El objetivo del presente estudio fue evaluar el papel de la tomografía computarizada (TC) de tórax complementaria a la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva en el contexto de la pandemia de COVID-19.
Material y métodosSe incluyeron, de forma prospectiva, 464 pacientes asintomáticos que se sometieron a una triple estrategia de cribado de infección por SARS-CoV-2 (cuestionario de salud, prueba de RT-PCR y TC torácica de baja dosis) durante las 48 horas previas a la realización de una cirugía electiva. Un resultado positivo en la prueba de RT-PCR y/o la identificación de hallazgos tomográficos sugestivos de neumonía COVID-19 (categorías CO-RADS 4 y 5) fueron considerados criterios diagnósticos de infección por SARS-CoV-2.
ResultadosLa mayor parte de los pacientes se sometieron a cirugías de otorrinolaringología (64,7%). Ningún paciente presentó un resultado positivo en la prueba de RT-PCR ni síntomas sugestivos de infección por SARS-CoV-2 en el cuestionario de salud. Únicamente 22 (4,7%) mostraron signos compatibles con infección pulmonar; 20 de ellos atípica o indeterminada para COVID-19 (CO-RADS 2, 3) y 2 compatibles con neumonía COVID-19 en resolución. Durante el postoperatorio inmediato no se confirmó ningún caso positivo para SARS-CoV-2.
ConclusiónEn nuestra serie, la realización de una TC torácica de baja dosis de radiación en pacientes asintomáticos para el cribado preoperatorio de infección por SARS-CoV-2 no proporcionó un valor diagnóstico adicional a la RT-PCR y el cuestionario de salud.
This study aimed to evaluate the role of chest computed tomography (CT) in complementing reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in asymptomatic candidates for elective surgery in the context of the COVID-19 pandemic.
Material and methodsWe prospectively included 464 asymptomatic patients who underwent a triple screening workup for SARS-CoV-2 infection (health questionnaire, RT-PCR, and low-dose chest CT) during the 48hours prior to undergoing elective surgery. A positive RT-PCR and/or CT findings suggestive of COVID-19 (CO-RADS 4 / 5) were considered diagnostic criteria for SARS-CoV-2 infection.
ResultsMost patients (64.7%) underwent otorhinolaryngology surgery. No patients had positive RT-PCR results or symptoms suggestive of SARS-CoV-2 in the health questionnaire. Only 22 (4.7%) had signs compatible with lung infection; in 20 of these, the CT findings were atypical or indeterminate for COVID-19 (CO-RADS 2 / 3) and in 2 they were compatible with COVID-19 pneumonia in resolution. In the immediate postoperative period, no cases of SARS-CoV-2 infection were confirmed.
ConclusionIn our series of asymptomatic patients, low-dose CT did not add any value to the results of RT-PCR and a health questionnaire in preoperative screening for SARS-CoV-2.
Desde que en diciembre de 2019 se describiera el primer caso en Wuhan (Hubei, China)1 y fuera declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en marzo de 20202, el número de casos confirmados de COVID-19 (coronavirus disease 2019) ha aumentado rápidamente en todo el mundo hasta registrarse más de 228 millones de casos globales y más de 4,5 millones de muertes a fecha de 10 de agosto de 20213.
Durante los primeros meses de la pandemia se retrasaron o cancelaron todas las cirugías electivas, lo que permitió optimizar los recursos y disminuir la incidencia de COVID-19. Tras la primera ola, se retomó la actividad asistencial y se empezaron a programar las cirugías electivas. Dada la importancia epidemiológica que suponen los sujetos asintomáticos para infección por SARS-CoV-2 en cuanto al riesgo para la salud del resto de pacientes hospitalizados y de los trabajadores sanitarios4 y la posibilidad de que ellos mismos puedan desarrollar complicaciones respiratorias posquirúrgicas5, se consideró primordial la implantación de medidas que permitieran llevar a cabo un cribado de la enfermedad. En nuestro centro, estas medidas se basaron en la realización de la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), una tomografía computarizada (TC) de tórax de baja dosis de radiación y un cuestionario de salud. Se escogió la TC en vez de la radiografía de tórax por su mayor sensibilidad para detectar la enfermedad en fases precoces6.
