Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente, con una incidencia que varía entre 1,6 y 1,8 episodios/1.000 habitantes/año en series españolas. El porcentaje de pacientes con NAC que ingresan es muy variable, entre el 22 y el 40%, de los que un 5-10% precisa ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI). La enorme variabilidad objetivada se atribuye a criterios de ingreso heterogéneos, disponibilidad de camas hospitalarias, etc. La mortalidad de la NAC que no precisa ingreso hospitalario es inferior a un 1-5%, en la NAC que precisa ingreso es del 14%, y alcanza el 40% entre los pacientes atendidos en UCI1-5.
El impacto de la NAC en el case-mix hospitalario se refleja en los datos del CMBD de los hospitales del Insalud de 20016. El GRD 90, "neumonía simple y pleuritis, edad > 17 sin CC", supuso 5.200 altas totales (el 0,4% del total), con una estancia media bruta de 8,03 días (depurada, 7,28 días) y una mortalidad del 3,6%. El GRD 89, "neumonía simple y pleuritis, edad > 17 con CC", originó 7.445 altas totales (el 0,6% del total), con una estancia media bruta de 10,3 días (depurada, 9,2 días) y una mortalidad del 6,80%. En los servicios de medicina interna, el GRD 90 supuso 3.126 altas (el 1,7% del total), con una estancia media de 8,17 días, y el GRD 89 originó 4.540 altas totales (el 2,5% del total), con una estancia media de 10,3 días.
El equipo sanitario que atiende a los adultos inmunocompetentes con el diagnóstico de NAC es variable según el medio en que nos encontremos. Así, en atención primaria la atención es básicamente médica, pero en atención hospitalaria se ven implicados personal de enfermería y facultativos de diversas especialidades: en hospitales comarcales, básicamente de los servicios de urgencias y medicina interna, y en hospitales de mayor tamaño, también de enfermedades infecciosas, neumología y UCI. La participación de diferentes profesionales y estamentos introduce un considerable grado de variabilidad clínica en el manejo de este proceso. Existe una variabilidad justificada de la práctica clínica como consecuencia de la individualidad de cada caso clínico ("no hay enfermedades, sino enfermos") y de la falta, en ocasiones, de suficiente evidencia científica; la variabilidad no justificada se deriva fundamentalmente de aspectos organizativos, de conocimiento y de actitud de los profesionales implicados. La sistematización de los procesos asistenciales trata de que se mantengan unas pautas de actuación homogéneas, que muestren un nivel de calidad óptimo, para disminuir la variabilidad no justificada7,8. El Insalud, mediante su Plan de Calidad de Atención Especializada de 1999, ya recomendaba la implantación de vías clínicas en los centros para estandarizar y sistematizar la práctica clínica9.
Las vías clínicas (VC) son planes asistenciales para procesos de curso clínico más o menos predecibles, que detallan la secuencia, la duración y la responsabilidad en las actividades de los diferentes profesionales implicados y verifican las variaciones surgidas en el desarrollo del proceso asistencial10. Su aplicación en el ámbito sanitario se inicia en los años ochenta, a través de profesionales de enfermería que desarrollaron planes de cuidados estructurados para mejorar la atención11. Son una herramienta que facilita la atención coordinada, sistematizada y multidisciplinaria del paciente, basada en las mejores evidencias disponibles, pero sin remplazar el juicio clínico del profesional. Facilitan la implantación de protocolos, incluyen estándares y facilitan la evaluación del proceso y la comparación con otros centros. Con ello se persigue minimizar retrasos e ineficiencias, reducir la frecuencia de efectos adversos, mejorar el uso de recursos y la calidad de la asistencia12,13.
Las VC coordinan todas las dimensiones de la calidad asistencial, desde el punto de vista de los profesionales sanitarios (calidad científico-técnica en la atención, coordinación entre profesionales), de los pacientes (información, participación y ajuste de las expectativas) y de los gestores (eficiencia, evaluación continua y gestión de costes)14.
