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CASO CLÍNICO
Osteonecrosis multifocal. Actualización y caso clínico
Multiple osteonecrosis. Update and case report
V. Gallart Úbedaa,
Autor para correspondencia
virgallart@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M. Elía Martíneza, R. Puerta de Diegoa, I. Elía Martínezb, J.C. Valero Inigoc
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
c Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital de Sagunto, Valencia, España
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La destrucci&#243;n de la articulaci&#243;n&#44; en un periodo de 3 a 5 a&#241;os&#44; es una de las posibles consecuencias&#44; pudiendo ser muy limitante&#46; Afecta a individuos entre la tercera y quinta d&#233;cada de vida&#44; y su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cabeza del f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Entre las causas asociadas al desarrollo de ON encontramos las de origen traum&#225;tico&#44; como ocurre en la fractura de f&#233;mur&#44; donde la compresi&#243;n o rotura del vaso sangu&#237;neo ser&#237;a la responsable de la agresi&#243;n isqu&#233;mica de la cabeza femoral&#44; y las de origen atraum&#225;tico&#44; donde los responsables patog&#233;nicos no est&#225;n bien definidos y son diversos los factores que pueden influir como el tratamiento con glucocorticoides&#44; el consumo de alcohol o alteraciones de la hemostasia&#46; En el 70&#37; de los casos atraum&#225;ticos no se detecta el factor etiol&#243;gico&#44; y el hecho de que no se conozca por qu&#233; determinados factores condicionan la aparici&#243;n de esta entidad en unos sujetos y en otros no&#44; hace sospechar la existencia de una predisposici&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En enfermedades como la drepanocitosis hasta el 50&#37; de los pacientes pueden presentarla&#44; y en la enfermedad de Gaucher hasta el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otros procesos como la infecci&#243;n por VIH&#44; la enfermedad de Caisson o la radioterapia han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteonecrosis m&#250;ltiple &#40;ONM&#41;&#44; se define como la presencia de ON en 3 o m&#225;s territorios &#243;seos&#46; Puede afectar a cualquier hueso&#46; Se ha relacionado con enfermedades sist&#233;micas siendo los pacientes con lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas&#44; y pacientes sometidos a trasplantes o con alteraciones hematol&#243;gicas los que presentan mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen constituyen el pilar diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#46; La clasificaci&#243;n de Ficat&#44; en funci&#243;n del grado de extensi&#243;n&#44; permite establecer el estadio de forma r&#225;pida y sencilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba inicial debe ser una radiograf&#237;a simple&#44; aunque en los estadios iniciales suele ser normal&#46; Alteraciones en la densidad &#243;sea&#44; esclerosis y geodas pueden ser signos sugestivos de ON inicialmente&#44; destacando como signo patognom&#243;nico la imagen &#171;en semilunar&#187;&#44; que indica colapso subcondral&#46; Avanzada la enfermedad&#44; se podr&#225; observar la desestructuraci&#243;n de la articulaci&#243;n con p&#233;rdida de esfericidad de la cabeza femoral&#44; signos degenerativos en acet&#225;bulo y disminuci&#243;n del espacio articular&#46; Es recomendable solicitar estudio de ambas caderas&#44; pues en un 30-70&#37; de casos hay afectaci&#243;n bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; constituye la t&#233;cnica m&#225;s sensible&#44; y permite hacer el diagn&#243;stico en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; menos sensible y espec&#237;fica que la RM en estadios precoces&#44; es &#250;til para el diagn&#243;stico de enfermedad multifocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico es un tema controvertido y depende de varios factores&#44; como la edad&#44; la estadificaci&#243;n y los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El manejo conservador incluye reposo&#44; p&#233;rdida de peso&#44; f&#225;rmacos&#44; campos electromagn&#233;ticos&#44; ox&#237;geno hiperb&#225;rico &#40;HBO&#41; y ondas de choque extracorp&#243;reas &#40;ESWT&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; Las opciones de tratamiento quir&#250;rgico incluyen la perforaci&#243;n&#44; descompresi&#243;n del n&#250;cleo&#44; injertos &#243;seos y osteotom&#237;a o artroplastia total entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 25 a&#241;os con antecedentes personales de otitis media serosa tratada con triamcinolona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 14 d&#237;as a los 21 a&#241;os&#44; con hipertricosis secundaria que precis&#243; tratamiento con anticonceptivos orales &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ciproterona acetato y 0&#44;035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a etinilestradiol&#41; durante 6 meses&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remitida a nuestra consulta desde Atenci&#243;n Primaria por coxalgia derecha de inicio insidioso y car&#225;cter mec&#225;nico&#44; y rigidez articular progresiva que no mejoraba con analg&#233;sicos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n presentaba marcha anti&#225;lgica&#44; con dolor en ingle y muslo derecho y limitaci&#243;n de movilidad activa y pasiva&#44; con principal afectaci&#243;n de la rotaci&#243;n interna en ambas articulaciones coxofemorales&#46; En el balance articular&#58; cadera derecha flexi&#243;n 80&#176; y extensi&#243;n -10&#176;&#44; cadera izquierda 100&#176; y 0&#176; respectivamente&#46; Rotaciones de 35&#176; con exacerbaci&#243;n del dolor&#46; Sin d&#233;ficits sensitivos distales&#46; Pulsos perif&#233;ricos presentes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a simple de caderas se apreciaba irregularidad y deformidad de la cabeza femoral derecha&#44; con esclerosis y geodas subcondrales y preservaci&#243;n del espacio articular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; RM de caderas bilateral&#44; donde se observ&#243; ON en ambas caderas&#44; de predominio derecho&#44; con afectaci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; de la superficie de la cabeza femoral y colapso del hueso subcondral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento conservador con soporte de carga con muletas&#44; analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios&#44; risedronato &#40;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanal&#41; junto con carbonato c&#225;lcico &#40;1250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y se pautaron 30 sesiones diarias de fisioterapia&#44; de 45 minutos de duraci&#243;n&#44; con potenciaci&#243;n muscular progresiva de miembros inferiores&#44; reeducaci&#243;n de la marcha y aplicaci&#243;n de magnetoterapia a baja intensidad &#40;0-40 Gauss&#41; mediante campos electromagn&#233;ticos pulsados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se consult&#243; con cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; que opt&#243; por realizar un foraminaje con relleno de factores de crecimiento en cadera izquierda&#44; y recomendaron manejo conservador en cadera derecha dado el avanzado estado de ON y la edad de la paciente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s&#44; la paciente manten&#237;a cl&#237;nica en cadera derecha y hab&#237;a iniciado dolor mec&#225;nico en hombro izquierdo&#44; sin referir antecedente traum&#225;tico&#46; A la exploraci&#243;n presentaba dolor difuso en hombro izquierdo&#44; con afectaci&#243;n del balance articular&#58; flexi&#243;n 90&#176;&#44; abducci&#243;n 90&#176;&#44; rotaci&#243;n externa 70&#176; y rotaci&#243;n interna 10&#176;&#46; Sin afectaci&#243;n neurovascular&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; radiograf&#237;a simple anteroposterior de hombro que evidenciaba irregularidad en cabeza humeral y geodas subcondrales compatibles con posible osteonecrosis&#46; Se complet&#243; estudio con RM de hombro izquierdo observ&#225;ndose lesi&#243;n subcondral caracter&#237;stica de osteonecrosis que afectaba a m&#225;s del 30&#37; de la superficie de la cabeza humeral sin signos de inestabilidad ni colapso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reinici&#243; tratamiento rehabilitador &#40;cinesiterapia para mejorar el rango articular del hombro y magnetoterapia a dosis similares a las prescritas en caderas&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la persistencia de la sintomatolog&#237;a tras 6 meses de tratamiento conservador&#44; cirug&#237;a ortop&#233;dica decidi&#243; intervenir mediante t&#233;cnica de foraminaje en hombro izquierdo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se remiti&#243; tras esta &#250;ltima cirug&#237;a&#44; a tratamiento con HBO &#40;40 sesiones&#44; 