El objetivo del estudio que se presenta fue determinar el papel que tiene la realización de una TC torácica de baja dosis de radiación en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva, complementaria a la prueba RT-PCR.
Material y métodosReclutamiento de pacientes y protocolo de cribado de infección COVID-19Durante el periodo comprendido entre el 20 de abril de 2020 y el 15 de marzo de 2021 fueron incluidos, de forma prospectiva, 464 sujetos asintomáticos admitidos en nuestro centro para someterse a una cirugía electiva. Siguiendo la política de nuestra institución de velar por la seguridad de los pacientes y del personal hospitalario, se llevó a cabo un cribado inicial de los pacientes basado en un cuestionario telefónico sobre su estado de salud, con objeto de prevenir admisiones de personas infectadas y desplazamientos innecesarios a nuestro hospital. Una vez admitidos, a los pacientes se les realizó una triple estrategia de cribado de infección por SARS-CoV-2, que consistió en una prueba RT-PCR, un nuevo cuestionario de salud y una TC torácica de baja dosis de radiación realizados durante las 24-48 horas previas a la cirugía electiva. La prueba RT-PCR se obtuvo mediante hisopo nasofaríngeo. El cuestionario de salud incluía preguntas sobre síntomas sugestivos de la infección como fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, mialgias, anosmia, disgeusia o diarrea, así como posible exposición o contacto con personas con COVID-19. De acuerdo con los resultados, se excluirían del tratamiento quirúrgico aquellos que tuvieran algún resultado positivo en las pruebas realizadas.
Los estudios de TC se realizaron con equipos de TC multidetector (SOMATOM Force y SOMATOM X.cite; Siemens Healthineers, Forchheim, Alemania) empleando protocolos de baja dosis de radiación (100 o 150 kV y filtro de estaño, con aplicación de un sistema antropomórfico de modulación de la corriente del tubo, CareDose 4D). Las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 1 mm y filtros de partes blandas (Br32) y de alta resolución (Bl60) para evaluar el mediastino y el parénquima pulmonar, respectivamente, y se almacenaron en PACS (Picture Archiving and Communication Systems) para su estudio.
Por protocolo, durante el postoperatorio inmediato (72 horas tras la intervención) se decidió no repetir la prueba de la RT-PCR a todos los pacientes, sino únicamente a aquellos que desarrollaran síntomas sugestivos de COVID-19.
El comité de ética del hospital aprobó el protocolo del estudio y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Análisis de imagenLas TC de tórax fueron analizadas, de forma independiente, por dos radiólogos (un residente de radiología y un radiólogo de tórax con 2 y 16 años de experiencia, respectivamente), que desconocían el resultado de la RT-PCR y del cuestionario clínico. Se consideraron los siguientes hallazgos como sugestivos de neumonía COVID-197: opacidades en vidrio deslustrado de distribución periférica, patrón en empedrado o consolidación de distribución bilateral; opacidades redondas/seudonodulares; bandas subpleurales y patrón radiológico similar al de la neumonía organizada. Siguiendo la clasificación estandarizada CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System), se determinaron seis categorías que indican la probabilidad de neumonía COVID-19 en función de los hallazgos radiológicos8: 1, muy baja; 2, baja; 3, indeterminada; 4, alta; 5, muy alta y 6, demostrada por PCR. En caso de discrepancia entre los observadores, se llegó a una conclusión consensuada.
Un resultado positivo en la prueba de RT-PCR o la presencia de hallazgos tomográficos sugestivos de neumonía COVID-19 (categorías CO-RADS 4 y 5) fueron considerados criterios diagnósticos de infección por SARS-CoV-2 e indicación de retraso del procedimiento quirúrgico.
Análisis estadísticoLas características de los pacientes y los procedimientos quirúrgicos realizados se describen en porcentajes para las variables cualitativas y se expresan como media±desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico (RIQ) para las variables cuantitativas. El resultado del cuestionario de salud, RT-PCR y TC se consideraron variables categóricas (negativo/positivo) y se expresan como proporciones y porcentajes.
