14 | 43 |
2022 Junio | 29 | 22 | 51 |
2022 Mayo | 66 | 17 | 83 |
2022 Abril | 55 | 49 | 104 |
2022 Marzo | 84 | 36 | 120 |
2022 Febrero | 95 | 13 | 108 |
2022 Enero | 52 | 16 | 68 |
2021 Diciembre | 46 | 16 | 62 |
2021 Noviembre | 66 | 18 | 84 |
2021 Octubre | 49 | 37 | 86 |
2021 Septiembre | 28 | 27 | 55 |
2021 Agosto | 39 | 16 | 55 |
2021 Julio | 25 | 12 | 37 |
2021 Junio | 21 | 9 | 30 |
2021 Mayo | 25 | 4 | 29 |
2021 Abril | 74 | 14 | 88 |
2021 Marzo | 33 | 7 | 40 |
2021 Febrero | 27 | 16 | 43 |
2021 Enero | 39 | 12 | 51 |
2020 Diciembre | 34 | 15 | 49 |
2020 Noviembre | 59 | 23 | 82 |
2020 Octubre | 38 | 11 | 49 |
2020 Septiembre | 27 | 11 | 38 |
2020 Agosto | 27 | 10 | 37 |
2020 Julio | 20 | 12 | 32 |
2020 Junio | 31 | 12 | 43 |
2020 Mayo | 34 | 14 | 48 |
2020 Abril | 39 | 15 | 54 |
2020 Marzo | 42 | 10 | 52 |
2020 Febrero | 52 | 21 | 73 |
2020 Enero | 38 | 6 | 44 |
2019 Diciembre | 50 | 14 | 64 |
2019 Noviembre | 41 | 13 | 54 |
2019 Octubre | 43 | 10 | 53 |
2019 Septiembre | 52 | 14 | 66 |
2019 Agosto | 32 | 4 | 36 |
2019 Julio | 29 | 12 | 41 |
2019 Junio | 81 | 20 | 101 |
2019 Mayo | 189 | 20 | 209 |
2019 Abril | 99 | 19 | 118 |
2019 Marzo | 12 | 7 | 19 |
2019 Febrero | 25 | 22 | 47 |
2019 Enero | 20 | 12 | 32 |
2018 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
2018 Noviembre | 4 | 7 | 11 |
2018 Octubre | 9 | 11 | 20 |
2018 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
2018 Julio | 1 | 4 | 5 |
2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
2018 Mayo | 2 | 11 | 13 |
2018 Abril | 1 | 3 | 4 |
2018 Marzo | 1 | 3 | 4 |