Objetivo
El objetivo de este trabajo consiste en presentar el desarrollo de la vía clínica de la NAC con ingreso hospitalario adaptada a nuestro centro, las dificultades halladas y el consenso final alcanzado. Hay experiencias de vías clínicas de la NAC publicadas fuera de España15-26, pero son pocas las experiencias nacionales publicadas, por lo que consideramos que puede ser una experiencia útil para los grupos que estén interesados en disminuir la variabilidad de este proceso en su medio habitual.
Material y método
Entorno
Nuestro centro es un hospital de ámbito comarcal, situado en La Rioja Baja, que atiende a una población de 69.568 habitantes (población TIS 2004), de los que el 87% tiene una edad mayor de 14 años. La unidad de medicina presta la atención sanitaria ambulatoria y en régimen de hospitalización a los pacientes adultos con afecciones no quirúrgicas, y está integrada por facultativos de las diversas especialidades médicas. La hospitalización médica utiliza la gestión por procesos como herramienta necesaria para obtener la mayor satisfacción de los pacientes, mejorar los flujos de trabajo y asegurar la mayor implicación de los profesionales aplicando la mejor evidencia disponible. El proceso de hospitalización médica proporciona cuidados con ingreso a procesos médicos agudos y es responsabilidad de los especialistas de medicina interna.
Elección del proceso asistencial
Durante los años 2001 a 2004 se han dado 4.952 altas en hospitalización médica, codificadas en su totalidad (CIE-9-MC) y agrupadas según el AP-GRD versión 18.0. De ellas, un total de 366 altas tuvieron el diagnóstico de NAC, lo que supone un 7,4% del total. Los ingresos se producían fundamentalmente desde el servicio de urgencias (98,7%), donde el facultativo de guardia del área médica (de cualquiera de las especialidades de la unidad) evaluaba la indicación de ingreso y pautaba el tratamiento inicial; posteriormente, los profesionales con responsabilidad en la hospitalización médica continuaban los cuidados hasta el alta del paciente.
Debido a los numerosos profesionales y especialidades implicadas, a la variabilidad clínica observada en criterios de ingreso, antibioterapia empírica inicial, exploraciones habituales solicitadas, y duración de la estancia (estancia media bruta, 9,1 días en los años 2001 y 2002), a que la mortalidad bruta era del 17,4% (37 casos en los años 2001 y 2002) y a que se trata de una enfermedad con incidencia elevada y un curso clínico predecible en un número importante de casos, en el año 2003 decidimos, por iniciativa de la propia unidad, elaborar la vía clínica de la NAC con ingreso hospitalario que contara con la participación y el consenso de los profesionales implicados.
Elección del equipo de trabajo
En la elección del grupo de trabajo se incluyeron de forma voluntaria 4 profesionales implicados en la atención de los pacientes con NAC con ingreso hospitalario: 2 médicos especialistas en medicina interna y 2 diplomadas universitarias en enfermería.
Revisión bibliográfica de la evidencia
En una primera sesión conjunta, se realizó un planteamiento general del problema y se distribuyeron los temas para la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible en los cuidados médicos y de enfermería. Para ello se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva que permitió recuperar experiencias nacionales (especialmente del Hospital La Paz de Madrid) e internacionales15-43, indicadores de resultados44 y consensos y guías de práctica clínica1-5,45-47. En la búsqueda se emplearon las palabras clave "critical path", "clinical path", "pathway/s", "guidelines", "consensus", "care protocols" y "care maps".
Diseño de la vía clínica
En sucesivas reuniones periódicas se pusieron en común los temas clave y se elaboró la documentación necesaria: definición, criterios de inclusión y exclusión, algoritmo para la toma de decisiones según la gravedad (escala de Fine y CURB6549), matriz temporal de actividades (en cuyo eje de abscisas se coloca el tiempo y la ubicación del enfermo y en el eje de ordenadas se distribuyen todas las acciones a realizar), la hoja de información al enfermo y/o familiar, las hojas de verificación de la VC y de las variaciones, la encuesta de satisfacción al enfermo y/o familiar y los indicadores de evaluación de la VC.
