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Rehabilitación pulmonar en fase hospitalaria y ambulatoria
Pulmonary rehabilitation in the in-hospital and outpatient phases
N. Carvajal Telloa,
Autor para correspondencia
carvajaltellonathali@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Segura Ordoñezb,d, A.J. Arias Balantac,d
a Universidad Santiago de Cali, Magister en Alta Dirección de Servicios Educativos, Universidad de San Buenaventura, Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar, Universidad del Valle. Grupo de Investigación Salud y Movimiento, Universidad Santiago de Cali, Colombia
b Universidad Santiago de Cali, Fisioterapeuta, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario del Valle Cali, Magister en Ciencias Biomédicas, Universidad del Valle, Fisioterapeuta, Universidad del Valle, Colombia
c Escuela Nacional del Deporte Santiago de Cali, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle, Colombia
d Grupo de Investigación Ejercicio y Salud Cardiopulmonar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Colombia
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y entre ellos se encuentran&#58; la prescripci&#243;n y ejecuci&#243;n del ejercicio f&#237;sico&#44; la modificaci&#243;n en el desempe&#241;o de las diferentes actividades y la educaci&#243;n en la reducci&#243;n de factores de riesgo modificables&#44; dependiendo de si el paciente se encuentra en fase aguda &#40;hospitalizaci&#243;n&#41; o cr&#243;nica &#40;ambulatoria&#41;&#46; Orientar adecuadamente los objetivos de la intervenci&#243;n de acuerdo a la fase en que se encuentre el paciente facilitar&#225; su participaci&#243;n&#44; su integraci&#243;n y su reintegraci&#243;n a la vida cotidiana&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n de rehabilitaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RP ha sido definida como &#171;una intervenci&#243;n integral&#44; basada en la evaluaci&#243;n exhaustiva del paciente&#44; seguida de intervenciones realizadas a la medida de sus requerimientos&#44; que incluyen&#44; pero no se limitan a&#44; entrenamiento f&#237;sico&#44; educaci&#243;n y modificaci&#243;n de h&#225;bitos&#44; dise&#241;ados para mejorar el estado f&#237;sico y psicol&#243;gico de personas con enfermedad pulmonar cr&#243;nica &#40;EPC&#41; y promover su adherencia a largo plazo a h&#225;bitos saludables&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios de inclusi&#243;n al programa de rehabilitaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son candidatos a un programa de RP pacientes adultos o pedi&#225;tricos cuya enfermedad pulmonar genere repercusiones f&#237;sicas o emocionales las cuales limiten progresivamente su clase funcional&#44; el desempe&#241;o a nivel laboral&#44; escolar&#44; familiar&#44; social o sus actividades de la vida diaria&#46; Entre las enfermedades se encuentran las obstructivas&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; asma&#44; bronquiectasias difusas&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; bronquiolitis obliterante&#59; las enfermedades restrictivas&#58; patolog&#237;as intersticiales difusas y fibrosis pulmonar&#59; las derivadas de la ocupaci&#243;n&#58; sarcoidosis&#44; silicosis&#44; asbestosis&#44; neumoconiosis&#59; las relacionadas con el tejido conectivo&#58; linfangiomiomatosis&#59; las enfermedades de la pared tor&#225;cica&#58; cifoescoliosis&#44; escoliosis&#44; espondilitis anquilosante&#59; las secuelas posteriores a un s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda que se encuentre estabilizado en estado cr&#243;nico&#44; o el s&#237;ndrome posterior a tuberculosis cuando esta se encuentra estabilizada e inactiva&#46; Adem&#225;s de otras condiciones&#44; como el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; antes y despu&#233;s de cirug&#237;a abdominal&#44; cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; trasplante pulmonar y en pacientes dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; enfermedades neuromusculares como el s&#237;ndrome de Guillan Barr&#233; y la esclerosis lateral amiotr&#243;fica y otras enfermedades respiratorias relacionadas con la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de exclusi&#243;n al programa de rehabilitaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas condiciones que podr&#237;an cambiar el curso del programa de RP y ocasionar un impacto negativo en la condici&#243;n de salud del individuo&#46; Estas constituyen los criterios de exclusi&#243;n&#44; entre los que se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de enfermedad card&#237;aca inestable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones motoras o neurol&#243;gicas que impidan la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en fase terminal de su enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de un deterioro cognitivo o psiqui&#225;trico significativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesos infecciosos activos sin tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con contraindicaciones m&#233;dicas para la movilizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fases del programa</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RP como intervenci&#243;n integral tiene un efecto transversal en la EPC tanto en el tratamiento estable como en las agudizaciones&#46; Sin embargo&#44; el abordaje tiene caracter&#237;sticas espec&#237;ficas determinadas por la condici&#243;n de salud del paciente&#46; Por tal