La validez de las pruebas diagnósticas se evaluó considerando la RT-PCR como estándar de referencia para el diagnóstico de la infección. Se consideró un verdadero positivo cuando los hallazgos radiológicos sugestivos de COVID-19 se dieron en un paciente con test microbiológico positivo para la infección. Los resultados fueron considerados falsos negativos si no había hallazgos radiológicos sugestivos de neumonía COVID-19 en la TC y el paciente presentaba una RT-PCR positiva. Se consideraron falsos positivos si los hallazgos radiológicos eran sugestivos de neumonía COVID-19 pero la RT-PCR fue negativa. Por último, se consideraron verdaderos negativos aquellos pacientes sin hallazgo radiológicos sugestivos de infección y con RT-PCR negativa.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM SPSS Statistics para Mac, versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). Se consideró un valor de p a dos colas inferior a 0,05 como estadísticamente significativo.
ResultadosEn la tabla 1 se detallan las características demográficas de los participantes del estudio y los principales hallazgos. El 57,1% fueron varones, con una media de edad de 54±12 años. La mayor parte de los pacientes procedía de los departamentos de otorrinolaringología (64,7%), cirugía general (9,6%) y traumatología (8,6%).
Características demográficas del estudio con los hallazgos principales y secundariosa
| ORL | Cirugía General | Traumatología | Cirugía torácica | Otras | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| N.° de pacientes | 300 (64,7%) | 45 (9,6%) | 40 (8,6%) | 30 (6,5%) | 49 (10,5%) | 464 |
| Sexo | ||||||
| Hombres | 159 (34%) | 30 (6,5%) | 28 (6%) | 21(4,5%) | 27 (5,8%) | 265 (57,1%) |
| Mujeres | 141 (30%) | 13 (2,8%) | 12 (2,6%) | 11 (2,4%) | 22 (4,7%) | 199 (42,9%) |
| Edad | ||||||
| Mediana (RIQ) | 52 (43-61) | 61 (54-69) | 59 (48-67) | 67 (62-72) | 56 (49-63) | 54 (47-62) |
| PCR+ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Opacidades pulmonares en la TC | ||||||
| CO-RADS 1-3 | 13 (2,8%) | 1 (0,2%) | 3 (0,6%) | 1 (0,2%) | 2 (0,4%) | 20 (4,3%) |
| CO-RADS 4-6 | 0 | 1 (0,2%) | 0 | 0 | 1 (0,2%) | 2 (0,4%) |
| Hallazgos incidentales-TC | ||||||
| Totales | 13 (2,8%) | 4 (0,9%) | 3 (0,6%) | 9 (1,9%) | 12 (2,6%) | 41 (8,8%) |
| Nódulos pulmonares | 10 (2,1%) | 1 (0,2%) | 2 (0,4%) | 9 (1,9%) | 5 (1,1%) | 27 (5,8%) |
| Neoplasias | 0 | 1 (0,2%) | 0 | 0 | 0 | 1 (0.2%) |
| Calcio coronariob | 3 (0,6%) | 2 (0,4%) | 1 (0,2%) | 0 | 7 (1,6%) | 13 (2,8%) |
Ningún paciente presentó un resultado positivo en la prueba de RT-PCR realizada 48 horas antes del procedimiento (fig. 1). En el cuestionario de salud tampoco refirieron síntomas sugestivos de proceso infeccioso COVID-19, ni contacto estrecho con individuos con infección confirmada por SARS-CoV-2 en las semanas previas a la intervención.
De los 464 pacientes estudiados, 20 (4,3%) mostraron hallazgos compatibles con infección pulmonar sugestiva de proceso inflamatorio bronquiolar o neumónico atípico (CO-RADS 2, fig. 2) o indeterminado para COVID-19 (CO-RADS 3). Dos pacientes presentaron opacidades pulmonares en vidrio deslustrado de distribución periférica que fueron interpretados como COVID-19 en fase de resolución, dados los antecedentes de infección reciente de estos pacientes (fig. 3). Ambos presentaron una RT-PCR positiva 2 semanas antes de la intervención. La prueba serológica confirmó posteriormente la seroconversión de los pacientes.
Imagen axial de tomografía computarizada (TC) torácica de baja dosis. Ventana de parénquima. Micronódulos periféricos, de distribución bronquiolar, sugestivos de patología inflamatoria de pequeña vía aérea, con presencia de bronquiectasias. En el lóbulo medio, lóbulo inferior derecho y la língula se observan tapones mucosos y afectación bronquiolar (puntas de flecha). Los hallazgos radiológicos observados en la TC de tórax de esta paciente de 64 años sugieren un proceso infeccioso pulmonar distinto a COVID-19.