Consenso y aprobación
Esta primera versión de la vía clínica de la NAC con ingreso hospitalario se presentó a todo el personal asistencial de la unidad de medicina (enfermería y facultativos) para aclarar dudas y realizar algunas modificaciones, antes de su puesta en marcha.
Prueba piloto
Se inició un estudio piloto de 3 meses, antes de la implantación definitiva de la vía. Se analizaron durante un trimestre todas las altas hospitalarias que tenían la NAC como diagnóstico principal o secundario, y se evaluó la aplicación y el seguimiento de la vía clínica. Se registraron 32 episodios de NAC, con similar reparto por sexos (17 varones, 15 mujeres) y elevada media de edad (76,3 años; intervalo, 62-95 años). La evolución fue favorable en 27 (84%) pacientes, 3 (9%) pacientes fallecieron y 2 pacientes precisaron traslado a centro de referencia con disponibilidad de UCI por agravamiento de su estado. La estancia media fue de 7,1 días (intervalo, 1-25 días). La gravedad de los episodios graduada por la escala de Fine et al mostró un predominio de los episodios severos (clase V, 10%; clase IV, 46,6%; clase III, 36%; clase II, 6%). El 21% de los pacientes estaban institucionalizados; el 25% tenía cardiopatía y/o EPOC; el 12,5%, neoplasia; el 12,5%, enfermedad cerebrovascular, y el 45% había recibido antibioterapia previa (quinolonas, 9; betalactámicos, 4; macrólidos, 1). La antibioterapia empírica pautada cubría gérmenes típicos y atípicos en el 75% de los pacientes (levofloxacino, 62%; ceftriaxona+claritromicina, 10,3%). Se realizaron hemocultivos en el 36% de los casos y cultivo de esputo o antígeno de Legionella en orina en el 55% (sólo fueron positivas 5 muestras microbiológicas), y se identificó L. pneumophila (antígeno urinario), Streptococcus pneumoniae (hemocultivo, cultivo esputo), Aspergillus y S. aureus (cultivo de esputo). El patrón radiológico era unilobular en 80,6% de pacientes y acompañado de derrame pleural en el 19%.
Respecto de la aplicabilidad y el seguimiento de la VC, 9 (28%) casos cumplieron criterios de exclusión, 9 (28%) fueron incluidos en la VC y 14 (43%) no fueron incluidos sin cumplir criterios explícitos de exclusión. Todos los pacientes incluidos en la VC tenían registrado el Pneumonia Severity Index, disponían de gasometría o pulsioximetría antes del ingreso o dentro de las primeras 8 h, recibieron antibioterapia contra patógenos "típicos" y "atípicos" (el 66% en monoterapia con levofloxacino), y al cuarto día estaban recibiendo antibioterapia oral. Ningún paciente incluido en la VC falleció, la estancia media fue de 5,33 días y el 80% de los pacientes se mostraron satisfechos con la atención prestada. La cumplimentación de la hoja de verificación fue del 50% de los datos registrables.
Revisión de problemas, modificación y aprobación definitiva
A la vista de los resultados de la evaluación del estudio piloto, se evidenciaron varias áreas de mejora:
1. Escasa adhesión a la inclusión de pacientes en la VC. En las entrevistas con los profesionales implicados se argumentaba la sobrecarga de trabajo que suponía registrar por duplicado actividades en los documentos de la VC y en las aplicaciones informáticas de uso clínico habitual del centro (HP-DOCTOR, Gacela), así como la prolijidad y el exceso de variables que registrar. En ocasiones, se apreciaba en algunos profesionales una sensación de pérdida de autonomía y reticencia al cambio y a la auditoría de la actividad. El grupo de trabajo en varias sesiones ha intentado simplificar el número de ítems que registrar, manteniendo los estrictamente fundamentales. En el caso de enfermería, todos los ítems y planes de cuidados se registrarán y explotarán en la aplicación informática Gacela, para simplificar la tarea. Los facultativos registrarán las variables de forma transitoria en el documento en papel de la VC; la inminente implantación de la nueva aplicación informática E-DOCTOR (en sustitución de la previa HP-DOCTOR) permitirá incluir estos datos en registro informático. Por otro lado, mediante nuevas sesiones formativas del personal implicado en la atención de la NAC, se tratará de incentivar su utilización.