motivo&#44; y para individualizar el tratamiento&#44; la RP se ha dividido en dos fases&#58; fase hospitalaria y fase ambulatoria&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fase hospitalaria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase hospitalaria comprende al paciente con EPC en fase de exacerbaci&#243;n de su sintomatolog&#237;a desde el ingreso al servicio de urgencias y su estad&#237;a en la hospitalizaci&#243;n &#40;incluso si la severidad de su exacerbaci&#243;n requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos o intermedios&#41; hasta el egreso hospitalario&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluaci&#243;n inicial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n inicial de los pacientes hospitalizados se realiza para determinar o no el ingreso de los pacientes al programa de RP&#46; La evaluaci&#243;n se inicia con la realizaci&#243;n de una interconsulta al equipo de RP&#44; habitualmente conformado por un m&#233;dico especialista&#44; enfermera especialista&#44; fisioterapeuta&#44; nutricionista&#44; psic&#243;logo&#44; trabajador social y fonoaudi&#243;logo&#46; Un exhaustivo an&#225;lisis y la revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#44; seguidos de una valoraci&#243;n por sistemas&#44; son necesarios para evidenciar la noxa que desencaden&#243; la exacerbaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; La aplicaci&#243;n de test validados y medidas objetivas es necesaria con el fin de instaurar un plan de manejo hospitalario de acuerdo a las deficiencias o limitaciones encontradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se describen los criterios m&#237;nimos con los que debe contar una evaluaci&#243;n integral del paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#58; debe arrojar resultados para una re-clasificaci&#243;n de su enfermedad &#40;estadio&#44; grupo de riesgo&#44; pron&#243;stico&#44; etc&#46;&#41;&#44; como h&#225;bito tab&#225;quico&#44; ingresos previos&#44; uso de oxigenoterapia&#44; preexistencia y manejo actual de otras patolog&#237;as y si estas limitan la realizaci&#243;n del ejercicio&#44; entorno familiar y social&#44; grado de independencia funcional&#44; situaci&#243;n laboral&#44; motivaci&#243;n y disponibilidad para RP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen f&#237;sico&#58; debe evidenciar una valoraci&#243;n de la estabilidad de los signos vitales&#58; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#44; saturaci&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; signos y s&#237;ntomas respiratorios&#58; disnea&#44; tos&#44; presencia de expectoraci&#243;n &#40;si la hay&#44; cantidad&#44; frecuencia y aspecto del esputo&#41;&#44; expansibilidad tor&#225;cica&#44; patr&#243;n respiratorio&#44; fuerza muscular y &#225;ngulos de movilidad articular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n funcional respiratoria&#58; determinar si el paciente cuenta con pruebas de funci&#243;n pulmonar &#40;espirometr&#237;a&#44; presi&#243;n inspiratoria o espiratoria m&#225;xima&#44; ventilaci&#243;n voluntaria m&#225;xima&#44; vol&#250;menes y capacidades pulmonares&#44; excursi&#243;n o grosor diafragm&#225;tico&#41; disponibles y recientes&#59; de lo contrario&#44; se debe discutir con el equipo la viabilidad y la pertinencia de realizarse durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Si el paciente est&#225; requiriendo ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se debe realizar una evaluaci&#243;n de la mec&#225;nica pulmonar orientada a mitigar las asincron&#237;as con el ventilador y establecer valores objetivos para el seguimiento del paciente y la verificaci&#243;n del resultado de las intervenciones&#59; se recomienda hacer seguimiento de presi&#243;n pico&#44; media y meseta&#44; fugas ventilatorias&#44; nivel de atrapamiento a&#233;reo con auto-peep o hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#44; tipo de modalidad ventilatoria y tiempo de permanencia en ellas&#44; con especial atenci&#243;n a la alternancia entre modalidades asistidas-controladas y espont&#225;neas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la capacidad del ejercicio&#58; el test de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o la prueba est&#225;tica de marcha por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min son ampliamente usados para valorar este tipo de pacientes&#46; Debe verificarse si el paciente ha realizado recientemente uno de estos test o considerar su aplicaci&#243;n de acuerdo a la viabilidad y pertinencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del estado nutricional&#58; peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal o composici&#243;n corporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n psicol&#243;gica&#58; ansiedad y depresi&#243;n con escalas validadas en este tipo de pacientes&#44; como la escala hospitalaria de ansiedad y depresi&#243;n HADS y la escala de Goldberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Objetivos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir los s&#237;ntomas respiratorios&#44; como la disnea y la fatiga&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar complicaciones respiratorias y musculares secundarias al reposo prolongado en cama&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lograr la mayor capacidad funcional alcanzando y manteniendo un nivel de independencia individual y funcionamiento m&#225;ximo durante su hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la tolerancia al ejercicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar la utilizaci&#243;n de los recursos en salud mediante la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; los d&#237;as libres del ventilador y la reducci&#243;n de la morbimortalidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el logro de los objetivos que se deben establecer&#44; de acuerdo a la evaluaci&#243;n inicial&#44; se debe generar un adecuado plan de tratamiento que puede incluir t&#233;cnicas de conservaci&#243;n de energ&#237;a&#44; educaci&#243;n al paciente y familiar o cuidador acerca del cuidado de la enfermedad&#44; entrenamiento de m&#250;sculos respiratorios&#44; miembros superiores e inferiores&#44; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; ejercicios de fisioterapia respiratoria&#44; nutrici&#243;n y apoyo psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con EPOC con exacerbaci&#243;n de su sintomatolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con trastornos respiratorios cr&#243;nicos diferentes a EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con disfunci&#243;n muscular severa&#58; miopat&#237;as&#44; neuropat&#237;as y enfermedades de la placa neuromuscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con patolog&#237;a respiratoria coexistente con obesidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente hospitalizado con reposo prolongado con pobre movilidad y soporte social&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente clasificado como de destete dif&#237;cil o prolongado de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contraindicaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con limitaciones ortop&#233;dicas para la movilizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con alteraciones neurol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapaz de comprender &#243;rdenes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Consideraciones especiales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiciones para la realizaci&#243;n del ejercicio terap&#233;utico en la fase hospitalaria&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estabilidad hemodin&#225;mica con presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 o presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se debe considerar la tendencia de ambas presiones y no tener variaciones recientes al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FC en reposo entre el 50 y el 60&#37; de la FC m&#225;xima &#40;FCM&#41;&#46; Seg&#250;n la condici&#243;n general del paciente&#44; pueden tolerarse una FC en reposo de hasta el 70&#37; de la FCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#47;fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; entre 200 y 300&#46; Si la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 no contraindica la movilizaci&#243;n del paciente pero implica la necesidad de monitorizar cuidadosamente la oxigenaci&#243;n&#59; por lo tanto&#44; se debe usar como un indicativo del cuidado y soporte a los pacientes durante actividades que aumentan la demanda de O<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; con adecuado patr&#243;n respiratorio&#44; FR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; con PEEP &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Si el soporte ventilatorio requiere par&#225;metros superiores pero el paciente est&#225; estable hemodin&#225;micamente&#44; se puede intervenir con ejercicios pasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temperatura &#60; 38 y &#62; 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de sedaci&#243;n o agitaci&#243;n seg&#250;n la escala RASS preferiblemente entre &#8722;1 y &#43;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucosa&#58; 3&#44;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En pacientes con diabetes se debe chequear la glucosa antes de la movilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n por el programa de RP debe iniciarse tan pronto el paciente alcance la estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prescripci&#243;n del ejercicio</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Frecuencia</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe recibir como m&#237;nimo una sesi&#243;n de RP cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante su hospitalizaci&#243;n&#44; independientemente de si est&#225; recibiendo otro tipo de intervenciones desde el servicio de rehabilitaci&#243;n&#46; Una vez controlada la exacerbaci&#243;n de su patolog&#237;a respiratoria o posterior a su cirug&#237;a de t&#243;rax y se considere estable hemodin&#225;micamente&#44; se debe dar inicio a la actividad f&#237;sica y a las actividades educativas relacionadas con el autocuidado&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intensidad</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis &#243;ptima del ejercicio en el paciente hospitalizado depende en parte de su evoluci&#243;n y de la condici&#243;n cl&#237;nica&#46; El rango de la percepci&#243;n de ejercicio del paciente medido con la escala de Borg modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> provee una gu&#237;a &#250;til y complementaria acerca de la tolerancia al ejercicio que permite graduar la intensidad del ejercicio&#44; donde 0 indica sin esfuerzo y 10 un esfuerzo m&#225;ximo&#46; Es recomendable mantenerse en intensidades inferiores a 6 en la escala de Borg modificada&#46; Aunque no