La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en España1. La población que ha sufrido un infarto agudo de miocardio suele presentar factores de riesgo cardiovascular asociados (FRCV)2. Las guías médicas de referencia recomiendan la inclusión en programas de rehabilitación cardíaca (PRC) de los pacientes con cardiopatía isquémica. Están estructurados en 3 fases: a) fase I hospitalaria, tiene como objetivo la movilización precoz y el conocimiento de la enfermedad y los FRCV; b) fase II ambulatoria, cuya función es mejorar la condición física del paciente para favorecer el retorno a la vida diaria; y c) fase III, con la finalidad del mantenimiento a largo plazo de los efectos obtenidos en la fase II3. Los PRC fase II han evidenciado un aumento de la supervivencia, reducción del índice de episodios cardíacos futuros, y mejora de la funcionalidad física y psicosocial, de la calidad de vida, así como beneficios en cuanto a su relación de coste-efectividad4.

Sin embargo, en España la inclusión en estos programas está todavía por debajo de la mayoría de países europeos5, y es menor si cabe en la fase III, a pesar de que no hay datos disponibles al respecto. La dificultad de mantener los hábitos higiénico-alimentarios en la fase III en un porcentaje elevado de pacientes, así como el abandono significativo de la práctica regular de ejercicio físico supone un aumento del riesgo de recidiva y del consumo de recursos sanitarios6. Además, la fase III es organizativamente compleja porque, por un lado existe una dificultad en el seguimiento de los pacientes desde el mismo centro hospitalario, y por el otro la sectorización de programas de mantenimiento en diferentes centros de atención primaria con distintos recursos y capacidad de seguimiento, cosa que no favorece su implementación. En consecuencia, los PRC domiciliarios y comunitarios se presentan como una oportunidad para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con beneficios demostrados7.

Debido a la poca evidencia científica sobre este periodo de rehabilitación y ante la imposibilidad por parte del centro hospitalario de asumir un PRC fase III, nos planteamos la necesidad de estudiar los efectos de una intervención interdisciplinaria que combinara el ejercicio terapéutico comunitario, con estrategias educativas de seguimiento utilizando las nuevas tecnologías, en un grupo de pacientes con SCA que habían finalizado un PRC fase II ambulatorio de tres meses. Dado que el ejercicio físico terapéutico domiciliario de fuerza muscular con sobrecarga mejora la capacidad funcional de los pacientes con SCA8, pensamos que trasladado a nivel comunitario, realizado de forma grupal, y combinado con ejercicio aeróbico podía ser, además, una herramienta de mejora de la capacidad funcional y de incremento de adherencia a la actividad física.

Completaron la intervención de 12 meses los 80 pacientes inicialmente incluidos y todos fueron evaluados. La medida de edad fue de 57,5 años (DE: 10,9) en GE, siendo varones un 80%, y de 54,2 años (DE: 10,1) en el GC, con un 87,5% de varones. Los pacientes del GE presentaban una fracción de eyección del 51,1% (DE: 9,8) y los del GC del 51,8% (DE: 9). No se observaron diferencias en las características basales entre ambos grupos (tabla 1).

Pasados los 12 meses del PRC fase III de mantenimiento, se objetivó en la PM6M un aumento de la distancia caminada en el GE (p<0,001) y un descenso en el GC (p=0,001), lo que provocó una diferencia significativa entre grupos de 63,6m; IC 95%: 85,4-41,8; p<0,001. La disnea final medida mediante la escala de Borg modificada en PM6M aumentó en ambos grupos, si bien más en el GC (p<0,001 vs. p=0,842) en el GE, dando lugar a una diferencia significativa entre grupos de −1,5 puntos; IC 95%: −0,6; −2,4; p=0,001. La fatiga de piernas final medida también mediante la escala de Borg modificada en PM6M presentó niveles más bajos en el GE (p=0,569), mientras que aumentó significativamente en el GC (p<0,001), provocando una diferencia significativa entre grupos de −2,3 puntos; IC 95%: −1,3; −3,3; p<0,001. Sin embargo, en la ergometría incremental convencional después de la intervención en el GE no se observó un aumento significativo del tiempo (p=0,121), ni de los METs de trabajo (p=0,081), pasados los 12 meses. Es importante destacar que el GC tuvo un comportamiento inverso, disminución no significativa en ambas variables (p=0,112 y p=0,13), cosa que provocó cambios significativos entre grupos en tiempo 1,06min; IC 95%: 2-0,1; p=0,026; y en METs de trabajo 1,1; IC 95%: 2,1-0,2; p=0,021 (tabla 2).