2&#44;2 atm&#243;sferas absolutas durante 90 minutos&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisada la literatura&#44; y teniendo en cuenta el origen multifactorial de la ONM se realiz&#243; estudio de trombofilia por Hematolog&#237;a y se confirm&#243; que la paciente era portadora heterocig&#243;tica de una mutaci&#243;n de la protrombina&#44; G20210A&#44; siendo este uno de los posibles factores predisponentes para desarrollar ONM&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima revisi&#243;n&#44; la paciente presentaba disminuci&#243;n de dolor de cadera y hombro izquierdo&#46; El avanzado estado de ON en la cadera derecha justificaba la indicaci&#243;n terap&#233;utica de una artroplastia total de cadera&#59; intervenci&#243;n que de momento la paciente ha desestimado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ONM es una complicaci&#243;n poco frecuente que generalmente se presenta en pacientes con una predisposici&#243;n gen&#233;tica asociado a diversos factores de riesgo&#46; Numerosos estudios relacionan el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides con su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Los corticoides alteran el perfil lip&#237;dico ocasionando obstrucci&#243;n vascular&#44; alteran el endotelio venoso produciendo estasis y aumento de la presi&#243;n intra&#243;sea y finalmente necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En algunas ocasiones intervienen factores&#44; como la hipercoagulabilidad&#44; que se debe identificar y tratar de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; En la ON&#44; se produce una alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n en la microcirculaci&#243;n intra&#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso la paciente present&#243; asociado al empleo de corticoides un aumento de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de protrombina debido a la mutaci&#243;n del G20210A&#46; A pesar de que su prevalencia es menor que las mutaciones del factor V de Leiden&#44; existen estudios que la relacionan con la ON<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente en la ONM es el dolor poliarticular de intensidad leve a moderada que suele empeorar en carga articular&#46; Los hallazgos f&#237;sicos son inespec&#237;ficos&#46; El diagn&#243;stico precoz puede prevenir el colapso &#243;seo sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones se produce en fases avanzadas por la escasez de manifestaciones y por la tard&#237;a aparici&#243;n de lesiones radiogr&#225;ficas&#46; Nuestra paciente present&#243; un dolor moderado insidioso unilateral&#46; Las pruebas radiol&#243;gicas simples pueden permanecer normales tras la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de ON&#46; La RM es el gold standard&#46; En algunos pacientes asintom&#225;ticos el diagn&#243;stico de ONM es un hallazgo incidental que se presenta al evaluar el lado contralateral al afectado tal y como ocurri&#243; en nuestro caso&#46; La aparici&#243;n de otras tecnolog&#237;as como la TC y la RM junto con la necesidad de cuantificar el tama&#241;o y la extensi&#243;n de la lesi&#243;n han propiciado la aparici&#243;n de diversas clasificaciones&#46; A fin de unificar criterios y protocolos terap&#233;uticos&#44; la Asociaci&#243;n de Investigaci&#243;n de la Circulaci&#243;n &#211;sea &#40;ARCO&#41; desarroll&#243; una clasificaci&#243;n que combina las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de la RM y los cambios histopatol&#243;gicos&#46; Sin embargo es de dif&#237;cil aplicaci&#243;n y su uso queda relegado a estudios de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la ONM&#44; por su baja prevalencia&#44; no hay estudios espec&#237;ficos&#46; Lo primordial es identificar a pacientes de alto riesgo a fin de preservar la articulaci&#243;n el m&#225;ximo posible&#46; El tratamiento debe ser similar al de las ON &#171;aisladas&#187; a pesar de que la evidencia cient&#237;fica muestra resultados muy heterog&#233;neos&#46; Existen tres abordajes terap&#233;uticos&#58; tratamiento conservador&#44; tratamiento farmacol&#243;gico y tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial consiste en mantener actitud conservadora con descarga de la articulaci&#243;n y analgesia a pesar de que la evidencia no apoya este tratamiento aislado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los tratamientos farmacol&#243;gicos estudiados se encuentran los