todos los pacientes hospitalizados son candidatos a realizar ejercicio&#44; todos se beneficiaran de la intervenci&#243;n&#44; incluyendo la evaluaci&#243;n de factores de riesgo y la educaci&#243;n al paciente&#44; al cuidador y a la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de cuidados intermedios&#44; en los dos primeros d&#237;as las actividades se restringen a una intensidad de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de medida de &#237;ndice metab&#243;lico &#40;MET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Cuando los pacientes sean capaces de realizar actividades con una intensidad superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MET&#44; se debe considerar el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Duraci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de las intervenciones durante la fase hospitalaria var&#237;a seg&#250;n la condici&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; La realizaci&#243;n de una intervenci&#243;n con ejercicio continuo o interv&#225;lico no debe superar los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con el objetivo de evitar la fatiga muscular o el aumento excesivo del consumo de ox&#237;geno&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tipo de ejercicio</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de ejercicio var&#237;a seg&#250;n el estado cl&#237;nico del paciente&#44; pero en general las intervenciones contienen ejercicios activos libres o asistidos en patrones funcionales de movimiento idealmente sincronizados con ejercicios respiratorios dirigidos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Progresi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n de la actividad se realizar&#225; de acuerdo a la condici&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; tal como se sugiere a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso I&#58; intensidad 1&#44;5 a 2 MET&#46; Con el paciente en supino&#44; se realizan ejercicios respiratorios diafragm&#225;ticos&#44; ejercicios activos libres de extremidades&#44; ejercicios activos asistidos de cintura&#44; codos y rodillas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso II&#58; intensidad 2 a 3 MET&#46; Con el paciente sentado&#44; se promueven ejercicios respiratorios diafragm&#225;ticos&#44; asociados con los ejercicios de miembros superiores&#44; movimientos en diagonales por medio de la t&#233;cnica de facilitaci&#243;n neuromuscular propioceptiva &#40;FNP&#41;&#44; ejercicios de cintura escapular y ejercicios activos libres de extremidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso III&#58; intensidad 3 a 4 MET&#46; Con el paciente en b&#237;pedo&#44; se ejecutan ejercicios activos libres de miembros superiores&#58; flexoextensi&#243;n&#44; movimientos en diagonales y de rotaci&#243;n&#59; ejercicios activos libres de miembros inferiores&#58; flexoextensi&#243;n&#44; movimientos en diagonales y de rotaci&#243;n&#59; deambulaci&#243;n&#58; alrededor de su cama y progresando a 20&#44; 30&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; y posteriormente caminar entre 1&#46;600 a 4&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en una hora&#44; bajar y subir escaleras lentamente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aspectos a tener en cuenta en la fase hospitalaria es que el programa debe ser realizado de manera multidisciplinaria y debe tener metas a corto plazo propuestas a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Los pacientes captados en hospitalizaci&#243;n deben ser remitidos a consulta externa y con un plan casero de ejercicios con medidas de seguridad para continuar con su programa de rehabilitaci&#243;n de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Intervenciones adicionales</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular &#40;EEM&#41;&#46;</span> Recientemente la eficacia de este tratamiento ha sido establecida en pacientes con exacerbaciones de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pues se ha demostrado que los pacientes con estas caracter&#237;sticas durante su tiempo de hospitalizaci&#243;n pierden fuerza muscular en el cu&#225;driceps&#44; lo que genera alteraciones funcionales y posible desacondicionamiento f&#237;sico&#44; comprometiendo notablemente su condici&#243;n durante y posterior a la hospitalizaci&#243;n&#46; Los estudios sugieren par&#225;metros dosificaci&#243;n de la EEM as&#237;&#58; frecuencia de est&#237;mulo entre 1&#44;75 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; duraci&#243;n de pulso entre 250 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y tiempo de aplicaci&#243;n entre 20 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; una o dos veces al d&#237;a en el m&#250;sculo cu&#225;driceps&#59; estos par&#225;metros de aplicaci&#243;n han evidenciado un efecto positivo sobre la fuerza y la masa muscular en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterios para suspensi&#243;n del ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes condiciones implican inestabilidad hemodin&#225;mica y&#44; por lo tanto&#44; ameritan la suspensi&#243;n del ejercicio terap&#233;utico o la disminuci&#243;n de su intensidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento o disminuci&#243;n excesiva de la FC que no se estabiliza &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; FCM&#44; FC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento excesivo de la PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; o