Transcurrida la fase III, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en el peso corporal (p=0,109) ni en el perímetro abdominal (p=0,154). Sin embargo, si las hubo en el tejido adiposo, que aumentó más en el GC 1,4% (DE: 3,1 vs. 0,1% DE: 2,3) en el GE, provocando una diferencia significativa entre grupos de −1,3%; IC 95%: −0,1; −2,5; p=0,039. Por último, no hubo cambios significativos entre grupos en el porcentaje de masa magra (p=0,834), ni en el cuestionario PREDIMED (p=0,15) que mostró un descenso en el seguimiento de los hábitos alimentarios mediterráneos tanto en el GE como en el GC (tabla 3).

En el cuestionario IPAQ se observó una mejora significativa en el tiempo de actividad física domiciliaria solamente en el GE (p=0,003), con lo cual, la comparación entre grupos presentó resultados diferentemente significativos de 351,8min/semana; IC 95%: 699,3-4,2; p=0,047. Finalmente, el tiempo de sedentarismo en los días de entresemana disminuyó en el GE (p=0,002), mientras que aumentó en el GC (p=0,046), ocasionando una diferencia significativa de −96min/día; IC 95%: −42,8; −149,2; p=0,001 (tabla 3).

Por último, los pacientes incluidos en el GE cumplieron con más del 82% de las sesiones presenciales grupales y reportaron en más de un 74%, la realización de las sesiones individuales planificadas. Además, durante los 12 meses de programa no se detectaron efectos adversos del programa de ejercicio físico ni hubo eventos cardiológicos que requirieran tratamiento médico hospitalario en ninguno de los pacientes.

El presente estudio demuestra que un PRC fase III interdisciplinario de 12 meses de duración basado en ejercicio terapéutico aeróbico comunitario con fuerza muscular dinámica en sobrecarga, combinado con el seguimiento de estrategias educativas, produce una mejora significativa a largo plazo de la capacidad funcional y del nivel de actividad física diaria reportada, en comparación al grupo de pacientes que siguieron un programa de ejercicio físico individualizado autónomo, sin supervisión directa.

Lo primero que es importante destacar es que este estudio en fase III ha realizado un seguimiento de 12 meses. Este periodo largo de seguimiento es poco habitual siendo lo más común, 3 o 6 meses20. El estudio que más se parece al modelo experimentado es el de Ter Hoeve et al.21 donde desarrollan un PRC de 3 meses seguidos de 9 meses en la comunidad con podómetro y sesiones cara a cara, en un grupo, o con control telefónico hasta el mes 18, en otro grupo. En el grupo de podómetro, observaron un incremento del número de pasos caminados diarios, y del tiempo que realizaron actividad física moderada o vigorosa. Estos resultados pueden compararse con los obtenidos en el presente estudio donde se observó un aumento de la distancia caminada en la PM6M y de los METs en la ergometría incremental convencional. En este sentido, se observa que el GC tiene un comportamiento contrario, disminuye su capacidad funcional y de tolerancia al esfuerzo. Martin et al. demostraron que un incremento en METs tras un PRC tiene una relación directa en el control de los FRCV y en un aumento de la supervivencia22. A tenor de estas evidencias, podríamos especular que el GE podría beneficiarse directamente de los cambios observados, sobre todo, en la capacidad funcional medida mediante la PM6M.

Respecto a los modelos de ejercicio terapéutico utilizados, los resultados se suman a la literatura publicada en la que se postula que el método combinado de ejercicio de la resistencia aeróbica con el de fuerza muscular incrementa la capacidad funcional en pacientes que se encuentran en la fase III de mantenimiento23. En este sentido, la revisión sistemática publicada por Hollings et al.24 demostró que la combinación de ejercicios de fuerza muscular con ejercicio aeróbico produce un incremento de la fuerza y la resistencia corporal global mayor que con ejercicio aeróbico solo. Por otro lado, la revisión sistemática de Ballesta et al.25 demuestra que el trabajo aeróbico continuo a intensidad variable, mediante la inclusión de fases intercaladas de recuperación activa entre aquellas de alta intensidad, reporta mayores beneficios en la capacidad funcional. Estos resultados están en concordancia con Seki et al., donde han observado que los PRC en la fase III tienen una repercusión directa en la mejora del estado físico y de los perfiles lipídicos de los pacientes con enfermedad arterial coronaria26. Además, el protocolo utilizado de ejercicio de la fuerza muscular dinámica con sobrecarga supervisado mensualmente en la comunidad demuestra ser un método seguro ya que al evitar la pausa isométrica y la frecuente maniobra de Valsalva, no se desencadena la respuesta hipertensiva durante el esfuerzo27. Cabe añadir que la modalidad de ejercicio aeróbico propuesta reduce el riesgo de aparición de los episodios arrítmicos al introducir fases de recuperación activa y no de descanso pasivo28. Ambas metodologías podrían justificar que no se produjeran efectos adversos durante la realización de las sesiones de ejercicio físico.