Como hallazgos incidentales destacaron los nódulos pulmonares (27 pacientes; 5,8%). En una persona se detectó una neoplasia broncopulmonar primaria (0,2%). El 3% de los pacientes presentó calcificación coronaria moderada o severa (tabla 1).
Ninguno de los participantes desarrolló signos o síntomas sugestivos de COVID-19 ni se obtuvo una nueva RT-PCR con resultado positivo durante el postoperatorio inmediato.
DiscusiónEn nuestro estudio, la realización de una TC torácica como parte del cribado de infección por SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva no proporcionó un valor diagnóstico adicional a la RT-PCR.
Los pacientes asintomáticos o presintomáticos con infección por SARS-CoV-2 pueden contribuir a la transmisión y diseminación intrahospitalaria de la infección, sobre todo si son sometidos a procedimientos intervencionistas quirúrgicos. Además, se ha descrito que hasta un 44% de los pacientes con COVID-19 intervenidos quirúrgicamente requieren de cuidados intensivos y que hasta un 51,2% sufre complicaciones pulmonares tras la cirugía. En estos pacientes, la mortalidad en los 30 días posquirúrgicos alcanza el 38%9. De esto se deduce que para implementar medidas que garanticen la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, resulta fundamental realizar un cribado de la infección por SARS-CoV-2. Este cribado habitualmente incluye la realización de la prueba RT-PCR. Sin embargo, esta prueba puede ser negativa durante el periodo ventana de la infección por SARS-CoV-2 (que oscila entre 1-5 días) y puede mostrar resultados falsos negativos, incluso en el momento de instauración de los síntomas (mediana de falsos negativos en torno al 38%)10. En este contexto, en los inicios de la pandemia ya se observó que la TC de tórax podría desempeñar un papel importante para diagnosticar neumonía COVID-19, especialmente en la primera fase de la infección, cuando la RT-PCR puede ser negativa11.
Durante los primeros meses de pandemia se publicaron distintos algoritmos que apoyaron el uso de la TC torácica como herramienta diagnóstica y de manejo de pacientes con COVID-19 previo a procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, en marzo de 2020, la Sociedad Británica de Imagen Torácica (BSTI) y la Sociedad Británica de Radiología Gastrointestinal y Abdominal (BSGAR) recomendaron la realización de una TC torácica a pacientes que iban a ser sometidos a una cirugía abdominal urgente12. Otros grupos de trabajo, como el italiano, plantearon un cribado preoperatorio para cirugías electivas dirigido a identificar al mayor número de pacientes asintomáticos o presintomáticos, así como a pacientes que pudieran ser positivos durante el periodo de hospitalización. Para ello, recomendaron una historia de contactos detallada 5 días antes del ingreso, la realización de RT-PCR, analítica (PCR, dímero-D, hemograma y ferritina, entre otros) y radiografía de tórax 2 días antes del ingreso y la repetición de una prueba de RT-PCR a los 12-14 días tras el alta13. En la misma línea, la Asociación Española de Cirujanos (AEC) estableció determinar la situación COVID en todo paciente quirúrgico, independientemente de que presentara o no síntomas, mediante RT-PCR para SARS-CoV-2 y exploraciones complementarias como la radiografía de tórax, TC o ecografía abdominal (POCUS, Point-of-Care Ultrasound). La radiografía de tórax se aconsejó en todos los pacientes, recomendándose la realización de TC torácica en casos de extrema urgencia (sin posibilidad de demora de la intervención) y con sospecha clínica de infección por SARS-CoV-214.