variaciones &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de la presi&#243;n en reposo&#44; PAM &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de extras&#237;stoles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la FR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del volumen minuto ventilatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor reclutamiento de m&#250;sculos respiratorios accesorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la fase espiratoria o sibilancias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diaforesis&#44; palidez&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ncope&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fase ambulatoria</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase se inicia tras el alta hospitalaria por el servicio de consulta externa y consiste en la realizaci&#243;n de actividades multidisciplinarias basadas en la evidencia y desarrolladas por un equipo de especialistas&#46; Incluye estos componentes&#58; entrenamiento de musculatura respiratoria&#44; entrenamiento de fuerza y resistencia de miembros superiores e inferiores&#44; entrenamiento en t&#233;cnicas de conservaci&#243;n de energ&#237;a&#44; educaci&#243;n acerca del manejo de su patolog&#237;a&#44; apoyo psicosocial y de nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluaci&#243;n inicial</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial es multidisciplinar y se realiza para evaluar la capacidad funcional del paciente&#44; identificar el impacto de la enfermedad sobre su calidad de vida&#44; determinar la severidad de los s&#237;ntomas&#44; evaluar el impacto de la enfermedad sobre las variables emocionales &#40;ansiedad&#44; depresi&#243;n&#41; y sociales&#44; evaluar la capacidad de autocuidado del paciente y el estado nutricional&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente f&#237;sico del paciente es evaluado por el fisioterapeuta especialista mediante la aplicaci&#243;n de test y medidas como la auscultaci&#243;n&#44; percepci&#243;n de la disnea durante actividades de la vida diaria mediante el uso de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;MRC&#41;&#44; fatiga o disnea al esfuerzo con escala de Borg&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; pruebas para valorar la capacidad aer&#243;bica&#44; como el test de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o la prueba en banda sin fin&#44; calidad de vida&#44; que se eval&#250;a mediante el cuestionario espec&#237;fico para enfermedad respiratoria cr&#243;nica de St&#46; George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; espirometr&#237;a curva flujo&#47;volumen pre y post broncodilatador&#44; ventilaci&#243;n voluntaria m&#225;xima&#44; prueba de broncorreactividad&#44; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima y presi&#243;n espiratoria m&#225;xima&#44; test de pulsioximetr&#237;a y medida de la independencia funcional &#40;FIM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n funcional del paciente&#44; los objetivos del programa y la prescripci&#243;n del ejercicio depender&#225;n de la revisi&#243;n de la condici&#243;n de salud actual que incluya las condiciones m&#233;dicas cardiovasculares y pulmonares&#44; procedimientos y ex&#225;menes complementarios&#44; comorbilidades&#44; s&#237;ntomas de enfermedad cardiovascular y pulmonar&#44; medicamentos e identificaci&#243;n de factores de riesgo&#59; adem&#225;s&#44; el plan de tratamiento deber&#225; responder a las expectativas funcionales del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Objetivos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de esta fase son&#58; disminuir los s&#237;ntomas respiratorios como la disnea y la fatiga&#44; lograr en el paciente la mayor capacidad funcional&#44; mejorar la tolerancia al ejercicio&#44; evidenci&#225;ndose en la mejor&#237;a de la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y el adecuado reintegro a actividades familiares y sociales&#44; adem&#225;s de optimizar su autonom&#237;a e incrementar su participaci&#243;n en las actividades de la vida diaria&#44; alcanzar y mantener un nivel de independencia individual y funcionamiento m&#225;ximo en la comunidad&#44; optimizar la utilizaci&#243;n de los recursos en salud&#44; disminuir los costos asociados a m&#250;ltiples ingresos hospitalarios y a hospitalizaciones prolongadas&#44; lo cual mejora la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Indicaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para iniciar la actividad f&#237;sica el paciente es considerado estable bajo las siguientes consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con EPC en estadios estables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente postquir&#250;rgico de cirug&#237;a de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente postrasplante del pulm&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con enfermedades neuromusculares en condici&#243;n estable&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contraindicaciones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con contraindicaciones ortop&#233;dicas para la movilizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con alteraciones neurol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No comprensi&#243;n de &#243;rdenes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con exacerbaciones recientes de su sintomatolog&#237;a