2. Los pacientes con NAC no incluidos en la VC son un porcentaje considerable e incluyen a los que tienen un curso clínico poco predecible, ya sea por enfermedad de base (inmunodeficiencia, sospecha de broncoaspiración), por factores de riesgo de patógenos no habituales (procedencia de centro hospitalario o sociosanitario, bronquiectasias, antibioterapia previa) o por gravedad del cuadro en curso (abscesificación, criterios de UCI). Ante el número de casos excluidos, algunos criterios de exclusión han sido eliminados y se han incorporado recomendaciones terapéuticas para estos pacientes (especialmente, sospecha de broncoaspiración, riesgo de Pseudomonas aeruginosa, criterios de ingreso en UCI).
3. Necesidad de aumentar los esfuerzos en el diagnóstico etiológico de la NAC. Se incluye la determinación sistemática del antígeno de neumococo en orina.
La inclusión de las mejoras enunciadas, junto con la aparición de nueva evidencia científica1,46, obligó a una nueva revisión de la documentación de la VC. El nuevo documento de trabajo está siendo difundido al resto de los profesionales implicados para proceder a su implantación definitiva, y se expone a continuación.
Resultados: vía clínica
Criterios de inclusión
Paciente con neumonía adquirida en la comunidad con criterios de ingreso, que no cumple criterios de exclusión.
Definición de NAC. Infección pulmonar aguda caracterizada por síntomas de infección aguda (al menos 2 de los siguientes: fiebre, hipotermia, escalofríos, sudoración, malestar torácico, disnea, tos de reciente aparición con o sin expectoración, o cambio en el color de las secreciones respiratorias de un paciente con tos crónica), semiología de condensación parenquimatosa y alteración de la radiografía de tórax en un paciente no hospitalizado en los 7-10 días previos.
Criterios de ingreso. En la figura 1 se explica la evaluación de la necesidad de ingreso e inclusión en la VC de un paciente con NAC. La escala de valoración pronóstica emplea da es la propuesta por Fine et al48 (Pneumonia Severity Index) y por la British Thoracic Society (CURB65)49.
Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Dado que todos los ingresos médicos son supervisados y evaluados durante las 24 h del día por un facultativo de guardia del área médica, que la valoración del ingreso de un paciente con neumonía se realiza usando el algoritmo expuesto y que la estancia en la unidad de urgencias de los pacientes es inferior a 4 h, se considera que el inicio de la VC (día 0) coincide con el momento en el que el facultativo de guardia del área médica decide el ingreso del paciente con NAC en el proceso de hospitalización médica.
Criterios de exclusión
Inmunodeficiencia: infección por el VIH, déficit de inmunoglobulinas, trasplantados, cáncer en tratamiento activo (en los 2 meses previos), corticoterapia (> 10 mg/día de prednisona) u otros inmunodepresores, fibrosis quística.
Neumonía nosocomial: neumonía que aparece tras más de 24-48 h del ingreso o en un paciente que ha estado ingresado en los 7-10 días previos o ha sido trasladado desde otro centro hospitalario o sociosanitario.
Neumonía aspirativa, tuberculosa o abscesificada.
Mujeres embarazadas.
Necesidad de ventilación mecánica no invasiva (especialmente en EPOC).
Criterios de ingreso en UCI.
Criterios de paso de antibioterapia intravenosa a vía oral (terapia secuencial)
Capacidad para la ingesta oral.
Ausencia de fiebre (< 37,8 °C).
Mejoría o resolución de los síntomas y signos (frecuencia cardíaca ¾ 100 lat/min; frecuencia respiratoria ¾ 24/min; presión arterial sistólica >= 90 mmHg; saturación de oxígeno [SO2] basal >= 90% o recuperación de SO2 habitual en caso de EPOC/oxigenoterapia domiciliaria).