Más recientemente, en un estudio multicéntrico, Callaway et al. observaron una sensibilidad baja (68,4%) de la TC torácica para identificar COVID-19 de forma preoperatoria, por lo que concluyeron que era difícil justificar la realización de dicha exploración en este grupo de pacientes15. En nuestra serie no encontramos ningún caso positivo para COVID-19. Consideramos que, en gran medida, esto se debe a las medidas adoptadas en nuestra institución durante la pandemia, que instauró un cribado inicial de los pacientes basado en un cuestionario telefónico sobre su estado de salud para prevenir admisiones de personas infectadas. En la TC realizada, solo 2 pacientes mostraron signos de neumonía por SARS-CoV-2, pero los hallazgos, los antecedentes clínicos y el resultado de la RT-PCR confirmaron que el proceso se encontraba en resolución. Los casos de infección activa observados en TC (4,7%) manifestaban signos de infección pulmonar por otros gérmenes o indeterminada para COVID-19. Así, en nuestro grupo de pacientes, la realización de una TC torácica no proporcionó un valor adicional a la RT-PCR como parte del cribado de infección por SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva. Esta observación se encuentra en la línea de los resultados de otros grupos de trabajo16, que subrayan que el aislamiento, la valoración clínica y la RT-PCR son medidas efectivas para minimizar el riesgo quirúrgico relacionado con la COVID-19 y que añadir una TC no proporciona ninguna ayuda. De hecho, las recomendaciones más recientes realizadas por distintas organizaciones y sociedades científicas, como el centro de control de enfermedades (CDC)17, la Sociedad de Radiología Torácica (STR)18 o la actualización de la guía preoperatoria del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra19, apoyan la realización de RT-PCR junto con un cuestionario de salud como únicas herramientas de cribado preoperatorio en cirugías urgentes y electivas.
La mayor limitación de nuestro trabajo es la ausencia de un resultado positivo de RT-PCR o TC torácica previa a la intervención. Probablemente, la baja incidencia de SARS-CoV-2 en el periodo de inicio del estudio (36 casos en Navarra el 20 de abril de 2020 y 1137 en España) diera lugar a que la probabilidad pretest de ser COVID-19 positivo fuera baja. Además, al ser pacientes asintomáticos con un primer cribado telefónico negativo y con un cuestionario de salud negativo en el momento de la admisión, la probabilidad de encontrar un resultado positivo en los momentos de máxima incidencia (39046 el 18 de enero de 2021 en España y 1750 el 26 de octubre de 2020 en Navarra20,21) pudo ser menor que en la población general. Así, la ausencia de un resultado positivo de RT-PCR o TC torácica previa a la intervención no permite establecer la utilidad y validez diagnóstica real de la prueba. No obstante, durante el seguimiento postoperatorio inmediato no se confirmó ningún caso positivo para SARS-CoV-2, por lo que parece poco probable que existieran resultados falsos negativos. Muestras de pacientes en un ambiente epidemiológico distinto podrían acarrear resultados diferentes, otorgando a la TC de tórax una utilidad distinta.
Como conclusión, en nuestra población de pacientes candidatos a cirugía electiva, la realización de una TC torácica de baja dosis de radiación no proporcionó un valor adicional para la detección de COVID-19 en pacientes asintomáticos. Postulamos que el cribado preoperatorio mediante un cuestionario de salud y una prueba de RT-PCR garantiza un procedimiento quirúrgico seguro, sin la necesidad de realizar pruebas de imagen.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: GB, AEC.
- 2.
Concepción del estudio: GB, MBP, AEC, JLL, JPV.
- 3.
Diseño del estudio: GB, MBP, AEC, JLL, JPV.
- 4.
Obtención de los datos: AEC, GB, JLL, JPV.
- 5.
5.Análisis e interpretación de los datos: GB, GB, CU.
- 6.
Tratamiento estadístico: AEC, MBP, CUI.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MBP, AEC, CUI, JLL, JPV.
- 8.
Redacción del trabajo: AEC, GB, CUI.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: GB, AEP.
- 10.
Aprobación de la versión final: MBP, AEC, CUI, JLL, JPV, GB.
Los autores enumerados anteriormente dan fe de que han contribuido sustancialmente a 1) la concepción, el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de datos; 2) redactar el artículo o revisarlo críticamente en busca de contenido importante; y 3) aprobación final de la versión que se someterá a revisión. Todos los autores han tenido acceso completo a los datos del estudio y aceptan la responsabilidad por el envío de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación de la Clínica Universidad de Navarra.
Al personal de enfermería, técnicos y auxiliares del área de TC de la Clínica Universidad de Navarra por su esfuerzo y dedicación durante la pandemia.