de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con enfermedades cardiacas recientes sin resoluci&#243;n o con inestabilidad de estas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Consideraciones especiales</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que son ingresados al programa de RP en la fase hospitalaria&#44; adem&#225;s de cumplir con los criterios de inclusi&#243;n&#44; deber&#225;n considerarse algunas condiciones para la realizaci&#243;n del ejercicio terap&#233;utico&#46; como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de dolor tor&#225;cico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disnea en reposo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si presenta comorbilidad cardiaca&#44; esta debe estar en manejo y controlada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de la percepci&#243;n de ejercicio del paciente medido con la escala de Borg modificada provee una gu&#237;a &#250;til y complementaria acerca de la tolerancia al ejercicio que permita graduar la intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Prescripci&#243;n del ejercicio</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de la prescripci&#243;n var&#237;a dependiendo de la necesidad del paciente y se determina desde la evaluaci&#243;n objetiva y subjetiva de la tolerancia al ejercicio&#44; incluyendo FC&#44; FR&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; presi&#243;n arterial&#44; escalas de disnea y fatiga&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; test de ejercicio cardiopulmonar&#44; ergoespirometr&#237;a y distancia recorrida en el test de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Una vez se ha definido la capacidad funcional del individuo&#44; se designa&#58; frecuencia&#44; intensidad&#44; duraci&#243;n&#44; tipo de ejercicio y progresi&#243;n&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Frecuencia</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan de 3 a 5 sesiones de ejercicio terap&#233;utico a la semana&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Intensidad</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ejercicio aer&#243;bico&#46;</span> La intensidad del ejercicio sugerida es de moderada a vigorosa entre el 50-80&#37; del consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; estimado en la prueba de capacidad aer&#243;bica&#46; Asimismo&#44; si la FC no se encuentra alterada por patolog&#237;a cardiaca o pulmonar o por el tratamiento&#44; se puede utilizar un porcentaje de intensidad entre el 60 y el 80&#37; de la FC de reserva &#40;FCR&#41; calculada seg&#250;n la f&#243;rmula de Karvonen&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde&#58; FCrep<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>frecuencia card&#237;aca en reposo&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular el porcentaje de intensidad se utiliza&#58; &#40;FCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37;objetivo&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FCrep&#46; Por ejemplo&#44; si desea establecer un intervalo de intensidad entre el 60 y el 80&#37; para un paciente de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con una FCrep<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; entonces&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el porcentaje de intensidad es al 60&#37; de &#40;105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; y al 80&#37;&#44; de &#40;105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ejercicio anaer&#243;bico&#46;</span> Se puede trabajar con el uso de restaurador y mancuernas&#44; con una duraci&#243;n entre 10 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con intensidad hasta del 60&#37;&#44; frecuencia de 3 a 5 sesiones por semana&#44; durante un m&#237;nimo de 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Para el entrenamiento de miembros inferiores se utiliza banda sin fin&#44; bicicleta&#44; step y pesas&#44; con una duraci&#243;n de 30 a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; intensidad del 60&#37; continuo o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; interv&#225;lico&#44; frecuencia de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones por semana&#44; durante 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento de m&#250;sculos respiratorios&#46;</span> Se puede trabajar mediante el Threshold&#44; con duraci&#243;n de 15 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; intensidad del 30 al 40&#37; de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima&#44; con incremento en la resistencia seg&#250;n tolerancia&#44; frecuencia de 2 a 3 sesiones por semana&#44; durante 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Duraci&#243;n</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de las intervenciones deber&#225; ser de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y en ellas se deber&#225;n integrar los tipos de ejercicios del programa&#46; Por ello se recomienda que el paciente realice ejercicios de calistenia por 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de actividades centrales&#44; donde realizar&#225; ejercicio aer&#243;bico y ejercicios anaer&#243;bicos o de fortalecimiento muscular&#44; y finalizar&#225; con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; para vuelta a las condiciones cardiovasculares basales y ejercicios de flexibilidad&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tipo de ejercicio</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la