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de confusión mental.
Ausencia de comorbilidades inestables.
Ausencia de metástasis sépticas, complicaciones de la NAC (p. ej., empiema) u otras infecciones activas.
Ausencia de bacteriemia (hemocultivos negativos) y de evidencia de Legionella, estafilococos o bacilos gramnegativos entéricos.
Criterios de alta
Cumplir los criterios de terapia secuencial.
Situación mental del paciente normal (o situación habitual).
Que no haya problemas clínicos activos o problemas psicosociales que requieran hospitalización.
Documentos principales de la vía clínica
Matriz temporal (fig. 2): muestra la secuencia de acciones médicas y de enfermería, exploraciones complementarias, tratamiento médico, género de vida, dieta, información a paciente y familiares y los criterios de ingreso, de terapia secuencial y de alta. Se guarda en la historia clínica de cada paciente y queda disponible para todo el personal sanitario que participa en cada una de las fases del procedimiento.
Figura 2. Matriz temporal.
Hoja de información al enfermo y/o familiar: mediante unas imágenes fácilmente comprensibles para el paciente, se informa, día a día, de la secuencia de cuidados, actividad, tratamiento, dieta y previsión de alta.
Hoja de verificación de la vía clínica: registra el cumplimiento de las actividades indicadas en la matriz temporal (fig. 3).
Figura 3. Hoja de filiación, valoración y verificación de la vía clínica.
Hoja de verificación de variaciones: recoge las variaciones producidas respecto al plan asistencial trazado en la VC.
Encuesta de satisfacción al enfermo y/o familiar: se circunscribe específicamente al proceso asistencial de la NAC (calidad percibida en aspectos de atención sanitaria, trato e información recibidos y concordancia del resultado con las expectativas del paciente o familiares), ya que nuestro centro realiza oleadas periódicas de encuestas de satisfacción de los usuarios (fig. 4).
Figura 4. Encuesta de satisfacción al enfermo y/o familiar.
Indicadores de evaluación (tabla 1).
La matriz temporal de actividades de la vía clínica engloba la atención al paciente en 3 fases diferenciadas (fase de ingreso, fase de mejoría y alta hospitalaria) que ahora se desglosan.
Fase de ingreso en el área médica. Esta fase se inicia cuando el facultativo de guardia del área médica valora la necesidad de ingreso de un paciente con NAC, según el algoritmo adjunto y las escalas pronósticas de Fine et al48 y CURB6549. Cuando el paciente tiene criterios de ingreso, el facultativo del área médica evalúa si se cumple criterios de exclusión, y si no los hay, procede a la inclusión del paciente en VC. Se especifican las exploraciones que se debe realizar al ingreso del paciente (hematimetría, bioquímica, gasometría) basal, radiografía de tórax, hemocultivos, cultivo y gram de esputo y antígeno urinario de neumococo), las pautas de tratamiento específicas (antibioterapia, oxigenoterapia y fluidoterapia), otros tratamientos (heparina profiláctica, analgesia, antitérmicos, protector gástrico, etc.), las pautas de cuidados de enfermería, dieta y régimen de vida. Se proporciona información al paciente y familiares de forma verbal y en una hoja informativa de la VC.
Fase de mejoría. En esta fase se reevalúa diariamente la situación y la evolución clínica del paciente con el tratamien to iniciado desde la fase de ingreso. Especifica cuándo se rea lizan nuevos controles analíticos, cuándo es procedente solicitar un nuevo control radiológico o pruebas no habituales y cuándo es preciso modificar la antibioterapia empírica; aporta los criterios de terapia secuencial para valorar el paso a antibioterapia oral en el cuarto día de ingreso y el resto de las medidas de cuidados y tratamiento.