bifosfonatos&#44; estatinas&#44; anticoagulantes y vasodilatadores&#46; Generalmente se aplican atendiendo a la probable fisiopatolog&#237;a sospechada&#46; Los bifosfonatos pueden tener un efecto beneficioso en la ONM tal y como se&#241;alan Lai y Kang en sus respectivos estudios con alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis realizado en 2016 evidenci&#243; que el tratamiento con bifosfonatos no disminu&#237;a significativamente el riesgo de colapso&#46; Existe heterogeneidad entre estudios y evidencia mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro caso y ante la falta de contraindicaciones se emple&#243; el risedronato&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasodilatadores como el iloprost tambi&#233;n se emplean en el tratamiento de ONM&#46; En su estudio&#44; ClaBen evidencia una mejor&#237;a en el estadio ARCO pre- y postratamiento con iloprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A falta de resultados estad&#237;sticamente significativos&#44; la anticoagulaci&#243;n podr&#237;a ser una estrategia de prevenci&#243;n en este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos tales como ESWT&#44; HBO o estimulaci&#243;n el&#233;ctrica se est&#225;n empleando con evidencia limitada&#46; Rioja Toro describe que la estimulaci&#243;n por campos electromagn&#233;ticos favorece el crecimiento &#243;seo&#44; tanto en estadios iniciales como en terapia coadyuvante asociada a la descompresi&#243;n del n&#250;cleo y tambi&#233;n del injerto &#243;seo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HBO consiste en la inhalaci&#243;n intermitente de ox&#237;geno 100&#37; a una presi&#243;n mucho mayor que la atmosf&#233;rica&#46; Sus efectos en la ON se basan en tres aspectos&#58; aumento de la tensi&#243;n tisular de ox&#237;geno en zonas necr&#243;ticas previniendo la progresiva p&#233;rdida de c&#233;lulas en el hueso&#59; disminuci&#243;n del edema&#44; permitiendo la perfusi&#243;n hacia el &#225;rea lesional y con ello la mejor&#237;a del dolor&#59; y por &#250;ltimo la mejora de la funci&#243;n osteocl&#225;stica&#44; estimulando la neovascularizaci&#243;n y fortaleciendo la osteog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las ocasiones y tal y como ocurri&#243; en nuestro caso&#44; la sintomatolog&#237;a junto a la progresi&#243;n de la lesi&#243;n radiol&#243;gica condiciona el empleo de uno&#44; otro e incluso de varios tratamientos combinados&#46; Debe recordarse que el tratamiento nunca debe basarse en resultados radiogr&#225;ficos aislados&#44; que podr&#237;an condicionar un tratamiento sobredimensionado&#44; sino atendiendo a la extensi&#243;n de lesi&#243;n&#44; localizaci&#243;n&#44; edad y sexo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hsu en 2010&#44; public&#243; un estudio con 63 pacientes &#40;98 caderas con ON&#41; cuyo objetivo era comparar el uso exclusivo de ESWT frente a un &#171;Cocktail therapy&#187;&#44; que consist&#237;a en EWST&#44; alendronato 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanal&#47;1a&#241;o y HBO 2&#44;5 atm&#243;sferas&#47;90 minutos&#47;20 sesiones&#41;&#46; Aunque el 74&#37; de los pacientes mejor&#243; en los dos grupos&#44; no hubo diferencias significativas a los dos a&#241;os entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; ante la falta de evidencia y en ausencia de contraindicaciones se opt&#243; por un tratamiento multimodal&#46; A pesar del correcto abordaje empleado la paciente present&#243; una t&#243;rpida evoluci&#243;n requiriendo tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cambios de densidad en la cabeza femoralEsclerosis o quistes&#44; l&#237;nea articular normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de la esfericidadColapso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estrechamiento espacio articular con cambios acetabulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00487120
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 1 0 1
2024 Enero 1 0 1
2023 Octubre 1 1 2
2023 Agosto 3 3 6
2023 Abril 2 0 2
2023 Marzo 2 2 4
2022 Diciembre 1 0 1
2022 Septiembre 1 0 1
2022 Marzo 1 0 1
2021 Diciembre 1 0 1
2021 Octubre 30 0 30
2021 Septiembre 2 4 6
2021 Agosto 5 0 5
2021 Abril 9 2 11
2021 Marzo 2 0 2
2021 Febrero 1 1 2
2021 Enero 2 0 2
2020 Septiembre 2 0 2
2020 Agosto 3 1 4
2020 Junio 1 0 1
2020 Mayo 9 0 9
2020 Abril 2 2 4
2020 Marzo 11 4 15
2020 Enero 0 2 2
2019 Diciembre 0 4 4
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