La pandemia por el nuevo coronavirus (SARS–CoV-2) fue anunciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 marzo de 2020. En el Perú, se presentó el primer caso el 6 de marzo de 2020 y el inicio de la urgencia sanitaria se declaró 8 días después1. Desde entonces, se inició rápidamente el proceso de desarrollo de vacunas frente a la COVID–19, tomándose todas las medidas necesarias para garantizar su seguridad y efectividad. Actualmente, se han desarrollado diferentes tipos de vacunas: vacunas de ARNm, vacunas de subunidades proteicas y vacunas de vectores víricos. Las vacunas aprobadas según la FDA son BNT162b2 (Pfizer-BioNTech®), ARNm-1273 (Moderna®) y Ad26.COV2-S (Janssen® de Johnson & Johnson)2. Las vacunas disponibles en Perú son BBIPB – Corv (Sinopharm®), BNT162b2 (Pfizer-BioNTech®) y ChAdOx1-S (AstraZeneca®)3. Aunque todavía se desconocen los posibles efectos adversos a largo plazo de esta nueva generación de vacunas, los efectos secundarios comunes relacionados con la vacunación incluyen dolor, enrojecimiento y/o hinchazón en el lugar de la inyección, fatiga, cefalea, fiebre y escalofríos4.
En los estudios clínicos de fase I de las principales vacunas ARNm desarrolladas no se describió la aparición o el desarrollo de herpes zóster, sin embargo, cada vez más publicaciones encuentran una asociación entre la administración de la vacunación contra la COVID–19 y el herpes zóster5,6. Presentamos la primera serie de casos peruanos de herpes zóster con probable asociación a la vacunación contra SARS–CoV-2. Las vacunas administradas en el Perú son: BBIPB–Corv (Sinopharm®), BNT162b2 (Pfizer®) y ChAdOx1-S (Oxford/AstraZeneca®)3.
Casos clínicosPresentamos 12 pacientes con reactivación del virus varicela zóster tras la vacunación contra SARS–CoV-2, que acudieron al Hospital Regional Docente de Trujillo, Trujillo, Perú, entre los meses de mayo de 2021 y enero de 2022. Las características epidemiológicas, clínicas, de vacuna asociada, diagnósticas y del tratamiento se resumen en la tabla 1.
Descripción de las características clínicas, de diagnóstico y de tratamiento de los pacientes con diagnóstico de herpes zóster asociado a la vacunación contra SARS–CoV-2
| Característica | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | Caso 7 | Caso 8 | Caso 9 | Caso 10 | Caso 11 | Caso 12 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 66 | 84 | 65 | 75 | 56 | 82 | 65 | 96 | 29 | 79 | 81 | 61 |
| Sexo | F | F | M | M | F | F | F | F | F | M | M | M |
| Comorbilidades | Ninguna | HTA | PsoriasisDiabetes | Ninguna | Dislipidemia | HTA | Ninguna | HTA | VIH | HTA | CA Próstata | Ninguna |
| Vacuna | S | P | S | P | P | P | P | P | S | P | P | P |
| Dosis (N°) | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 | 3 | 3 |
| Latencia (días) | 10 | 3 | 30 | 7 | 42 | 10 | 13 | 10 | 30 | 10 | 13 | 22 |
| TE (días) | 15 | 1 | 45 | 90 | 5 | 2 | 3 | 60 | 2 | 7 | 10 | 17 |
| Dermatomaafectado | C6 | C3 – C8 | L1 - L2 | T11 | T7 - T8 | T6 - T7 | T4 | T2 | C2 - C3 | V1 – V2 – V3 | L2 – L4 | T8 |
| Diagnóstico | HZ | HZ | NPH | NPH | HZ | HZ | HZ | NPH | HZ | HZ | HZ | NPH |
| Tratamiento | Gabapentina300mg/día | Aciclovir4g/día | Gabapentina300mg/día | Gabapentina300mg/día | Aciclovir4g/día | Valaciclovir3g/día | Aciclovir4g/día | Pregabalina75mg/día | Aciclovir4g/día | Valaciclovir3g/día | Aciclovir4g/día | Gabapentina300mg/día |
HTA: hipertensión arterial; HZ: herpes zóster; NPH: neuralgia posherpética; P: BNT162b2 (Pfizer®); S: BBIPB – Corv (Sinopharm®); TE: tiempo de enfermedad.