intensidad&#44; se sugiere considerar actividades de flexibilidad&#44; coordinaci&#243;n&#44; ejercicios calist&#233;nicos&#44; aer&#243;bicos&#44; anaer&#243;bicos&#44; enfriamiento y entrenamiento de miembros superiores&#44; inferiores y de m&#250;sculos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La flexibilidad incluye ejercicios que relajan las articulaciones&#44; movilizaciones articulares principalmente en columna&#44; hombro y cadera&#44; ejercicios de estiramiento activos para los principales grupos musculares&#44; miembros superiores e inferiores&#44; hombros&#44; tronco&#59; su intensidad aumenta gradualmente&#44; iniciando con ejercicios de movilizaci&#243;n articular y estiramientos muy suaves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En coordinaci&#243;n&#44; brindar instrucciones de movimientos exactos&#44; ejercicios de balance est&#225;tico y din&#225;mico para aumentar el equilibrio&#44; adaptaci&#243;n y reacci&#243;n al movimiento implicado con cambios de ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ejercicios calist&#233;nicos se realizan con el objetivo de preparar el cuerpo para el inicio de la actividad f&#237;sica aer&#243;bica cardiopulmonar&#59; se realizan durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min e incluyen ejercicios de flexoextensi&#243;n de m&#250;sculos de cuello&#44; tronco&#44; miembros inferiores y superiores&#44; movimientos repetitivos a baja velocidad&#44; los cuales se hacen mediante ejercicios de movilidad articular tanto a nivel distal como proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio aer&#243;bico se realiza con el fin de aumentar la capacidad aer&#243;bica cardiopulmonar del paciente&#44; interpretada a trav&#233;s del aumento de la FC y la tolerancia del ejercicio medida en la escala de Borg modificada&#44; con duraci&#243;n aproximada de 20 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Las actividades que se pueden realizar son ejercicio en banda sin fin&#44; bicicleta&#44; restaurador de miembros superiores y ejercicios respiratorios&#59; dichas actividades deben estar previamente determinadas en intensidad&#44; duraci&#243;n y frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio anaer&#243;bico se realiza con el fin de aumentar la fuerza muscular del paciente&#44; interpretada a trav&#233;s de la mejor&#237;a en la tolerancia del ejercicio medida en la escala de Borg modificada&#44; manteniendo el ejercicio durante 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Las actividades a realizar son ascenso y descenso de steps&#44; diagonales de miembros superiores e inferiores con mancuernas y ejercicios respiratorios con entrenadores&#44; como el dispositivo Threshold&#59; dichas actividades deben estar previamente determinadas en intensidad&#44; duraci&#243;n y frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ejercicios de enfriamiento se realizan al final de cada sesi&#243;n con el fin de disminuir la FC y la presi&#243;n arterial para llevarla a rangos basales&#46; Aqu&#237; se realizan ejercicios de estiramiento muscular y relajaci&#243;n durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento de miembros superiores tiene la finalidad de disminuir la sensaci&#243;n de disnea&#44; mejorar la tolerancia al ejercicio y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria&#44; a trav&#233;s del aumento en la respuesta cardiorrespiratoria&#44; la actividad del diafragma y de los m&#250;sculos intercostales&#44; adem&#225;s de fomentar cambios estructurales y de capacidad oxidativa del m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios busca aumentar la fuerza de los m&#250;sculos respiratorios traducida en presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima y presi&#243;n espiratoria m&#225;xima&#44; as&#237; como fomentar la resistencia de m&#250;sculos respiratorios&#44; mejorar la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima&#44; incrementar la capacidad ventilatoria y disminuir la sensaci&#243;n de disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Progresi&#243;n</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n de la actividad se realizar&#225; de acuerdo a la condici&#243;n cl&#237;nica actual del paciente y a la prescripci&#243;n con base a los diferentes test y medidas&#44; teniendo en cuenta siempre la tolerancia al ejercicio mediante la percepci&#243;n de la disnea y la fatiga en la escala de Borg modificada&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Intervenciones adicionales</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el ejercicio terap&#233;utico supervisado es la base de los programas de RP para aumentar el rendimiento del ejercicio&#44; actualmente se est&#225;n introduciendo nuevos tipos de entrenamiento f&#237;sico que han sido estudiados en pacientes con EPOC y que incluyen desde el entrenamiento de extensores de rodilla &#40;en modalidad HIIT&#41;&#44; tai chi&#44; hasta estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento de extensores de rodilla &#40;en modalidad HIIT&#41;&#46;</span> La mayor&#237;a de los pacientes con EPOC experimentan una limitaci&#243;n ventilatoria durante los ejercicios del entrenamiento de resistencia&#46; Se ha demostrado que el entrenamiento de grupos musculares espec&#237;ficos&#44; m&#225;s peque&#241;os y de miembros inferiores reducir&#225; la carga ventilatoria y a su vez puede aumentar la carga de entrenamiento y las adaptaciones musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tai