Por último, escasos estudios han analizado los modelos de ejercicio terapéutico combinado aplicados en la comunidad o en el domicilio. El estudio de Harzand et al.29 demostró que este tipo de intervención, método MULTIFIT®, era seguro y eficaz y, producía incrementos en METs similares a los obtenidos en nuestro estudio. Desde nuestra perspectiva y a tenor de los resultados obtenidos, la dosis de intensidad aplicada es probablemente uno de los factores que han permitido obtener estos resultados a largo plazo30, y podrían contribuir a esclarecer cuales son las intensidades óptimas en la fuerza muscular al utilizar como variable de medida la respuesta de esfuerzo percibido en la escala de Borg original31.

Por otro lado, uno de los efectos importantes de nuestro estudio es que ha conseguido una adherencia del 100% de pacientes. Este es un resultado muy poco habitual, la mayoría de estudios de larga duración presentan abandonos que se sitúan entre el 20 y el 30%32. Los resultados de Herber et al.33 que realizaron un análisis cualitativo, identificaron que los factores de no adherencia en fase III son: personales (bajas expectativas de mejora, percepciones sobre la enfermedad, autosuficiencia, miedo o jerarquía de valores entre otros); del programa (creencias y expectativas del programa, soporte social, estructura de las sesiones y pasarlo bien, disfrutar) y, prácticos (accesibilidad y disponibilidad laboral). En nuestro estudio, consideramos que se demuestra la eficacia en incorporar sistemas de motivación y seguimiento como son los encuentros presenciales mensuales y la mensajería SMS. Por otro lado, el aumento en el tiempo de actividad física domiciliaria y la reducción del sedentario encontrados en el cuestionario IPAQ demuestran un cambio en la conducta de los pacientes probablemente producida por los PRC en la comunidad dada la proximidad al entorno habitual. Se ha demostrado, además, que los programas basados en ejercicios de fuerza muscular dinámicos con sobrecarga en domicilio34, similares a los aplicados en nuestro programa, generan mayor percepción de apoyo por parte de los profesionales con un aumento importante de la adherencia. Aunque los resultados en el GE tras 12 meses de intervención parecen indicar cierto mantenimiento de los beneficios adquiridos en la fase II ambulatoria, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en todas las variables referidas a la composición corporal. Por consiguiente, el estudio corrobora la dificultad en el control de los FRCV a medio largo plazo35.

Finalmente, la estrategia de supervisión y educativa aplicada en el GE, basada en el envío de 3 SMS semanales, ha sido exitosa logrando una adherencia del 100%, como se ha comentado anteriormente, evidenciando que los PRC fase III requieren de sistemas de control y supervisión, aunque sean mínimos, a largo plazo. Los escasos estudios que han analizado intervenciones m-health o e-health en la comunidad, ponen en evidencia la aceptación de estos sistemas por parte de los pacientes36, su eficacia en el control y seguridad37, y una disminución de la ansiedad-depresión con importantes efectos en la mejora de la capacidad funcional38. Estos resultados son altamente esperanzadores y ayudan a corroborar los obtenidos en nuestro estudio. Aun así, no podemos constatar que se trate de una herramienta eficaz para el seguimiento de las pautas alimentarias mediterráneas y el control de los FRCV. Futuros estudios son necesarios para considerar el efecto en ambos ámbitos.

Los resultados de este estudio confirman que un PRC interdisciplinario en la fase III combinando ejercicio terapéutico aeróbico y de fuerza muscular dinámica con sobrecarga, realizado en la comunidad y de forma grupal, durante 12 meses, con seguimiento de estrategias nutricionales y educativas mediante la mensajería telefónica instantánea, reporta mayor capacidad funcional y nivel de adherencia a la actividad física a largo plazo en los pacientes con SCA, además de prevenir el aumento del tejido adiposo.

El presente trabajo ha sido financiado por el Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI) y por el Institut d’Assistència Sanitària.

El comité ético que aprobó la investigación es el Comitè d’Ètica d’Investigació Clínica (CEIC) del Insitut d’Assistència Sanitària del Hospital Santa Caterina de Salt.

Los autores declaran que han obtenido el consentimiento de los pacientes para la publicación de este artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.