Fase de alta hospitalaria. Una vez que se ha producido el cambio a antibioterapia oral y la evolución clínica permite que el paciente cumpla los criterios de alta especificados en la vía clínica, se debe informar al paciente de la probable alta con 24 horas de antelación, a la vez que se le entrega la encuesta de satisfacción. En la VC se explicitan los criterios de alta y las condiciones en que ésta debe producirse (incluyendo consejo antitabáquico y vacunal). Se valora la necesidad de oxigenoterapia y/o transporte domiciliario y se recoge la encuesta de satisfacción una vez cumplimentada. En el informe de alta médico generado con la aplicación informática HP-DOCTOR, cumpliendo los criterios de calidad especificados por la Orden del Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre de 1984, se recogen los antecedentes personales, la enfermedad actual, la exploración física, los resultados de las exploraciones complementarias realizadas, el juicio diagnóstico, la evolución, el tratamiento y los cuidados al alta, y las citas que precise para su control ambulatorio. En el informe de enfermería al alta generado con la aplicación Gacela, se explicitan los cuidados estandarizados de enfermería que se han proporcionado, así como la necesidad de su continuidad tras el alta.
Procedimiento de evaluación
Se ha propuesto la evaluación semestral de la VC mediante indicadores reconocidos en la bibliografía, que valoran la aplicabilidad de la guía, el proceso y su resultado (eficiencia-adecuación, calidad percibida, calidad cientificotécnica) y se exponen en la tabla 1.
Discusión
El uso de las VC fue incluido en el Plan de Calidad de 1999 del extinto Insalud, con el objetivo de disminuir la variabilidad de la práctica asistencial9. La implantación de las VC comenzó en los años ochenta con la experiencia de Zander en el New England Medical Center de Boston11, se ha difundido especialmente en los países anglosajones y ha afectado de forma predominante a los procesos quirúrgicos50-55. Posteriormente, su difusión se ha ampliado a los procesos médicos, que suelen tener un curso menos predecible, lo que supone una mayor dificultad en la realización de las VC. En el estudio de las VC implantadas en la red de hospitales del Insalud realizado por Viana et al56, sólo el 22,1% pertenece al área médica.
Las VC se aplican a procesos frecuentes o con importante repercusión asistencial (como es el caso de la NAC) ya que permite la sistematización de la asistencia, coordinando a los profesionales implicados14. Las experiencias en la implantación de VC de la NAC con ingreso que se puede encontrar en la bibliografía pertenecen a hospitales de Canadá, Estados Unidos y Japón. Demuestran la disminución en el uso de recursos15,24-26 sin causar efectos adversos en el bienestar de los pacientes ni aumentar las complicaciones ni los reingresos15,16,19. Han demostrado la disminución de los ingresos inadecuados (en hasta el 18%)15,19, la mayor precocidad en la valoración de la SO2 y el inicio de la antibioterapia16,20,23, la mejoría en la adecuación de la antibioterapia17, el acortamiento de su uso parenteral15,25 y la reducción de la estancia (en 0,8-3,3 días)15,16,19,20, 23-26. Sin embargo, los resultados en cuanto a la mortalidad no son concluyentes, ya que en algunas experiencias ésta disminuye en el grupo de pacientes incluidos en la VC17,18 y en otras no se modifica15,16,19,20. Estos resultados se han obtenido en países y sistemas sanitarios muy diferentes del nuestro, por lo que no son extrapolables y se hace más necesario disponer de nuestras propias experiencias locales.
Las vías clínicas desarrolladas en nuestro país y analizadas en el trabajo de Viana et al56 presentan una sorprendente variabilidad respecto a los criterios de elección de temas, a la metodología de elaboración, implementación y evaluación y a la composición de los equipos multidisciplinarios. Así, el promedio de servicios participantes fue de 2,1 (intervalo, 1-13), con un 45% de las VC en que participaba un único servicio; el promedio de profesionales implicados fue de 7,5 (1-43) y en el 71,4% de las VC colaboraban enfermería y facultativos. Las VC referidas a la NAC con ingreso hospitalario en dicho trabajo fueron 3, y reflejan unas estancias mínima y máxima de 7 y 9 días56. En la VC que hemos desarrollado ha participado un servicio, con implicación de facultativos y enfermería, y la estancia ha sido establecida en 6 días.
