INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos suponen únicamente el 1-2% de todos los tumores del cérvix uterino. Se presentan en mujeres más jóvenes que las que presentan carcinoma escamoso.
La primera referencia bibliográfica relativa a esta entidad que aparece en la bibliografía corresponde a Albores-Saavedra et al1 en 1972.
Se señalan como criterios diagnósticos del carcinoma neuroendocrino de cérvix uterino (CNCU)2 los siguientes:
-- Se trata de una neoplasia constituida por células pequeñas con citoplasma escaso, moldeamiento nuclear y nucleolo indistinto, con crecimiento trabecular o en islotes, con más de 10 mitosis por 10 campos de gran aumento y necrosis celular.
-- Presenta diferenciación neuroendocrina demostrada con marcadores como la cromogranina, sinaptofisina y enolasa neural específica.
-- Con ausencia o presencia < 5% de un componente de carcinoma escamoso o de adenocarcinoma en el tumor.
Se trata de una entidad de mal pronóstico. Así, más de la mitad de las pacientes con un aparente "estadio temprano" en la exploración inicial tienen afectación linfática, y gran parte de las sometidas a histerectomía radical y radioterapia fallecen a causa de metástasis diseminadas1. Igualmente muestra tendencia a la diseminación hematógena, de ahí que el tratamiento sistémico multidisciplinar sea preciso para prolongar la supervivencia libre de enfermedad de estas pacientes, si bien, su naturaleza agresiva incluye una elevada resistencia a las terapias aplicadas3.
Se presentan 2 casos de carcinoma neuroendocrino de célula no pequeña.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de 60 años, entre cuyos antecedentes personales figuraba el diagnóstico de un adenoma hipofisario originario de un síndrome de Cushing, motivo por el cual fue sometida a hipofisectomía, suprarrenalectomía bilateral y radioterapia hipofisaria.
Asimismo, presentaba osteoporosis generalizada, con fractura de clavícula derecha y aplastamientos vertebrales en varias localizaciones y obesidad.
Refería haber cursado 2 embarazos y 2 partos normales, con menopausia a los 36 años.
La paciente acudió a consultas tras presentar un cuadro de metrorragia y hematuria en los meses previos.
En la exploración se evidenciaba una formación polipoide procedente de cérvix uterino de 2,5 cm, que se extirpó e informó como tumor indiferenciado de células intermedias, concordante con un tumor carcinoide o neuroendocrino de células intermedias.
Con el citado diagnóstico se programó una histerectomía radical de Wertheim-Meigs con linfadenectomía pélvica.
La anatomía patológica de la pieza informaba de la existencia de un carcinoma neuroendocrino residual de 2,5 cm, infiltrante, que constituía nidos sólidos y trabéculas anastomosadas, con núcleos basófilos en "sal y pimienta", que afecta la porción endocervical derecha. Los bordes de resección quirúrgica se encontraban libres de tumor. Los ganglios extirpados no mostraban infiltración. Estadio: IB.
Se remitió para tratamiento adyuvante al servicio de oncología médica. Se pautó quimioterapia con 6 ciclos de cisplatino-etopóxido (CDP-VP16).
Diez meses tras la intervención, se diagnosticó un síndrome de isquemia aguda en extremidad inferior derecha y se instauró tratamiento con anticoagulantes orales.
A los 15 meses de la cirugía, en la tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica realizada como control, se objetivó la presencia de nódulos pulmonares bilaterales y un nódulo hepático de 1,5 cm; destacar el hallazgo de pielocaliectasia bilateral grado II-III. Como la paciente presentaba insuficiencia renal obstructiva, se intentó realizar un cateterismo ureteral bilateral en 2 ocasiones sin éxito.
Ante el rápido y progresivo deterioro de la paciente, con escasa funcionalidad renal y fracaso multiorgánico, se decidió no reintentar la nefrostomía y suspender las medidas activas de tratamiento. Falleció a los 20 meses de la cirugía.