La media de edad fue de 69,9 años. El 91,6% de los casos sucedieron en los adultos mayores de 50 años. Cinco de los casos fueron varones. La principal comorbilidad fue la hipertensión arterial (33,3%). El herpes zóster se asoció a las vacunas BNT162b2 y BBIPB–Corv en 75 y 25% de los casos, respectivamente. El promedio de tiempo de latencia entre la vacunación y el desarrollo del cuadro clínico compatible con herpes zóster fue de 16,6 días (3–42 días). El 41,6% de los casos desarrollaron la erupción herpética tras la primera dosis de la vacuna. Cuatro casos ocurrieron después la tercera dosis (dosis de refuerzo) y uno de ellos frente a una vacuna diferente a la inicial administrada (Pfizer®). No se encontraron otros factores desencadenantes aparentemente asociados, además de la edad mayor a 50 años. Una paciente con infección por VIH presentó una carga vírica indetectable y un recuento de CD4 de 274/Ul. Los dermatomas afectados fueron principalmente cérvico-torácicos, un caso con afectación oftálmica (caso 10) y 2 casos con afectación lumbar (casos 3 y 11). El 63,6% de los casos presentaron el compromiso de más de un dermatoma. El caso 6 presentó una reactivación por segunda vez del virus de la varicela zóster (episodio previo hace 4 años). Se desarrolló neuralgia posherpética en 3 casos (27,3%).
ComentarioLos efectos adversos más comunes a las vacunas son: dolor en el sitio de la inyección, fiebre, dolor de cabeza, náuseas y vómitos4. La aparición de herpes zóster después de la administración de alguna vacuna es un hallazgo que no es frecuente en la literatura1, pero se han descrito casos de herpes zóster tras la inoculación de vacunas inactivadas contra la influenza, la hepatitis A, la rabia y la encefalitis japonesa7.
McMahon et al.8 publicaron una serie de 414 casos de reacciones cutáneas adversas asociadas a las vacunas frente a la COVID-19 de Pfizer® (17%) y de Moderna® (83%). Las principales reacciones cutáneas fueron locales de hipersensibilidad retardada (brazo COVID), reacción en el sitio de la inyección, urticaria, erupción morbiliforme y eritromelalgia, principalmente después de la segunda dosis (63–74%). También se describieron casos de herpes zóster en un 2,4% y no hubo casos de anafilaxia.
Català et al.9 publicaron una serie de 405 casos de reacciones cutáneas adversas asociadas a las vacunas Pfizer® (40,2%), Moderna® (36,3%) y Astrazeneca® (23,5%) con hallazgos similares, siendo el principal, la reacción local de hipersensibilidad retardada (brazo COVID) en un 32,1%. Comunicaron además un porcentaje mayor (13,8%) de reactivaciones del virus de varicela zóster y herpes simple.
Sin embargo, en los estudios de investigación de fase II realizados para la aprobación de las vacunas BNT162b2 y AZD1222, en las que participaron miles de individuos sanos, no se presentó ningún caso de herpes zóster5,6. Pero sí se han descrito casos clínicos aislados y pequeñas series de casos, principalmente en los pacientes adultos mayores y con comorbilidades10–13.
Desai et al.4 realizaron una revisión sistemática de 54 casos publicados, los cuales se distribuyeron por igual en ambos sexos, el promedio de tiempo de desarrollo entre la administración de la vacuna y la aparición del cuadro herpético fue de 7,64 días (0–40 días). Nosotros encontramos un periodo de latencia más tardío de 16,2 días, con un rango entre 3 y 42 días. El 80% se produjo tras la primera dosis, un hallazgo mayor al que reportamos (41,6%). El 86,3% de los casos aparecieron luego de una vacuna de ARN, similar al nuestro (75%).
Los principales factores de riesgo y factores desencadenantes son la edad mayor de 50 años y otras enfermedades que causan inmunodepresión como la infección por VIH, inmunodepresión iatrogénica, traumatismo físico o comorbilidades como malignidad, enfermedad renal o hepática crónica4. La principal comorbilidad que se presentó en nuestra serie de casos fue la hipertensión arterial (33,3%) y el grupo etario mayormente afectado fueron los adultos mayores de 50 años (91,6%).
Aún no se han dilucidado los mecanismos patogénicos exactos que desencadenarían que la vacunación contra la COVID-19 produzca la reactivación del virus varicela zóster. Se ha encontrado que la infección por SARS–CoV-2 induce linfopenia y disminución funcional de las células CD4+, que causaría una disminución relativa de la inmunidad celular que podría desencadenar la reactivación del virus varicela zóster14. Este hallazgo también se ha encontrado en los pacientes en los primeros días después de que han recibido las vacunas BNT162b1 y AZD122215,16 y explicaría la mayor frecuencia de casos dentro de las 3 semanas posteriores a la vacunación. Esta desregulación inmune creada por la vacuna puede jugar un rol en la reactivación de la infección latente por el virus varicela zóster11.
No obstante, no se puede afirmar que exista una asociación entre la reactivación del herpes zóster y la administración de las vacunas contra la COVID-19, ya que el principal grupo etario afectado fueron los adultos mayores, en los cuales la reactivación de herpes zóster es frecuente y pueden tener algún proceso inmunosupresor o neoplásico oculto.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.