La VC de la NAC con ingreso se ha elaborado a partir de la información extraída del análisis del proceso, junto con la obtenida de la revisión bibliográfica realizada. La participación de los profesionales implicados ha sido necesaria en el desarrollo de la VC, ya que uno de los objetivos es comprometer y coordinar a todos los profesionales implicados en el proceso asistencial14.
Nos habría gustado que los resultados iniciales hubieran sido más alentadores, con mayor aplicación y cumplimentación de la VC. Sin embargo, nos hemos encontrado con los obstáculos ya descritos en la literatura12-14,57: sensación de pérdida de autonomía de algunos profesionales, reticencia al cambio, sensación de implicación explícita en pacientes que son "responsabilidad" de otros facultativos, escasa cultura de trabajo en equipo y de mejora continua. En alguna serie de nuestro entorno, la falta de adhesión de los profesionales justificaba el incumplimiento de la VC en el 41% de los casos54. También han aparecido problemas en la aplicabilidad de la VC que nos han hecho modificar algunos criterios de exclusión y el formato de los documentos, ya que se atribuye parte de la falta de adhesión de los profesionales al aumento de burocracia. Así, sólo se acute;ndolas en las aplicaciones informáticas de uso habitual cuando esto sea posible (enfermería) y manteniendo el resto en formato papel. También se ha planificado la difusión del nuevo documento por el correo electrónico y sesiones informativas para el personal implicado; no hay que olvidar que lo más fácil es diseñar las vías clínicas, pero lo más difícil es ponerlas en marcha y valorarlas. Esta dificultad, que nos obliga a una constante vigilancia del proceso, redunda finalmente en beneficio del paciente.
Pese a los resultados expuestos, la difusión inicial de la VC de la NAC en la fase piloto ha permitido homogeneizar la atención médica en el ingreso de los pacientes con NAC (incluidos o no en VC), con independencia de la especialidad del facultativo que lo hubiera realizado, ya que ha mejorado la adecuación de los ingresos, la generalización del uso de antibioterapia para gérmenes típicos y atípicos y la reducción del espectro de antibióticos empleados. Aunque la VC no se aplicó a todos los pacientes posibles, su existencia probablemente tuvo un efecto positivo incluso en pacientes excluidos de la VC, a través de cambios fundamentalmente educacionales en los profesionales implicados en su atención.
Otro aspecto muy valorado es que la participación del personal de enfermería en la elaboración y la aplicación de la VC ha sido elevada, probablemente atribuible al aumento de conocimientos sobre el proceso y la planificación del trabajo. La elaboración de planes de cuidados estandarizados es una fase más del proceso asistencial, pero es un valor añadido, fundamental en la atención integral e integradora del paciente.
Por último, y no menos importante, la satisfacción reflejada por los pacientes ha sido elevada y la información que recibieron a su ingreso ha permitido adecuar sus expectativas a la atención prestada, uno de los ítems mejor valorados. Por ello la VC incluye un folleto con dibujos que explican de modo simplificado la matriz temporal adaptada a las necesidades del paciente y una encuesta de satisfacción. Somos conscientes de que la recogida de la encuesta antes del alta (aunque sea anónima) implica una tasa de respuesta más favorable que si se respondiera con cierta distancia temporal con respecto a la hospitalización.
Es evidente que todas las experiencias son mejorables y que cada centro hospitalario tiene unas características particulares que condicionan qué profesionales atienden a los pacientes que ingresan por una neumonía y de qué manera lo hacen. No obstante, desde la polivalencia de una unidad de medicina interna de un hospital de ámbito comarcal, implicada en la gestión por procesos, nos ha parecido interesante comunicar nuestra experiencia en el desarrollo, la implantación y el proceso de mejora continua de la VC de la NAC.
Conclusiones
La VC de la NAC con ingreso es una herramienta que pretende simplificar el proceso de toma de decisiones, mejorar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente, disminuir la variabilidad no explicable y ajustar la estancia hospitalaria a lo estrictamente necesario, aunque su implantación no está exenta de dificultades, lo que finalmente puede condicionar sus resultados.