Figura 1. Formación polipoide con epitelio superficial parcialmente respetado, con una proliferación neoplásica de células de tamaño intermedio que infiltra la estroma con nidos sólidos.
Figura 2.Detalle celular: células intermedias.
Caso 2
Paciente de 34 años, con antecedentes personales y familiares sin interés. Menarquia: 12 años; TM: 4/28.
Cursó con normalidad su primer embarazo y parto (recién nacido, niña de 2.700 g), y tras concluir un alumbramiento espontáneo, se exteriorizó una masa de unos 8 cm dependiente del labio posterior del cérvix, sangrante, que inicialmente se etiquetó de mioma cervical parido en posparto inmediato.
Se procedió a su exéresis bajo anestesia general sin registrarse incidentes destacables.
Macroscópicamente se trataba de un nódulo grisáceo, polilobulado de 6,5 x 5,5 x 3,2 cm, parcialmente recubierto por mucosa cervical.
En la descripción microscópica se identificaba una proliferación neoplásica maligna con un patrón de crecimiento predominantemente sólido, que alternaba con áreas en forma de cordones celulares y trabéculas. Las células tumorales presentaban núcleos de tamaño intermedio. La actividad mitótica era elevada (12 mitosis/10 cga).
El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad intensa con queratina ácida y básica (AE1/AE3), cromogranina y vimentina; positividad para enolasa neural específica y sinaptofisina, compatible con carcinoma neuroendocrino de células pequeñas.
Con el citado diagnóstico, la paciente fue derivada de su hospital de referencia, Hospital General de la Mancha Centro (Manzanares, Ciudad Real), al Hospital 12 de Octubre (Madrid) para completar el estudio y tratamiento.
Tras finalizar el estudio de extensión (colposcopia, histeroscopia, ecografía transvaginal, TC abdóminopélvica y antígenos SCC y CIFRA), se programó una histerectomía radical (Wertheim-Meigss) con linfadenectomía pélvica, y conservación de los ovarios. La revisión de la cavidad abdominal no mostró la presencia de masas sospechosas, si bien se aislaron numerosas formaciones adenopáticas.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostró únicamente 2 nidos residuales de tumor, uno de células intermedias y otro de células grandes, y un foco de infiltración de 3 mm. Asimismo, había un adenocarcinoma in situ microscópico. No se aislaron ganglios afectados.
El nido de células intermedias tenía un aspecto organoide con núcleos pequeños y citoplasma indistinto, y en el área de células grandes el núcleo era grande, con cromatina clara y nucleolo prominente, citoplasma eosinófilo.
La paciente recibió tratamiento adyuvante con quimiorradioterapia: cisplatino + etopóxido x 3, alternando con VAC x 2 (vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida).
Permaneció asintomática hasta 15 meses después de la cirugía, cuando refirió la presencia de una masa en genitales externos que le "molestaba al sentarse". La biopsia de la lesión confirmó el diagnóstico de recidiva local. En la TC abdominopélvica se visualizaban los anejos ocupados por masas de 10 cm aproximadamente.
Se programó una segunda laparotomía, en la cual no pudo extirparse la totalidad de la tumoración.
La paciente murió 4 meses después con metástasis diseminadas.
Figura 3.Se observan 2 nidos tumorales residuales y un foco de infiltración, además de un adenocarcinoma in situ.
Figura 4.Detalle de las células tumorales: muestra patrón sólido, núcleo grande, cromatina clara, nucleolo prominente y citoplasma amplio eosinófilo. Frecuentes mitosis.
DISCUSIÓN
Histológicamente, el CNCU es indistinguible del carcinoma neuroendocrino de pulmón. Al mismo tiempo comparten su mal pronóstico. Por ello, en un esfuerzo por relacionar las características clinicopatológicas y la conducta biológica de esta rara entidad, el College of American Pathologist y el National Cancer Institute2 ha desarrollado una clasificación similar a la aplicada para los tumores neuroendocrinos de pulmón que incluye: el tumor carcinoide clásico, el carcinoide atípico, el carcinoma neuroendocrino de células grandes y el carcinoma de células pequeñas.