chi</span>&#46; A trav&#233;s de ensayos cl&#237;nicos controlados en pacientes con EPOC se ha logrado demostrar que esta t&#233;cnica milenaria china&#44; en conjunto con un programa de RP&#44; puede tener efectos beneficiosos en la capacidad aer&#243;bica y en la salud emocional&#44; demostrados con mayor distancia recorrida en el test de marcha y las escalas de calidad de vida y sintomatolog&#237;as aplicadas despu&#233;s de la intervenci&#243;n en comparaci&#243;n con los del grupo control que recibieron solamente intervenci&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular&#46;</span> No es recomendada en pacientes que se encuentren en esta fase del tratamiento&#44; sino en pacientes con exacerbaciones de su condici&#243;n de base&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Criterios para la suspensi&#243;n del ejercicio</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase la suspensi&#243;n o la modificaci&#243;n de la actividad deben realizarse si la presi&#243;n diast&#243;lica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; disminuci&#243;n o aumento de la PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; disminuci&#243;n de la PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante el ejercicio&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&#37; o descenso en un 4&#37; de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal&#44; elevaci&#243;n de la FC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm respecto a la de reposo&#44; escala de Borg modificada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en su puntuaci&#243;n tanto en disnea como en fatiga&#44; arritmia ventricular o auricular significativa con o sin signos y s&#237;ntomas asociados&#44; bloqueos card&#237;acos de segundo o tercer grado&#44; signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos de broncoespasmo o intolerancia al ejercicio&#44; incluyendo angina&#44; disnea marcada y cambios electrocardiogr&#225;ficos sugestivos de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Componente educativo</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la educaci&#243;n en salud en los programas de RP son&#58; mantener la salud&#44; prevenir las complicaciones y maximizar el desarrollo individual&#59; durante este proceso confluyen los actores principales del programa&#44; desde el paciente y su familia hasta todos los profesionales tratantes a trav&#233;s de intervenciones psicosociales y educativas formales&#46; Los temas educativos var&#237;an de acuerdo con las caracter&#237;sticas y necesidades de los pacientes&#46; Lo que se espera lograr por medio del componente educativo es que el paciente conozca y comprenda su enfermedad&#44; identifique la importancia del tratamiento farmacol&#243;gico e incremente su autonom&#237;a en el control de los s&#237;ntomas y complicaciones&#44; logre controlar el estr&#233;s y el miedo que generan las exacerbaciones de la sintomatolog&#237;a y adquiera destrezas para realizar las actividades de su vida cotidiana&#46; Con esto&#44; adem&#225;s&#44; se busca reducir la disnea&#44; promover un estilo de vida m&#225;s activo y mejorar la calidad de vida&#46; Seg&#250;n la literatura&#44; los temas generales recomendados en el componente educativo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a y fisiolog&#237;a pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiopatolog&#237;a de la enfermedad pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicamentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxigenoterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de factores de riesgo medioambientales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de higiene bronquial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;ales de alarma y manejo de la exacerbaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beneficios del ejercicio y gu&#237;as de seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de conservaci&#243;n de energ&#237;a y simplificaci&#243;n del trabajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores psicosociales &#40;control de la ansiedad&#44; la depresi&#243;n y el p&#225;nico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo del estr&#233;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planeaci&#243;n de los &#250;ltimos d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viajes&#44; placer&#44; tiempo libre y sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nutrici&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conclusiones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de RP tienen evidencia cient&#237;fica que soportan el aumento en la calidad de vida&#44; la tolerancia al ejercicio&#44; la disminuci&#243;n de la disnea y la mortalidad de la EPC&#44; siendo as&#237; una estrategia de intervenci&#243;n que amerita un abordaje multidisciplinar&#46; El ejercicio f&#237;sico es un pilar fundamental para el alcance de metas y objetivos en los pacientes de los programas de RP&#44; y por tal motivo es indispensable tener par&#225;metros detallados en su prescripci&#243;n&#44; considerando siempre fomentar tanto el ejercicio aer&#243;bico en banda&#44; bicicleta&#44; cicloerg&#243;metro&#44; como el ejercicio anaer&#243;bico mediante entrenamiento de fuerza en miembros superiores&#44; inferiores y m&#250;sculos respiratorios&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ISSN: 00487120
Idioma original: Español
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