Estas 4 categorías histológicas de tumores neuroendocrinos del cérvix uterino pueden asociarse con un carcinoma escamoso o un adenocarcinoma in situ o invasivo.
Los adenocarcinomas o carcinomas de células escamosas del cérvix que tienen aisladas células con diferenciación endocrina no deben incluirse en la categoría de tumores neuroendocrinos.
El tratamiento local tradicional del carcinoma de cérvix no es eficaz en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos. Los modelos terapéuticos aplicados se basan en protocolos utilizados en el tratamiento del carcinoma neuroendocrino de pulmón4-6. Estos protocolos se aplicaron en el tratamiento de nuestras 2 pacientes.
Es muy rara la asociación de este tipo de neoplasia con una gestación. En la tabla 1 se presentan los casos de carcinoma neuroendocrino asociado a gestación referidos en la bibliografía.
Tabla 1Carcinoma neuroendocrino asociado a gestación. Relación de los casos publicados
Si bien el tratamiento de un carcinoma escamoso de cérvix en estadio I podría retrasarse hasta alcanzarse la madurez fetal sin que haya un impacto negativo en la supervivencia materna, dicha demora está contraindicada en gestaciones complicadas con un carcinoma cervical neuroendocrino ya que, debido a su agresividad, el abordaje terapéutico debe instaurarse inmediatamente una vez establecido el diagnóstico, induciendo la madurez pulmonar fetal.
En los casos descritos en la bibliografía de CNCU que complica una gestación, la clínica permitió el diagnóstico del CNCU durante el curso del embarazo. A excepción de uno de ellos, en el que el hallazgo de la tumoración ocurrió a las 10 semanas y que finalizó en aborto espontáneo (Jacobs 1980), en el resto el diagnóstico y tratamiento tuvieron lugar al final del segundo trimestre, principios del tercero.
La extracción fetal debe realizarse mediante cesárea, y evitar el segmento uterino inferior. El mismo acto quirúrgico permite realizar una histerectomía radical, así como la exploración de los ganglios paraaórticos, completando la linfadenectomía pélvica.
La quimioterapia de inducción seguida de radioterapia debe comenzar inmediatamente, tras el nacimiento.
Nuestra segunda paciente cursó el embarazo de forma normal, sin referir la presencia de neoformaciones en el aparato genital. Así, el diagnóstico se hizo tras finalizar los períodos de expulsivo y de alumbramiento, con la exteriorización, tras la salida de la placenta y membranas, de una formación polipoidea pediculada por el canal del parto, de fácil extirpación, que resultó ser un CNCU.
Esta forma de presentación, en forma de pólipo, es poco frecuente. Tres de los autores que figuran en la tabla 1 (Abeler, Balderston y Ohwada), comunican esta forma de presentación.
La mala evolución de nuestra segunda paciente podría atribuirse a la forma de finalizar la gestación, mediante un parto vaginal. En cualquier caso, al ser el hallazgo posparto, fue imposible de obviar el segmento uterino inferior. Tan pronto como se obtuvo el informe anatomopatológico, se practicó una histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. No había infiltración neoplásica ganglionar. Por la naturaleza del tumor se pautó quimiorradioterapia adyuvante. A pesar de ello, la paciente falleció con metástasis múltiples a los 20 meses del diagnóstico inicial.
Los autores consultados también aportan cifras de supervivencia muy bajas, con muertes por enfermedad diseminada antes de los 2-3 años tras el tratamiento (tabla 1).
No obstante, 2 autores (Lewandowski y Balderston) consiguen supervivencias de sus pacientes de 51 meses y 5 años. Esta última correspondía a un St IIA y no fue susceptible de tratamiento quirúrgico. Se aplicó quimiorradioterapia.
Correspondencia:
Dra. M.R. Noguero Meseguer.
Jazmín, 127. 28529 Rivas Vaciamadrid. Madrid. España.
Correo electrónico: rnoguero.hdoc@salud.madrid.org
Fecha de recepción: 2/3/05
Aceptado para su publicación: 30/11/05